Progrès dans le traitement chirurgical du cancer colorectal : chirurgie robotisée et carcinomes colorectaux

Au total, on recense donc environ 60 000 nouveaux cas par an, ce qui fait du cancer colorectal l'un des cancers les plus fréquents en Allemagne. La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s'entretenir avec le Prof. Dr Pantelis au sujet du traitement chirurgical du cancer colorectal et en a également appris davantage sur le recours à la chirurgie robotisée.

Le traitement chirurgical du cancer colorectal a fait des progrès significatifs ces dernières années, améliorant considérablement les perspectives de réussite et les chances de guérison pour les patients. L'utilisation de technologies modernes telles que la chirurgie robotisée a notamment élargi l'éventail des interventions mini-invasives et permet des opérations plus précises. Ces innovations jouent un rôle de plus en plus important dans le traitement des carcinomes colorectaux et offrent des perspectives prometteuses pour une thérapie à la fois plus douce et plus efficace.

Un cancer colorectal se développe généralement à partir de lésions précancéreuses bénignes, appelées polypes, qui grandissent au fil des ans et évoluent progressivement vers des tumeurs malignes. Ce processus est influencé par une série de mutations génétiques qui entraînent une croissance et une division cellulaires incontrôlées. 

Des facteurs de risque tels qu'une alimentation pauvre en fibres, le surpoids, le tabagisme, la consommation d'alcool, les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin et les antécédents familiaux contribuent également à son développement. La progression de la tumeur peut se faire par l'accumulation de cellules tumorales dans la muqueuse, leur invasion des couches tissulaires plus profondes et, enfin, leur pénétration dans les vaisseaux lymphatiques et sanguins, ce qui augmente le risque de métastases. 

« Le cancer colorectal se développe généralement de manière insidieuse et sur plusieurs années à partir de lésions précancéreuses bénignes. Ce processus est également appelé séquence adénome-carcinome. La maladie commence par une altération de la muqueuse, par exemple sous la forme d’un polype ou d’un adénome. Au fil des décennies, des modifications génétiques peuvent entraîner le développement d’un cancer invasif. Il existe toutefois des cas de prédisposition génétique dans lesquels les tumeurs se développent très rapidement à partir d’une muqueuse saine, mais cela reste plutôt l’exception. Malheureusement, ce cancer ne présente pas de symptômes précoces évidents. Des modifications des selles, telles que des selles plus liquides, des alternances entre selles dures et diarrhée, des ballonnements ou l’apparition de douleurs, peuvent être des signes avant-coureurs. La présence de sang visible dans les selles ou sur le papier toilette doit également toujours faire l'objet d'un examen, car elle peut avoir des causes tout à fait bénignes, comme des hémorroïdes, mais peut aussi être le signe d'une tumeur maligne. Dans la plupart des cas, le diagnostic n'est posé qu'à un stade avancé, lorsque des symptômes apparaissent déjà. C'est pourquoi le dépistage est recommandé : à partir de 50 ans, une coloscopie peut être proposée à toute personne assurée ne présentant aucun symptôme. Cet examen est la méthode la plus importante pour détecter précocement les cancers ou leurs stades précurseurs. Il existe également d'autres méthodes, comme la recherche de sang dans les selles, mais la coloscopie reste l'examen de choix, notamment parce qu'elle est nettement plus fiable. La tomodensitométrie ou les tests immunologiques constituent d'autres options, mais la coloscopie reste la meilleure méthode. Et comme pour tous les cancers, plus le dépistage est précoce, mieux c'est. Malheureusement, le cancer colorectal n’est parfois découvert qu’à un stade avancé. Mais il est souvent détecté à un stade précoce, où il peut être complètement traité par une ablation appropriée. Il existe donc un large spectre : des lésions précurseurs détectées précocement aux tumeurs avancées et métastatiques », explique le Prof. Dr Pantelis au début de notre entretien.

