Thérapie moderne assistée par robot pour les affections bénignes et malignes de la prostate

Les maladies de la prostate comptent parmi les problèmes urologiques les plus courants chez les hommes d'âge mûr et les seniors – et elles suscitent souvent une certaine inquiétude chez de nombreux hommes au début. Mais la médecine a fait d'énormes progrès ces dernières années. On dispose aujourd’hui de diagnostics de haute précision, de procédures mini-invasives peu traumatisantes et de techniques chirurgicales modernes assistées par robot, qui rendent les traitements plus sûrs, plus précis et mieux tolérés.

Cela permet, dans de nombreux cas, de traiter avec beaucoup de succès aussi bien les affections bénignes que malignes de la prostate. Les perspectives sont positives : grâce aux technologies modernes et à des spécialistes expérimentés, il existe aujourd’hui d’excellentes chances d’améliorer durablement la qualité de vie.

À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus lors d’un entretien avec le professeur Bernhard Planz, docteur en médecine.

Les maladies de la prostate sont souvent dues à des changements liés à l'âge, à des bouleversements hormonaux ou à des processus inflammatoires pouvant affecter le tissu glandulaire sensible. Des facteurs génétiques et certains modes de vie jouent également un rôle lorsque les cellules se modifient ou que la prostate grossit. 

« À partir de 45 ans, les hommes devraient se soumettre à un dépistage régulier du cancer, et dès 40 ans en cas d’antécédents familiaux. Les recommandations préconisent également un dépistage du cancer de la peau à partir de 35 ans. À partir de 45 ans, le dépistage urologique est annuel. Le taux de PSA joue ici un rôle central : s’il est supérieur à 0,6 chez un homme de 40 ans, le risque à vie de développer un cancer de la prostate est multiplié par six – selon les vastes bases de données du Memorial Sloan Kettering Cancer Institute.

De nombreux hommes ont encore de grandes réticences à l'égard des examens urologiques, mais la pratique a considérablement évolué. L'examen rectal digital, autrefois redouté, « la grande visite du port », ne fait plus partie intégrante obligatoire du dépistage. Ce qui est déterminant aujourd'hui, c'est le taux de PSA et surtout son évolution.

Si ce taux double en l’espace d’un an – passant par exemple de 0,6 à 1,2 ou 1,6 –, cela est considéré comme suspect et doit faire l’objet d’un examen approfondi. « La première méthode diagnostique est alors généralement une IRM de la prostate », explique le Prof. Dr Planz au début de notre entretien, avant de poursuivre : 

« Le cancer de la prostate résulte d’une interaction entre prédisposition génétique et facteurs liés au mode de vie. Des antécédents familiaux augmentent considérablement le risque. L’alimentation joue également un rôle : dans les pays asiatiques, par exemple, le cancer de la prostate est moins fréquent, ce qui s’explique notamment par une alimentation plus végétale.

Des études montrent que le risque augmente considérablement chez les hommes d’origine asiatique lorsqu’ils s’installent dans des pays occidentaux et adoptent un régime alimentaire typiquement occidental. De nombreux facteurs différents contribuent donc à déterminer si un homme développera un cancer de la prostate au cours de sa vie ». 

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PSA signifie « antigène prostatique spécifique ».

Il s’agit d’une protéine produite par les cellules de la prostate et mesurable dans le sang. Un taux de PSA élevé ou évoluant rapidement peut être un signe de cancer de la prostate, mais aussi d’autres modifications telles qu’une inflammation ou une hypertrophie bénigne.

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Le traitement curatif des maladies de la prostate a considérablement évolué au cours des dernières décennies, notamment grâce à des diagnostics plus précis, des méthodes chirurgicales moins invasives et l’utilisation de technologies modernes.

Autrefois, le traitement reposait largement sur des interventions chirurgicales ouvertes qui, bien qu’efficaces, s’accompagnaient souvent de risques plus importants, de séjours hospitaliers plus longs et de limitations plus marquées pour les patients. Grâce aux progrès de l’imagerie, en particulier grâce aux techniques d’IRM haute résolution, il est aujourd’hui possible de localiser et de caractériser les tumeurs avec beaucoup plus de précision. Cela permet de prendre des décisions plus ciblées et d’éviter des interventions inutiles. 

