Troubles respiratoires du sommeil : diagnostic et traitement du syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS)

Les troubles respiratoires du sommeil, en particulier le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS), perturbent la respiration nocturne et peuvent considérablement réduire la qualité de vie. Les symptômes typiques, tels que le ronflement bruyant, la somnolence diurne et les troubles de la concentration, doivent être pris au sérieux. Un diagnostic ciblé permet d'évaluer l'ampleur du trouble, et des traitements personnalisés aident à stabiliser la respiration nocturne et à réduire les risques à long terme pour la santé. À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Prof. Dr Bergmann et a appris des choses étonnantes.

Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil, ou SAOS, va au-delà du ronflement normal et se caractérise par des pauses respiratoires répétées pendant le sommeil.

Les personnes concernées ronflent souvent très fort, mais contrairement au simple ronflement, des pauses respiratoires intermittentes surviennent, accompagnées parfois de réactions de réveil bruyantes, appelées « arousals ». Ces interruptions entraînent une diminution de l'apport en oxygène dans l'organisme et perturbent le rythme du sommeil, de sorte que les personnes concernées se sentent souvent épuisées et fatiguées pendant la journée, malgré une durée de sommeil suffisante. Les symptômes associés typiques sont des maux de tête matinaux, des problèmes de concentration, des sautes d’humeur et de l’irritabilité.

« L’apnée obstructive du sommeil est un trouble du sommeil grave qui, contrairement au ronflement inoffensif, passe souvent inaperçu chez la personne concernée. Alors que le ronflement ne dérange généralement que le partenaire de lit, l’apnée du sommeil peut avoir des conséquences considérables sur la santé au fil des années. Les symptômes typiques perçus par le patient lui-même sont une somnolence diurne prononcée, un réveil non réparateur ainsi qu’une fatigue croissante au quotidien.

En outre, des complications cardiovasculaires peuvent se développer en arrière-plan, telles que l'hypertension artérielle ou des troubles du rythme cardiaque, qui ne sont souvent détectées qu'après un certain temps. Dans de nombreux cas, c’est le partenaire qui remarque en premier les ronflements bruyants ou les arrêts respiratoires, ce qui motive une consultation médicale. Pour le médecin, il s’agit d’un indice important pour distinguer les ronflements bénins de la forme dangereuse qu’est l’apnée du sommeil. Chez les personnes vivant seules, en revanche, la maladie reste souvent non diagnostiquée pendant de nombreuses années, car personne n’observe les arrêts respiratoires nocturnes.

Dans ce cas, une somnolence accrue pendant la journée, des difficultés de concentration ou une sensation générale de fatigue peuvent être les premiers signes. Il faut toutefois garder à l’esprit que ces symptômes peuvent également avoir d’autres causes, telles que des changements hormonaux, fréquents chez les femmes ménopausées, ou des troubles métaboliques. C’est pourquoi, en cas de suspicion de troubles du sommeil, il est toujours important de procéder à un examen médical complet afin d’identifier la cause réelle et de pouvoir la traiter de manière ciblée », explique le Prof. Dr Bergmann au début de notre entretien, avant d’ajouter des informations importantes sur les particularités anatomiques :