Si le cancer n'est pas détecté à temps, il risque de se propager et d'affecter les fonctions vitales des organes, ce qui réduit considérablement les chances de guérison. C'est pourquoi le dépistage et le traitement précoces sont essentiels pour réduire considérablement le risque et améliorer les chances de survie.

La référence actuelle en matière de traitement chirurgical des carcinomes colorectaux est la résection dite « R0 », qui consiste à retirer complètement la tumeur, y compris une marge de sécurité de tissu sain. Deux techniques sont principalement utilisées : la chirurgie ouverte et la chirurgie mini-invasive, en particulier la chirurgie laparoscopique ou assistée par robot. Le choix de la technique dépend de la taille et de la localisation de la tumeur, de l’état de santé général du patient et d’autres facteurs individuels ; dans les centres spécialisés, la grande majorité des interventions chirurgicales est désormais réalisée de manière mini-invasive.

« Lorsqu’un patient reçoit un diagnostic de cancer colorectal, différentes options thérapeutiques s’offrent à lui. Aux stades précoces, une ablation par coloscopie peut souvent suffire. Aux stades avancés, un traitement complémentaire est toutefois nécessaire dans la plupart des cas. La forme de traitement la plus importante est la chirurgie, car elle seule permet d’éliminer complètement la tumeur et peut potentiellement conduire à la guérison. Après le diagnostic, le patient est orienté vers un centre spécialisé dans le cancer colorectal, où des examens complémentaires approfondis, par exemple par tomodensitométrie, sont réalisés. Au sein de comités tumoraux interdisciplinaires, chirurgiens, oncologues et radiothérapeutes définissent ensemble le plan de traitement adapté », explique le Prof. Dr Pantelis, avant d'ajouter :

« Il existe une norme établie qui varie en fonction de la localisation de la tumeur. Dans le cas des cancers du rectum, c’est-à-dire des cancers situés dans la partie terminale de l’intestin, le traitement est nettement plus complexe en raison de la situation anatomique et comprend, outre la chirurgie, une radiothérapie et une chimiothérapie préopératoires. Dans le cas des cancers du côlon, l’accent est généralement mis sur une intervention chirurgicale directe, qui constitue le meilleur traitement dans environ 95 % des cas. Ces dernières années, les techniques chirurgicales ont considérablement évolué. Alors que l’opération de base, c’est-à-dire l’ablation de la tumeur, est standardisée depuis des décennies, la chirurgie laparoscopique, c’est-à-dire mini-invasive, a fait son apparition il y a environ 20 ans. Elle consiste à pratiquer de petites incisions dans l’abdomen et à réaliser l’opération à l’aide d’une caméra et d’instruments spéciaux. La chirurgie robotisée est également venue s’ajouter depuis, permettant à un robot chirurgical de réaliser les interventions avec encore plus de précision et de douceur.

La chirurgie robotique mini-invasive dans le traitement du cancer colorectal offre de nombreux avantages qui peuvent considérablement améliorer tant la réalisation peropératoire que la convalescence postopératoire et les résultats à long terme. L'utilisation de systèmes robotiques de pointe, tels que le système Da Vinci, améliore considérablement la précision chirurgicale.