« Si le cancer de la prostate est détecté à un stade précoce, les chances de guérison sont généralement très bonnes. Le traitement dépend du type de tumeur. Le score de Gleason (du nom du pathologiste américain Donald F. Gleason) décrit l’agressivité : les scores de 8 à 10 sont considérés comme très agressifs et doivent être traités rapidement.

Un score de Gleason de 6 permet souvent une surveillance contrôlée avec des IRM régulières ou de nouvelles biopsies. Pour un score de 7a, une surveillance active est également possible sous certaines conditions, tandis que les scores 7b et 8 nécessitent généralement un traitement. Les traitements standard sont l'ablation radicale de la prostate – ouverte ou assistée par robot – ainsi que la radiothérapie.

Il existe également des techniques focales qui ne traitent que la zone malade, comme la thérapie par ultrasons hautement focalisés (HIFU). Elle convient particulièrement aux patients présentant des zones tumorales isolées et moins agressives. « Le tissu affecté est détruit à l’aide de la chaleur, guidée par la fusion IRM-échographie et l’imagerie tridimensionnelle », explique le Prof. Dr Planz. 

Avec environ 65 000 nouveaux cas par an, le cancer de la prostate est la tumeur la plus fréquente chez l’homme. Il est particulièrement fréquent chez les hommes âgés : des études post mortem ont révélé la présence d’un cancer de la prostate chez environ la moitié des hommes âgés de 80 à 90 ans, sans que ceux-ci n’aient présenté de symptômes de leur vivant. 

Le professeur Planz commente : « Si une tumeur n’est pas détectée et continue de se développer sans être remarquée, le risque de métastases augmente considérablement. Le cancer de la prostate peut se propager principalement dans les os – par exemple au niveau de la hanche ou de la colonne vertébrale –, ce qui aggrave le pronostic. Le facteur déterminant est de savoir si la tumeur reste localisée ou si elle a déjà donné lieu à des métastases oligométastatiques ou à une métastase plus étendue.

En fonction de l’étendue, on distingue également les tumeurs à faible risque et celles à haut risque, ce qui influence fortement le choix du traitement. Pour les tumeurs localisées, on peut envisager une surveillance active, une prostatectomie radicale, une radiothérapie ou des techniques focales.

Toutefois, si des métastases sont détectées – aujourd’hui souvent à l’aide d’un PSMA-PET-CT, qui rend visibles même les foyers les plus petits –, le traitement dépend du nombre, de la localisation et de l’agressivité des métastases. Prenons l’exemple d’un patient de 65 ans présentant un PSA de 26, un score de Gleason de 8 et une tumeur de stade T3 : si des métastases sont détectées chez lui, cela modifie toute la stratégie thérapeutique. 

La chirurgie assistée par robot élève la précision de l’ablation des tumeurs de la prostate à un niveau difficilement atteignable avec les techniques conventionnelles ouvertes ou purement laparoscopiques. Elle offre un avantage particulièrement important en cas d’hypertrophie maligne de la prostate, car elle permet d’intervenir dans une zone anatomique extrêmement étroite et sensible sans exercer de pression inutile sur les structures environnantes. 

La prostate est située profondément dans le bassin, juste à côté du sphincter et des fins faisceaux nerveux responsables de la continence et de la fonction érectile. En cas d’hypertrophie bénigne, le tissu appuie souvent sur l’urètre, rendant nécessaire une intervention chirurgicale de décompression. C'est précisément là que la chirurgie assistée par robot montre tous ses atouts : grâce à une vision tridimensionnelle haute résolution, le chirurgien peut clairement distinguer les différentes couches anatomiques et retirer le tissu hypertrophié au millimètre près. 