« L’un des principaux facteurs favorisants est le surpoids, car il entraîne une augmentation du tissu adipeux au niveau du cou. Cette graisse exerce une pression externe sur le pharynx, qui se rétrécit de toute façon pendant le sommeil en raison du relâchement musculaire naturel. L’air ne peut alors plus circuler librement, ce qui entraîne des ronflements et, dans les cas les plus graves, des apnées. Pour comprendre comment ces rétrécissements se produisent, il est utile de se pencher sur l’anatomie : le pharynx s’étend de la cavité nasale au larynx et se compose de plusieurs niveaux – le palais mou avec la luette, les amygdales palatines, la base de la langue et l’épiglotte. Pendant la phase de sommeil profond ou de sommeil paradoxal, où la tension musculaire est particulièrement faible, ces structures peuvent se rétrécir et s'affaisser, entravant ainsi le flux d'air. Chez les personnes en surpoids, le risque est particulièrement élevé, car les cellules graisseuses de la région du cou grossissent et rétrécissent encore davantage le pharynx. Cela explique également pourquoi de nombreuses personnes concernées ont un tour de cou plus important. Néanmoins, ce syndrome peut également survenir chez des personnes de poids normal, par exemple en raison de particularités anatomiques, d’amygdales hypertrophiées ou d’une position défavorable de la mâchoire et de la langue. Il en ressort donc que le poids corporel est un facteur de risque essentiel, mais pas la seule cause. Il joue un rôle important tant dans l’apparition que dans le traitement de l’apnée du sommeil : la perte de poids peut considérablement soulager les symptômes, mais ne remplace pas l’examen médical et le traitement.

---

De nombreux couples dorment séparément parce que les ronflements ou les pauses respiratoires nocturnes les dérangent. Souvent, seul le ronflement est perçu au départ, mais il peut cacher une apnée obstructive du sommeil. Celle-ci comporte des risques pour la santé, tels que l’hypertension artérielle ou les maladies cardiovasculaires, qui nécessitent un examen et un traitement précoces. Alors que le ronflement normal est généralement dû uniquement aux vibrations des tissus mous de la gorge, le SAOS est nettement plus grave en raison de ces arrêts respiratoires répétés et du manque d’oxygène qui en résulte.

---

Le diagnostic du syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) se déroule en plusieurs étapes afin d’identifier la maladie avec certitude et d’en déterminer précisément le degré de gravité.

 « Lorsqu’un patient souffre depuis longtemps de fatigue, d’épuisement ou de problèmes de concentration et soupçonne que cela pourrait être lié à son sommeil, l’examen commence par un entretien médical approfondi. Celui-ci constitue la base de tout diagnostic ultérieur afin de bien cerner les symptômes.

Le médecin – généralement un ORL, un interniste, un pneumologue ou un cardiologue ayant une qualification complémentaire en médecine du sommeil – détermine d’abord s’il s’agit d’un trouble respiratoire organique lié au sommeil, c'est-à-dire une apnée obstructive du sommeil, ou d'un trouble du sommeil non organique tel qu'une insomnie, caractérisée par des difficultés à s'endormir ou à rester endormi. Souvent, ces deux formes se combinent, ce qui revêt une grande importance pour la planification du traitement.

Au cours de l'entretien, le comportement de sommeil et le mode de vie du patient sont examinés en détail : problèmes d’endormissement et de maintien du sommeil, réveils nocturnes, rythme de sommeil, éventuel travail posté, envie nocturne d’uriner ou consommation d’alcool, qui peut accentuer le ronflement en provoquant un relâchement musculaire dans la gorge », explique le Prof. Dr Bergmann, qui poursuit :

« Pour une évaluation objective, on utilise des questionnaires standardisés et validés scientifiquement – comme l’échelle de somnolence d’Epworth, qui évalue la tendance à s’endormir au quotidien, ou le test STOP-BANG, qui évalue différents facteurs de risque tels que le ronflement, la fatigue, la tension artérielle et les mensurations. Si le patient dépasse certains seuils, le soupçon d’apnée du sommeil se confirme. En cas de suspicion d’insomnie, des questionnaires spécifiques sont également utilisés pour déterminer le degré de gravité de l’insomnie.

Vient ensuite un examen physique, notamment par un ORL, qui examine les structures anatomiques pertinentes pour les troubles respiratoires liés au sommeil – telles que le palais mou, les amygdales, la base de la langue, le larynx et la respiration nasale. Une respiration nasale réduite peut aggraver le ronflement et les apnées, c'est pourquoi elle doit toujours être prise en compte dans l'évaluation. Vient ensuite le diagnostic instrumental : on procède généralement d’abord à une polygraphie, également appelée « petit laboratoire du sommeil ». Il s’agit d’une mesure ambulatoire pendant le sommeil qui enregistre des paramètres tels que le ronflement, la position du corps, les pauses respiratoires, la saturation en oxygène et la fréquence cardiaque.

