Entretien avec le Prof. Dr méd. Atesch Ateschrang : préservation et remplacement de l'articulation du genou

Depuis le 1er janvier 2025, le professeur Atesch Ateschrang, docteur en médecine, dirige en tant que médecin-chef le service d'orthopédie et de traumatologie de l'hôpital cantonal d'Aarau (KSA), le plus grand centre de soins médicaux du canton d'Argovie. Fort d’une vaste expérience clinique et d’une expertise scientifique solide, il compte parmi les orthopédistes et chirurgiens traumatologues les plus réputés de l’espace germanophone. Ce spécialiste en orthopédie, chirurgie traumatologique et chirurgie traumatologique spécialisée dispose d’un large éventail de traitements, allant des blessures aiguës et fractures osseuses aux opérations articulaires complexes, en passant par la prise en charge des blessés graves (polytraumatismes).

Il est particulièrement spécialisé dans la chirurgie du genou, de la hanche, de l’épaule et du coude, complétée par une longue expérience en traumatologie sportive et en chirurgie reconstructive des articulations. Il est également chirurgien certifié du pied et de la cheville depuis 2011. Avant de rejoindre Aarau, le Prof. Ateschrang a exercé en tant que médecin-chef à la clinique universitaire de Tübingen et en tant que directeur du centre de traumatologie de l’Evangelisches Stift de Coblence. Il y a largement contribué à l'évolution de la prise en charge des blessures complexes et a été récompensé à plusieurs reprises pour son excellence chirurgicale, notamment par les magazines FOCUS et Stern.

Au KSA, il adopte une approche thérapeutique moderne et interdisciplinaire : les patients bénéficient d’une médecine hautement spécialisée, de techniques mini-invasives et d’une étroite collaboration avec des centres partenaires tels que le Centre de médecine sportive ou le Centre des infections musculo-squelettiques. Outre son activité clinique, le Prof. Dr Ateschrang s’engage intensément dans la formation médicale initiale et continue et s’investit dans la promotion de la relève chirurgicale. Grâce à son engagement, il contribue de manière décisive à garantir la qualité des soins orthopédiques et traumatologiques dans le canton d’Argovie au plus haut niveau – scientifiquement fondés, axés sur le patient et tournés vers l’avenir.

Lors d’un entretien avec la rédaction du Leading Medicine Guide, le Prof. Dr Ateschrang a expliqué les mesures de préservation articulaire et les options disponibles en matière de prothèse articulaire.

L'articulation du genou est l'une des articulations les plus sollicitées du corps humain : elle supporte non seulement le poids du corps, mais permet également des mouvements essentiels tels que la marche, la montée des escaliers ou la pratique sportive. Les douleurs, l’instabilité ou l’usure résultant de l’arthrose, de blessures ou de déformations peuvent fortement réduire la qualité de vie. L’objectif de la chirurgie moderne du genou est donc de préserver autant que possible la fonction naturelle. Dans la mesure du possible, l'accent est mis sur les interventions de préservation de l'articulation, par exemple par des corrections d'alignement ou des reconstructions du cartilage. Si l'usure articulaire est déjà trop avancée, une arthroplastie partielle ou totale (endoprothèse) peut permettre de retrouver durablement une absence de douleur et une mobilité. Des techniques chirurgicales innovantes, des solutions implantaires personnalisées et un suivi interdisciplinaire étroit contribuent à obtenir les meilleurs résultats possibles – pour une meilleure qualité de vie et une plus grande mobilité au quotidien.

Une intervention de préservation de l'articulation du genou est particulièrement préférable à une endoprothèse lorsque les lésions arthrosiques ne sont pas encore très avancées ou ne touchent que certaines parties de l'articulation. La préservation de l'articulation est à privilégier chez les patients très actifs sur le plan sportif ou exposés professionnellement.