« La chirurgie assistée par robot joue aujourd’hui un rôle central dans l’ablation radicale de la prostate, car elle offre des avantages évidents par rapport aux procédures ouvertes grâce à la vision tridimensionnelle et à sa grande précision. Les tissus tumoraux peuvent être détectés plus tôt et avec plus de précision, les pertes sanguines et la douleur sont moindres, et les patients se rétablissent plus rapidement.

Cette évolution s’est déroulée sur de nombreuses années : de la chirurgie ouverte à la chirurgie mini-invasive, jusqu’aux systèmes robotiques modernes comme le Da Vinci, où le chirurgien travaille depuis une console et contrôle les mouvements les plus fins grâce à une vision agrandie. « Aujourd’hui, il n’y a pratiquement plus aucun patient qui ne puisse être opéré avec le Da Vinci – seul le choix de l’indication est déterminant, car des alternatives telles que la radiothérapie, la surveillance active ou les traitements médicamenteux restent pertinentes en fonction de la biologie de la tumeur et de l’âge », précise le Prof. Dr Planz. 

La crainte de l’incontinence ou de la perte de la fonction sexuelle est une préoccupation majeure pour de nombreux hommes. Les résultats se sont toutefois nettement améliorés au cours des deux dernières décennies, en particulier dans les centres spécialisés dotés d’une grande expertise. 

« Chez nous, les patients reçoivent, avant même l’opération, des informations structurées, un dossier d’information complet et des instructions pour la rééducation du plancher pelvien, qui commence quatre à six semaines avant l’intervention et contribue de manière avérée à une récupération plus rapide. Ces exercices peuvent même être effectués aujourd’hui via une application prise en charge par les caisses d’assurance maladie.

Grâce à la combinaison de la précision robotisée, de protocoles standardisés et de la formation spécialisée des chirurgiens, les taux de continence ont nettement augmenté : la plupart des patients sont déjà secs peu après le retrait de la sonde ou n’ont besoin que de quelques protections de sécurité. À l'issue de la rééducation, plus de 90 % des patients sont continents dans les trois mois, et environ 96 % au bout d'un an.

Ces données proviennent d’enquêtes de suivi systématiques réalisées à l’aide de questionnaires standardisés. Les risques tels que l’incontinence ou la dysfonction érectile continuent d’être abordés ouvertement, mais les résultats actuels permettent de recommander l’opération en toute confiance lorsque l’indication est avérée », souligne le Prof. Dr Planz. 

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On opte délibérément pour une chirurgie assistée par robot notamment lorsque la précision, la préservation des tissus et les résultats fonctionnels à long terme sont prioritaires et que les procédures conservatrices ou mini-invasives moins précises atteignent leurs limites.

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Les techniques modernes telles que le HIFU focal complètent judicieusement les interventions assistées par robot, car elles couvrent différents objectifs thérapeutiques et permettent ainsi un éventail de traitements plus large et plus personnalisé. Alors que la robotique est principalement utilisée lorsque des tissus doivent être retirés ou reconstruits avec précision, le HIFU focal offre une option de préservation des organes qui, selon la maladie et le stade de la tumeur, peut jouer un rôle important.

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HIFU focal (High Intensity Focused Ultrasound) 

Le HIFU détruit de manière ciblée les tissus tumoraux de la prostate à l'aide d'ultrasons focalisés, sans intervention chirurgicale. L'énergie agit avec une précision extrême, de sorte que les nerfs et le sphincter sont largement épargnés. Cette technique est particulièrement adaptée aux tumeurs de petite taille et bien délimitées et peut retarder ou remplacer une intervention chirurgicale. Le HIFU focal peut également être utilisé après une prostatectomie assistée par robot pour traiter de manière mini-invasive de petits résidus ou des récidives.

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« Dans le cadre de la thérapie HIFU focale, on réalise d'abord une IRM haute résolution de 3 teslas de la prostate, puis une biopsie ciblée. La zone tumorale, confirmée à la fois par l’IRM et la biopsie, est associée aux données échographiques à l’aide d’un logiciel spécial. Cela permet de visualiser avec précision la zone touchée à l’échographie.