Les appareils modernes peuvent en outre déterminer les phases de sommeil et la fréquence des apnées. Si des anomalies apparaissent, une polysomnographie approfondie est prescrite – ce que l'on appelle l'examen complet en laboratoire du sommeil. Celle-ci se déroule en hospitalisation ou en ambulatoire et fournit une image complète du comportement respiratoire, de l’activité cardiovasculaire, de l’architecture du sommeil et de l’oxygénation. Ce n’est qu’à partir de ces données que le diagnostic d’apnée obstructive du sommeil peut être confirmé et qu’un plan thérapeutique individuel peut être élaboré.

Le diagnostic en laboratoire du sommeil s’effectue généralement sur une nuit, durant laquelle toutes les fonctions corporelles pertinentes sont enregistrées pendant le sommeil. Ce n’est que dans des cas particuliers – par exemple, lorsque des causes neurologiques sont suspectées – que l’examen peut être prolongé sur plusieurs nuits. Cette mesure sert non seulement à détecter un trouble respiratoire lié au sommeil, mais aussi à déterminer son degré de gravité, ce qui est déterminant pour la planification du traitement ultérieur.

À ce sujet, le Prof. Dr Bergmann explique : « L’ampleur de l’apnée du sommeil est décrite par ce qu’on appelle l’indice d’apnée-hypopnée (IAH). Cette valeur indique le nombre d’arrêts respiratoires (apnées) ou de phases de respiration superficielle (hypopnées) par heure. Si l’IAH est inférieur à 5 événements par heure, le résultat est considéré comme normal. On parle d’apnée du sommeil légère entre 5 et 15 événements, d’une forme modérée entre 15 et 30, et d’une apnée du sommeil sévère au-delà de 30 pauses respiratoires par heure.

Dans la pratique, des valeurs supérieures à 80 ou 90 pauses respiratoires par heure ne sont pas rares. Cette classification revêt une grande importance clinique, car elle est directement liée au risque pour la santé du patient. À partir d'une apnée du sommeil modérée, le risque de maladies cardiovasculaires telles que l'hypertension, l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral augmente considérablement. L'apnée obstructive du sommeil compte parmi les maladies chroniques les plus courantes au monde : selon les estimations, elle touche environ 30 % de la population, dont une grande partie sans le savoir. Étant donné que les maladies cardiovasculaires restent parmi les causes de décès les plus fréquentes, le diagnostic et le traitement précoces de ce trouble du sommeil revêtent une importance cruciale.

L'information est un élément essentiel du traitement de l'apnée du sommeil. De nombreuses personnes concernées ignorent que leurs symptômes peuvent être dus à un trouble respiratoire lié au sommeil – tout comme de nombreux médecins généralistes ou spécialistes qui ne sont pas régulièrement confrontés à la médecine du sommeil.

 « C’est pourquoi les sociétés de médecine du sommeil travaillent intensivement sur l’information des patients, les parcours de soins et la formation continue afin de sensibiliser davantage à ce sujet. Chez les patients souffrant d’hypertension artérielle en particulier, il faut toujours envisager une apnée du sommeil et, le cas échéant, mettre en place un diagnostic approfondi du sommeil. La situation des soins en Allemagne pose actuellement un problème majeur : il y a trop peu de laboratoires du sommeil certifiés et les délais d’attente sont souvent de trois à neuf mois.

Cela s’explique à la fois par les coûts élevés liés à la mise en place et au fonctionnement d’un laboratoire du sommeil, ainsi que par le nombre limité de médecins spécialisés. La médecine du sommeil nécessite une formation complémentaire pour les médecins spécialistes en médecine interne, en ORL ou en pneumologie. Les médecins ne disposant pas de cette qualification peuvent toutefois, après avoir suivi une formation spéciale de quatre jours, réaliser une polygraphie ambulatoire afin de permettre une première évaluation et de décider si une orientation vers un laboratoire du sommeil est nécessaire.