« La question de la préservation ou du remplacement de l'articulation du genou commence toujours par se demander ce qui ne va pas exactement dans l'articulation. Car avant d'envisager un traitement, voire un remplacement articulaire, il faut comprendre quelles structures sont touchées et pourquoi. Au Centre d’orthopédie et de traumatologie du KSA, nous examinons cela de très près – et ce, de manière globale. Cela signifie que nous prenons en compte de manière tout à fait individuelle l’anatomie propre à chaque patient : l’axe de la jambe, c’est-à-dire si la jambe est droite ou présente une déformation telle que des jambes en O ou en X, ainsi que ce qu’on appelle la situation ligamentaire – c’est-à-dire si les ligaments stabilisent suffisamment le genou. Cette configuration entraîne souvent des contraintes sur le ménisque ou le cartilage. Et nous savons par expérience que de nombreux patients viennent nous consulter, par exemple, pour une lésion du ménisque. Dans de tels cas, nous examinons toujours la question suivante : s’agit-il vraiment d’une lésion isolée ou y a-t-il une cause sous-jacente – par exemple une déformation ou une légère instabilité qui, au premier abord, ne se remarque pas vraiment ? Le ménisque peut bien compenser ces contraintes pendant des années, voire des décennies. Mais à un moment donné, il atteint ses limites : il se produit alors une déchirure ou une usure, par exemple sous la forme d’une insuffisance radiculaire. Et c’est souvent là que commence la cascade suivante : des lésions du cartilage apparaissent, l’articulation subit des modifications structurelles, et nous sommes alors confrontés, parfois chez des patients encore jeunes, au défi de préserver l’articulation le plus longtemps possible. Chez les personnes jeunes en particulier, on souhaite naturellement repousser le plus loin possible le remplacement articulaire. C'est pourquoi la question se pose souvent : faut-il vraiment opérer ou un traitement conservateur suffit-il dans un premier temps ? Il n’y a pas de réponse générale à cette question, car tout dépend de la cause. Par exemple, si une personne a une jambe tordue, c’est-à-dire un déviation importante de l’axe, un traitement purement conservateur – comme des injections, de la kinésithérapie ou des analgésiques – n’apporte parfois que peu de soulagement, voire peut s’avérer néfaste. En effet, pendant le temps où l'on tente de soulager les douleurs, les lésions articulaires peuvent continuer à progresser. Et si l'on décide finalement de se faire opérer plus tard, l'articulation est déjà tellement endommagée que les chances de succès des mesures visant à préserver l'articulation sont moindres », explique le Prof. Dr Ateschrang au début de notre entretien, avant de poursuivre :

« Il en va tout autrement lorsque l’axe est correct et que les ligaments sont stables. Dans ce cas, on peut tout à fait adopter une approche conservatrice en cas de lésion du ménisque. Cela peut par exemple signifier qu’on injecte de l’acide hyaluronique dans l’articulation, éventuellement en association avec de la cortisone. Ou bien on utilise l’ACP, c’est-à-dire du sang autologue traité qui est réinjecté dans l’articulation. S’il existe en outre un léger désalignement, on peut également recourir à une orthèse, dite « orthèse de décharge », qui soulage l’articulation. Son efficacité est scientifiquement bien établie. Bien sûr, elle ne peut pas remplacer une correction osseuse, mais elle peut aider à soulager la douleur et à ralentir la progression de la lésion. La correction chirurgicale de l’axe – une « ostéotomie de correction » – est alors le traitement de choix lorsque l’articulation est soumise à une sollicitation biomécanique incorrecte de manière permanente. L’os est sectionné puis stabilisé dans une nouvelle position, de sorte que l’axe de la jambe soit corrigé. Cela peut sembler radical au premier abord, et de nombreux patients y sont réticents. Dans de tels cas, nous proposons souvent ce que l’on appelle un test de l’attelle – le « Brace-Test ». Le patient porte alors une orthèse qui simule l’axe correct de la jambe. Et ce que nous constatons à maintes reprises : les patients remarquent qu’ils se sentent nettement mieux. C’est souvent l’étape décisive, car ils acquièrent soudainement la conviction qu’une opération est judicieuse et efficace. Le test a donc un effet thérapeutique, diagnostique et aussi psychologique. En fin de compte, il s’agit toujours de trouver la meilleure solution pour chaque patient. Nous examinons attentivement ce qui se passe au niveau de l’articulation, puis nous décidons ensemble si un traitement conservateur suffit ou si une intervention chirurgicale est indiquée. Notre priorité est de préserver l’articulation le plus longtemps possible, dans le but de garantir la qualité de vie et de préserver la fonction naturelle du genou.