Sur l’écran, les images IRM et échographiques peuvent être suivies en temps réel, complétées par une reconstruction tridimensionnelle. Cela permet de détruire le tissu tumoral de manière très ciblée à l’aide d’ultrasons hautement focalisés. Après l’intervention, le patient porte un cathéter pendant un à deux jours, mais peut ensuite uriner normalement. L'effet de la destruction de la tumeur est immédiat, alors que la radiothérapie nécessite souvent un à deux ans pour déployer pleinement son effet.

Le taux de récidive dépend fortement du stade de la tumeur. Après une prostatectomie radicale, le taux de récidive à 10 ans est idéalement inférieur à 10 %. « Si la tumeur est toutefois plus agressive, si elle a déjà rompu la capsule, infiltré le tissu adipeux ou atteint les ganglions lymphatiques, un traitement complémentaire est souvent nécessaire – et le pronostic s’en trouve aggravé », constate le Prof. Dr Planz. 

La robotique modifie si nettement les résultats thérapeutiques à long terme et la qualité de vie des patients atteints d’un cancer de la prostate parce qu’elle permet de mieux trouver l’équilibre entre sécurité oncologique et préservation fonctionnelle que pratiquement toute autre procédure. Le progrès décisif réside dans la combinaison d’une ablation précise de la tumeur, d’une atteinte tissulaire minimale et d’une reconstruction anatomiquement exacte – des facteurs qui ont un impact direct sur la continence, la fonction érectile et le bien-être général. 

Le Prof. Dr Planz décrit la période post-traitement : « Après une prostatectomie radicale, une phase importante de récupération et de stabilisation commence pour les patients. La rééducation en est un élément central. Une durée de trois à quatre semaines est recommandée, en hospitalisation ou en ambulatoire, selon la situation personnelle et les souhaits du patient.

La rééducation est principalement axée sur un entraînement ciblé du plancher pelvien, qui contribue de manière décisive à retrouver plus rapidement la continence. En complément, les patients reçoivent des formations, des vidéos et des conseils pratiques pour rétablir la fonction érectile, ainsi que des informations sur les aides possibles. De nombreux centres travaillent aujourd’hui avec des programmes numériques ou des applications pris en charge par les caisses d’assurance maladie et qui guident les exercices de manière structurée.

Des restrictions physiques s’appliquent pendant les trois premiers mois suivant l’opération : pas de vélo, pas de charges supérieures à dix kilos, pas de stimuli thermiques extrêmes tels que les douches alternant le chaud et le froid, et pas de sport de compétition intense. Ces consignes visent à favoriser la guérison et à éviter les complications. Après l’opération, l’alimentation ne joue plus de rôle direct sur le risque de récidive, puisque la prostate a été retirée. Il n’en reste pas moins qu’un mode de vie sain reste important.

Une alimentation méditerranéenne riche en fibres a un effet positif sur l'ensemble du métabolisme et peut prévenir des maladies telles que les calculs rénaux, l'hypertension ou le diabète. Elle est également bénéfique pour le bien-être général et la santé à long terme. 

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La rééducation, des exercices ciblés du plancher pelvien, le repos physique et une alimentation équilibrée constituent la base d’un rétablissement stable et d’une bonne qualité de vie après le traitement.

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Pour les patients qui souhaitent obtenir des informations complémentaires, il est utile de consulter les recommandations sur les méthodes de traitement modernes et l’étendue de l’offre. À l’hôpital St. Barbara de Gladbeck, plus de 200 opérations de la prostate sont réalisées chaque année à l’aide du système Da Vinci.

« Outre le traitement du cancer de la prostate, notre gamme comprend également un large éventail de thérapies pour l’hypertrophie bénigne de la prostate. Le centre est certifié pour le syndrome de la prostate bénigne et propose différentes techniques, notamment la résection bipolaire à haute fréquence / énucléation (ablation complète) de la prostate ou les énucléations au laser Holmium et Thulium (techniques mini-invasives), les thérapies au laser Greenlight (le tissu prostatique excédentaire est vaporisé à l’aide d’un faisceau laser vert fortement concentré), l’ablation par vapeur d’eau (Rezum) ou la technique iTind, qui consiste à insérer un petit clip. Ces méthodes font partie des interventions spécialisées qui ne sont pas proposées partout.