En ce qui concerne le séjour en laboratoire du sommeil, de nombreux patients trouvent au départ l'environnement étranger et les appareils de mesure connectés peu familiers. Des études montrent toutefois que la qualité du diagnostic n'en est guère affectée : même si le sommeil est un peu plus court ou agité, les enregistrements fournissent des résultats fiables. La polysomnographie ambulatoire constitue un avantage parmi les méthodes alternatives, car l'examen a lieu dans l'environnement de sommeil habituel – à domicile ou même dans un lit d'hôtel.

Cette option est particulièrement recommandée pour les patients ne présentant pas d’antécédents médicaux graves, tandis que les personnes ayant des antécédents d’infarctus du myocarde, de forte obésité ou de maladies cardiovasculaires ou métaboliques complexes doivent être admises dans un laboratoire du sommeil hospitalier. Toutefois, les caisses d’assurance maladie publiques ne prennent généralement en charge les examens en milieu hospitalier que si les critères médicaux sont remplis. « La polysomnographie ambulatoire est souvent facturée à titre privé, mais elle est ainsi accessible à un plus grand nombre de patients qui souhaitent obtenir un diagnostic rapide et simple », précise le Prof. Dr Bergmann, spécialiste du sommeil. 

---

Dans le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), plusieurs mécanismes physiologiques entraînent des interruptions respiratoires répétées pendant le sommeil. La cause principale est l’instabilité des voies respiratoires supérieures.

---

Le traitement de l’apnée obstructive du sommeil comprend à la fois des approches conservatrices et, dans certains cas, chirurgicales. La référence en la matière est la thérapie par pression positive nocturne, appelée thérapie nPAP (thérapie par pression positive nocturne).

Le Prof. Dr Bergmann explique : « Le patient porte un masque qui recouvre soit le nez, soit le nez et la bouche. Le masque est relié par un tuyau à un petit appareil silencieux qui insuffle en continu de l’air dans les voies respiratoires du patient. Grâce à la pression d’air accrue, les voies respiratoires restent ouvertes, ce qui réduit efficacement les pauses respiratoires ainsi que le ronflement.

Ce traitement est particulièrement important pour les patients souffrant d’apnée du sommeil sévère. Auparavant, on utilisait couramment la thérapie CPAP, dans laquelle l’appareil règle une pression d’air constante (C signifie « continuous »). Aujourd'hui, il existe également la thérapie A-PAP, dans laquelle l'appareil détecte automatiquement la pression dont le patient a besoin pour éviter les pauses respiratoires. Cela augmente l'acceptation du traitement et améliore l'observance à long terme. Cependant, le port d’un tel masque est souvent désagréable pour les patients, et après trois ans, seuls environ 50 % d’entre eux l’utilisent régulièrement.

Grâce à des solutions de télémédecine, le traitement peut être surveillé et adapté, ce qui permet d’augmenter l’observance thérapeutique jusqu’à 80 %. Un autre aspect important est le poids corporel. Si l’indice de masse corporelle est supérieur à la normale, une perte de poids doit être envisagée. Il n’existe pas de consultation diététique officielle sur ordonnance, mais les médecins généralistes ou les internistes peuvent faire appel à leur réseau de diététiciens. Même sans consultation formelle, une optimisation ciblée du poids peut être recommandée, car cela peut nettement améliorer l’apnée du sommeil.

Pour les patients qui ne supportent pas le masque ou ne souhaitent pas l’utiliser, il existe la gouttière d’avancement mandibulaire (ou Mandibular Advancement Device, MAD), une gouttière dentaire qui empêche la langue de glisser vers l’arrière pendant la nuit et de bloquer les voies respiratoires.