Les techniques d’imagerie telles que la radiographie conventionnelle sur plusieurs plans, les clichés en position debout de la jambe entière pour évaluer l’axe de la jambe, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) pour visualiser le cartilage, du ménisque et de l’appareil ligamentaire, ainsi que, dans certains cas, une arthroscopie diagnostique, fournissent des informations détaillées sur l’état de l’articulation. Enfin, les attentes du patient jouent un rôle central : ceux qui souhaitent rester actifs et conserver leur articulation le plus longtemps possible ont tout intérêt à suivre un traitement de préservation articulaire précoce – tant que les conditions anatomiques et fonctionnelles le permettent. En revanche, si plusieurs parties de l'articulation sont déjà gravement endommagées, si le cartilage est largement détruit et si la douleur est permanente, indépendamment de l'effort, le remplacement articulaire artificiel constitue souvent l'option la plus judicieuse. 

Le remplacement du genou peut aujourd’hui être personnalisé de manière très individuelle – bien plus qu’il y a quelques années. Autrefois, les prothèses étaient souvent standardisées, pour ainsi dire « prêtes à l’emploi », sans tenir compte de l’anatomie spécifique du patient. Heureusement, ce n’est plus le cas aujourd’hui. 

« Les connaissances et les possibilités techniques ont tellement progressé qu’il est désormais possible, par exemple en cas d’arthrose dite médiale – c’est-à-dire une usure de la face interne du genou, ce qui est le plus fréquent –, d’implanter de manière très ciblée une prothèse partielle, comme un « glissière médiale ». Cela suppose toutefois que certaines conditions statiques soient remplies, notamment que l’axe de la jambe se situe dans une fourchette acceptable. En cas de jambes en X prononcé, par exemple, il faut tenir compte lors de la planification que cette déviation de l’axe ne « reste pas trop courbée », sinon la nouvelle prothèse partielle serait trop sollicitée. C’est précisément là qu’intervient la planification chirurgicale numérique assistée par ordinateur. Pour préparer de telles interventions, nous réalisons toujours ce que l'on appelle des radiographies de la jambe entière – c'est-à-dire une radiographie de l'articulation de la hanche jusqu'à l'articulation de la cheville, sur laquelle l'ensemble de la situation osseuse est visible. Cela nous permet d'évaluer la position du bassin et de localiser avec précision l'anatomie de l'articulation du genou ainsi que les segments osseux situés au-dessus et en dessous. À l’aide de ces données d’imagerie, il est alors possible d’analyser précisément la situation individuelle et de planifier numériquement le positionnement et la taille exacts des composants de la prothèse. Cette planification est réalisée au millimètre près et tient également compte de la correction axiale nécessaire. En principe, l’opération a donc lieu virtuellement avant l’intervention proprement dite – dans le but de mettre en œuvre ensuite en salle d’opération ce résultat planifié avec la plus grande précision possible », explique le Prof. Dr Ateschrang, qui commente également le recours à la robotique :