En complément, il existe l’embolisation des artères prostatiques, qui peut également être utilisée en cas d’inflammation chronique de la prostate, ainsi que l’ablation par vapeur d’eau. Alors que l'ablation par vapeur d'eau consiste à injecter de la vapeur chaude dans la prostate afin de provoquer un rétrécissement contrôlé des tissus, l'aqua-ablation utilise un appareil actif qui ablate les tissus à l'aide d'un jet d'eau. Un hémostase est ensuite nécessaire.

L’aqua-ablation est considérée comme plus invasive et s’accompagne d’un taux d’effets secondaires plus élevé. « L’ablation à la vapeur d’eau est particulièrement adaptée aux hommes qui souhaitent préserver leur fonction sexuelle et ne veulent pas risquer une éjaculation rétrograde – mais surtout dans le cas de prostates de petite à moyenne taille », souligne le Prof. Dr Planz, qui conclut notre entretien par cette recommandation : 

« En fin de compte, l’appel fondamental reste le même : les hommes ne doivent pas éviter le dépistage par fausse pudeur ou par peur. Il n’y a aucune raison d’en avoir peur – personne ne se fera « arracher la tête », et bon nombre des examens autrefois redoutés ne font plus partie des examens standard aujourd’hui. Le « tour du port » n’est plus obligatoire, et une simple prise de sang permet déjà de couvrir une grande partie du dépistage de la prostate.

Consulter un médecin n’est pas un signe de faiblesse, mais l’expression d’une prise en main de sa propre santé. Pourtant, l’expérience montre que de nombreux hommes sont nettement plus réticents que les femmes lorsqu’il s’agit de rendez-vous de dépistage réguliers. Beaucoup n’y sont encore jamais allés. Pourtant, la sensibilisation s’est nettement améliorée ces dernières années, notamment grâce à des campagnes d’information intensives, aux actions des associations professionnelles et à des exemples marquants de personnes concernées qui parlent ouvertement de leur maladie et appellent à la prévention.

Cette attention publique a contribué à ce qu’aujourd’hui, davantage d’hommes se rendent à des examens de dépistage précoce qu’auparavant. Parallèlement, la spécialisation et la longue expérience des centres de soins jouent un rôle important. Quiconque, comme moi, a travaillé pendant de nombreuses années dans de grandes cliniques, a suivi une formation dans différents pays et a exercé dans des services hautement spécialisés, apporte une expertise qui se reflète directement dans la qualité des soins.

Ma vaste expérience acquise dans de grandes cliniques urologiques, avec une grande expérience chirurgicale – que ce soit en Allemagne, en Autriche ou aux États-Unis – me permet d’aborder un large éventail de pathologies, d’appliquer les techniques modernes en toute sécurité et de traiter les patients au plus haut niveau.

Un grand merci, Professeur Dr Planz, pour ces informations importantes sur le traitement des maladies de la prostate !

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• Médecin-chef du service d’urologie et d’urologie pédiatrique, avec plus de 6 000 patients traités chaque année.
• Spécialiste des maladies de la prostate, y compris des thérapies robotisées et mini-invasives les plus modernes.
• Expertise complète en uro-oncologie : tumeurs de la prostate, de la vessie, des reins et des organes génitaux.
• Directeur d'un centre certifié de continence et de rééducation du plancher pelvien proposant des traitements modernes de l'incontinence.
• Grande compétence dans le traitement des calculs urinaires à l'aide de techniques peu invasives.
• Large éventail de compétences en urologie pédiatrique, andrologie et urologie reconstructive.
• Utilisation de techniques innovantes telles que HIVEC et HIFU pour le traitement du cancer de la vessie et de la prostate.