« Cette méthode est moins efficace que la ventilation en pression positive, mais reste nettement préférable à l’absence de traitement. Dans les formes légères ou modérées d’apnée du sommeil, elle peut même être utilisée comme traitement de première intention. Chez les patients en forte surpoids et souffrant d’apnée du sommeil modérée, la ventilation en pression positive reste toutefois généralement recommandée. Bon à savoir : ces traitements sont des aides, comparables à des lunettes ou à des appareils auditifs – ils ne corrigent pas la cause, mais compensent les problèmes. En cas de causes anatomiques telles que le surpoids, une amélioration peut être obtenue grâce à une optimisation du poids, mais cela ne se produit qu’à long terme, de sorte que la thérapie par pression positive ou le port d’une gouttière restent nécessaires pendant cette période », souligne le Prof. Dr Bergmann.

Une intervention chirurgicale peut être envisagée lorsque le patient souffre d’apnée du sommeil légère ou modérée, ou d’apnée du sommeil sévère qui, pour certaines raisons, ne peut pas être traitée par masque.

« Dans de tels cas, on peut d’abord réaliser une endoscopie du sommeil. Le patient est alors plongé dans un état similaire au sommeil, ce qui permet au médecin d’évaluer les voies respiratoires supérieures de manière très proche de leur comportement pendant le sommeil à domicile. Cela permet d’identifier les endroits de la gorge où un affaissement se produit et où surviennent les pauses respiratoires. Parallèlement, il est possible de vérifier si le patient pourrait bénéficier d’une gouttière dentaire ou s’il présente des rétrécissements au niveau du palais mou, de la base de la langue ou de l’épiglotte, qui se traitent mieux par voie chirurgicale.

Si, par exemple, les amygdales palatines sont fortement hypertrophiées, une amygdalectomie peut s’avérer utile. Des interventions chirurgicales au niveau du voile du palais sont également possibles. Une option récente, très efficace mais qui ne convient pas à tous les patients, est le stimulateur lingual. Il s'agit d'implanter une électrode dans les muscles de la langue, à l'instar d'un stimulateur cardiaque, associée à un capteur sous-cutané qui surveille le taux d'oxygène dans le sang.

Si le taux d’oxygène baisse pendant une pause respiratoire, l’électrode émet une petite impulsion électrique à peine perceptible qui déplace la langue de manière à dégager les voies respiratoires. « Il s’agit d’une option chirurgicale innovante qui peut apporter une nette amélioration de l’apnée du sommeil, en particulier chez certains patients », explique le Prof. Dr Bergmann, avant d’ajouter :

« Tous les patients ne sont pas éligibles à une intervention chirurgicale. Les patients présentant un nombre très élevé de pauses respiratoires ou un surpoids important ne sont généralement pas adaptés, car l’affaissement de la gorge est trop prononcé sur le côté et même un stimulateur lingual n’est pas suffisamment efficace dans ce cas. Cette aptitude peut toutefois être facilement évaluée à l’aide des méthodes diagnostiques décrites précédemment, à savoir le laboratoire du sommeil et l’endoscopie du sommeil.

Les opérations sont ensuite réalisées dans des centres spécialisés. En ce qui concerne le resserrement du voile du palais, le taux de réussite est quantifiable : on ne doit jamais partir du principe d’une efficacité à 100 %, mais les mesures recommandées entraînent généralement une réduction significative des symptômes. Un traitement chirurgical du palais mou, avec ou sans ablation simultanée des amygdales palatines, affiche dans un premier temps un taux de réussite de près de 90 %. Au cours des années suivantes, ce taux chute à environ 60 %, car il s'agit de tissus mous susceptibles de se modifier.

De nombreuses personnes ayant subi une ablation des amygdales palatines dès l’enfance présentent un risque moindre de développer une apnée du sommeil plus tard. Pour ces patients, un traitement du palais mou seul n’a toutefois un taux de réussite que d’environ 30 %. C’est pourquoi le médecin doit décider au cas par cas quelle est la thérapie optimale pour chaque patient. De plus, les interventions chirurgicales ne sont généralement indiquées que pour les patients souffrant d’apnée du sommeil légère à modérée, car en cas de pauses respiratoires très fréquentes, même les interventions chirurgicales ne permettent pas de remédier aux symptômes de manière aussi fiable que la thérapie par pression positive. 