« Les procédures assistées par robot font actuellement l’objet de discussions chez nous et sont soumises à une évaluation approfondie. Pour l’instant, nous ne les utilisons pas encore, principalement parce que, entre des mains expérimentées, leur bénéfice démontrable n’est pas significativement supérieur à celui de la chirurgie manuelle classique. Selon des études, chez un chirurgien expérimenté, on ne constate aucune différence significative dans les résultats après trois à six mois. Il faut également comparer les coûts. Dans les deux cas, une préparation numérique précise est déterminante. Si celle-ci est effectuée avec soin et mise en œuvre de manière cohérente en salle d’opération, d’excellents résultats peuvent être obtenus même sans assistance robotique. Il existe néanmoins différents systèmes assistés par robot, tels que les procédures basées sur la tomodensitométrie, qui sont censés permettre une implantation particulièrement précise. Mais là encore, force est de constater que ces technologies ne se sont pas encore généralisées : on estime que seuls environ 10 % des cliniques en Europe utilisent régulièrement ces systèmes. Si les résultats étaient réellement meilleurs de manière mesurable, cette technologie se serait certainement imposée plus rapidement et à plus grande échelle. Pour nous, une chose est donc claire : tant qu’une implantation manuelle, associée à une planification numérique moderne et réalisée par des mains expertes, aboutit à des résultats tout aussi bons, nous misons sur ce qui apporte le plus grand bénéfice à nos patients – de manière individuelle, précise et durable.

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En cas de lésions cartilagineuses plus étendues ou plus complexes, on recourt aujourd’hui à des techniques modernes telles que la greffe autologue de chondrocytes (ACT), qui consiste à prélever des cellules cartilagineuses du patient, à les multiplier en laboratoire, puis à les implanter dans la lésion. Il est également possible de recourir à des greffes cartilage-os, soit avec des tissus autologues, soit avec des greffons provenant de donneurs, en particulier pour les lésions profondes. Les techniques associées à une matrice, telles que la MACI, dans lesquelles les cellules sont imprégnées sur des supports biologiques, permettent un comblement uniforme de la lésion et un meilleur ancrage. En cas de déformations telles que les jambes en O ou en X, une ostéotomie de correction concomitante peut être nécessaire pour favoriser la guérison. De plus, des thérapies biologiques telles que le PRP, les facteurs de croissance ou les cellules souches sont testées pour favoriser la régénération. Toutes ces techniques visent à préserver la fonction articulaire, à soulager la douleur et à retarder le plus longtemps possible la pose d’une prothèse – à condition que le diagnostic et le traitement soient parfaitement coordonnés.

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La chirurgie mini-invasive du genou a fait des progrès significatifs au cours de la dernière décennie, tant au niveau des techniques opératoires que de l'utilisation d'instruments et de technologies modernes. Pour le patient, ces progrès se traduisent généralement par un processus de guérison nettement plus rapide : moins de douleurs, un besoin moindre en analgésiques, des séjours hospitaliers plus courts et une mobilisation plus précoce. 

À ce sujet, le Prof. Dr Ateschrang explique : « Après une arthroplastie partielle ou totale du genou, les patients restent généralement trois à cinq jours à l’hôpital, en fonction de la réaction individuelle de l’articulation à l’intervention. Certaines personnes ont tendance à présenter un gonflement plus important ou ressentent davantage de douleurs, tandis que d’autres se rétablissent plus rapidement. Ces différences sont bien sûr prises en compte lors de la planification de la sortie. En fonction de l’état du patient, celui-ci rentre directement chez lui avec une kinésithérapie en ambulatoire ou est orienté vers une rééducation en hospitalisation, qui fait suite immédiatement au séjour à l’hôpital, afin de faciliter la suite de la rééducation. Le retour à la vie quotidienne dépend également du type d’intervention et des conditions personnelles. Après des interventions osseuses, comme une correction de l’axe, la guérison est généralement plus rapide que lors de reconstructions des tissus mous, par exemple après une rupture du ligament croisé. La raison : un greffon de tissu mou nécessite beaucoup plus de temps pour la cicatrisation biologique – ce processus dit de remodelage peut durer de six à douze mois. Cela ne signifie toutefois pas que les activités sportives doivent être complètement suspendues pendant toute cette période. En règle générale, une première sollicitation sportive est possible dès deux à trois mois, puis l'intensité est augmentée progressivement. 