---

Les traitements par appareil, tels que les appareils CPAP (pression positive continue) et BiPAP (pression positive à deux niveaux), constituent des méthodes thérapeutiques centrales dans le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (SAOS), en particulier pour les formes modérées à sévères de la maladie. Leur principe d’action repose sur le maintien des voies respiratoires supérieures ouvertes pendant le sommeil afin d’empêcher les pauses respiratoires répétées.

---

Si l’on souhaite agir de manière préventive contre un trouble respiratoire lié au sommeil, il est tout d’abord essentiel de maintenir un poids normal. De plus, il est important de consulter un médecin en cas de signes indiquant d’éventuels problèmes respiratoires. 

« Bon nombre des produits prétendument destinés à améliorer le sommeil proposés sur Internet – tels que les patchs nasaux, les masques buccaux ou les oreillers spéciaux – n’ont généralement pas fait l’objet d’évaluations scientifiques, leur efficacité n’est donc pas prouvée. Des mesures pragmatiques peuvent s’avérer utiles dans certains cas : si le diagnostic montre par exemple que le ronflement ou le trouble respiratoire ne survient qu’en position couchée sur le dos, on peut recommander au patient de ne pas dormir sur le dos.

Il existe désormais des aides numériques pour cela, comme des dispositifs empêchant de dormir sur le dos ou des oreillers ergonomiques pour dormir sur le côté. La respiration nasale est un autre point important. Les allergies, par exemple aux acariens, peuvent obstruer le nez pendant la nuit et favoriser ainsi le ronflement ou les pauses respiratoires. Là encore, les personnes concernées devraient consulter un médecin plutôt que de recourir à des mesures personnelles non contrôlées.

Les outils numériques peuvent également être utiles. Les appareils portables modernes tels que l’Apple Watch à partir de la 9e génération, les montres Garmin ou Samsung, ainsi que certaines bagues connectées, peuvent fournir des indications sur les pauses respiratoires nocturnes ou les anomalies de la pression artérielle. « Si des anomalies sont constatées sur plusieurs nuits, c'est un indicateur qu'il faut faire examiner la situation par un médecin », explique le Prof. Dr Bergmann, avant d'ajouter : 

« Dans mon cabinet, je propose une gamme complète de mesures : du diagnostic en ambulatoire ou en hospitalisation dans un laboratoire du sommeil à l’adaptation de la thérapie par pression positive, en passant par des interventions chirurgicales (à l’exception de l’implantation d’un stimulateur lingual, qui relève de la compétence de centres spécialisés). L'examen du nez est également un élément important, car une respiration nasale libre a une influence significative, bien qu'indirecte, sur les troubles respiratoires liés au sommeil. Ainsi, les patients peuvent bénéficier d'un traitement à la fois préventif et ciblé avant que des conséquences graves ne surviennent ».

 

---

• Médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie, cabinet privé d’ORL et responsable du service ORL RKM740 Düsseldorf
• Spécialités : chirurgie nasale et des sinus, rhinoplastie fonctionnelle et esthétique, allergologie, médecine du sommeil, troubles de la ventilation de l’oreille, reflux silencieux, ORL pédiatrique
• Combinaison de traitements conservateurs et chirurgicaux, diagnostics de pointe tels que la tomographie volumique numérique, thérapies innovantes telles que les perfusions Longevity
• Recherche en immunologie à l'université de Pittsburgh, bourses internationales, plus de 72 publications
• Professeur à l'université de Duisburg-Essen, engagement au sein de l'AeDA Düsseldorf, du groupe de travail de l'EAACI, de la commission d'examen et du comité de formation continue
• Lauréat du prix Anton-von-Tröltsch et du prix Plester
• Soins holistiques centrés sur le patient, alliant précision, science et qualité de vie