C’est notamment chez les personnes sportives ou axées sur la performance que la coordination des mouvements, la force musculaire et la résistance dynamique – par exemple lors des sauts – sont évaluées par comparaison latérale. 

« Cela s’effectue en partie à l’aide de technologies modernes telles que des caméras haute résolution ou des analyses assistées par ordinateur. En collaboration avec des kinésithérapeutes expérimentés sur place, ces tests peuvent également être réalisés directement au centre du KSA. Et même après l’opération, le suivi ne s’arrête pas à la sortie de l’hôpital. Tous les patients bénéficient systématiquement d’un suivi lors de rendez-vous de suivi. Ceux-ci sont adaptés individuellement – parfois à intervalles plus espacés, parfois un peu plus rapprochés, selon l’évolution et les besoins personnels. Certaines personnes souhaitent davantage de consultations et de suivi, d’autres se contentent de quelques contacts. Dans tous les cas, nous trouvons ensemble une solution adaptée pour permettre un retour en toute sécurité à la vie quotidienne, au travail et au sport », précise le Prof. Dr Ateschrang.

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Il faut généralement compter entre six et douze semaines avant que les patients puissent à nouveau se déplacer en toute sécurité au quotidien. Les activités sportives légères telles que le vélo ou le jogging sont souvent possibles après trois à quatre mois, mais les sports de contact doivent être évités plus longtemps.

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La collaboration interdisciplinaire joue un rôle central dans la réussite à long terme du traitement des problèmes articulaires du genou. Les pathologies et les blessures du genou sont complexes et touchent non seulement l’articulation elle-même, mais aussi les muscles et les ligaments environnants, le système nerveux et souvent l’ensemble du système locomoteur. C’est pourquoi une prise en charge globale est essentielle pour obtenir des résultats optimaux.

« Notre établissement est à la pointe de la technologie – avec des procédures de pointe telles que les analyses 3D, la planification chirurgicale numérique et un excellent équipement tant en salle d’opération que dans l’ensemble du processus de diagnostic et de traitement. Nous offrons donc une médecine de très haut niveau – non seulement sur le plan chirurgical, mais aussi, et c’est un choix délibéré, sur le plan non chirurgical. Car notre principe est le suivant : une opération n’est pratiquée que si elle est vraiment nécessaire et judicieuse. C’est pourquoi nous accordons toujours la priorité à une évaluation individuelle. Chaque patient fait l'objet d'une analyse strictement individuelle, tant au regard de ses symptômes actuels que du pronostic à long terme. Dans les cas complexes, tels que l’instabilité fémoro-patellaire, un diagnostic tridimensionnel minutieux est particulièrement déterminant. C’est la seule façon d’évaluer où se situe le véritable problème, comment il pourrait évoluer s’il n’est pas traité et si une opération apporte des avantages à long terme – ou si des mesures conservatrices constituent le meilleur choix. Notre mission consiste à fournir des informations médicalement fondées, à expliquer toutes les options de manière compréhensible et à présenter de manière transparente les chances et les risques. Au final, c’est bien sûr le patient qui prend la décision. Nous lui indiquons ce que l’on appelle la « voie d’or », c’est-à-dire la solution optimale d’un point de vue médical – toujours complétée par des alternatives réalistes. « Notre objectif est de conseiller chaque personne de manière individuelle, en adoptant une approche globale de ce qui est médicalement faisable, mais aussi de ce qui convient vraiment à la vie de chacun », souligne le Prof. Dr Ateschrang, et c'est ainsi que nous terminons notre entretien.

Merci beaucoup, professeur Ateschrang, pour cet entretien très instructif !