« Le Da Vinci de la société Intuitive est une marque bien connue dans le domaine de la chirurgie robotisée et est désormais considéré comme le leader du marché. Il n’est toutefois plus le seul système, mais fait partie d’une technologie plus large de chirurgie assistée par robot. Aujourd’hui, on parle souvent simplement de Da Vinci, bien qu’il s’agisse globalement de ces procédures chirurgicales de haute précision assistées mécaniquement. Ces procédures apportent de nombreux avantages tant pour le chirurgien que pour le patient. Pour le patient, cette technique mini-invasive se traduit par des incisions plus petites, une récupération plus rapide, moins de douleurs et un risque d’infection réduit. De plus, les mouvements ultraprécis et la meilleure visualisation, en particulier dans les espaces restreints comme le petit bassin, garantissent une intervention chirurgicale nettement plus précise. Cela a conduit à une situation presque standard, notamment dans le cas des cancers du rectum. La meilleure visibilité réduit également le risque de lésions nerveuses, de troubles vésicaux et de dysfonctionnements sexuels. Alors que les études cliniques ne se prononcent pas encore clairement sur l’amélioration des résultats oncologiques, les avantages en matière de complications sont clairement perceptibles. Le robot Da Vinci est utilisé dans notre établissement depuis trois ans. Son introduction s’est accompagnée d’un programme de formation rigoureux auquel toute l’équipe s’est habituée. Les chirurgiens suivent une formation approfondie au cours de laquelle ils travaillent d’abord 30 heures sur un simulateur, suivent des cours spécialisés et sont toujours accompagnés par des collègues expérimentés lors de leurs premières interventions. Après une phase de formation, les chirurgiens peuvent opérer de manière autonome, même si un mentor expérimenté reste présent pendant les premières phases. Il n’existe que très peu de cas où une opération assistée par robot ne peut être pratiquée. Il s’agit généralement de raisons spécifiques au patient, par exemple lorsqu’une technique mini-invasive n’est pas possible en raison d’une position particulière du patient, de pathologies cardiaques ou pulmonaires graves préexistantes. On pratique également souvent une chirurgie ouverte en cas de tumeurs très volumineuses touchant plusieurs organes ou de fortes adhérences dues à des opérations antérieures. De tels cas sont toutefois devenus très rares aujourd’hui », explique le Prof. Dr Pantelis, qui poursuit :

« À l’hôpital St. Marien, nous réalisons chaque année une centaine d’opérations complexes et de grande envergure à l’aide du robot. Grâce à notre certification en tant que centre de cancérologie colorectale par la Société allemande du cancer, nous bénéficions en outre d’une grande notoriété, ce qui attire également des patients d’autres régions qui font confiance à l’expertise de notre établissement. Ces dernières années, on observe une augmentation générale de la demande de la part des patients qui optent activement pour la chirurgie robotisée après en avoir été informés ou en avoir déjà entendu parler. Au début, il y avait certes des incertitudes et des questions quant à savoir si le robot opérait réellement ou si cela ne fonctionnait pas comme un pilote automatique, mais entre-temps, la compréhension s’est développée et les patients réclament de plus en plus activement cette technique. En ce qui concerne les complications particulières liées à la chirurgie assistée par robot, on peut dire qu’elles ne sont guère spécifiques par rapport aux procédures conventionnelles. Certes, on craint que les hémorragies importantes soient plus difficiles à contrôler, mais l’équipe s’entraîne à des procédures permettant de passer rapidement à une chirurgie ouverte en cas d’urgence. Les complications graves spécifiques à la robotique sont vraiment extrêmement rares et, d’après l’état actuel des connaissances, n’existent pas. La technique ne présente donc pas de risques accrus lorsqu’elle est pratiquée par un chirurgien expérimenté, mais au contraire, elle permet souvent de réduire le taux de complications.

DaVinci_AI génère

---

Grâce à une optique 3D haute résolution et à des instruments extrêmement maniables, la chirurgie assistée par robot offre une vision précise et permet une ablation en douceur des tumeurs et des ganglions lymphatiques. Elle entraîne moins de pertes sanguines, moins de lésions, moins de douleurs et de faibles taux de complications, ce qui améliore les chances de guérison et la qualité de vie. Toutefois, les coûts d’investissement élevés, les formations nécessaires et la disponibilité limitée constituent des défis majeurs. Bien que cette technique donne des résultats prometteurs, les données à long terme sont encore limitées, c’est pourquoi la chirurgie robotique en oncologie colorectale continue de faire l’objet d’un suivi scientifique et est utilisée dans des centres spécialisés.

---

Le Prof. Dr Pantelis précise : « La probabilité d’obtenir une résection R0 complète d’une tumeur colorectale dépend de la taille initiale de la tumeur. Pour les tumeurs de petite taille, la probabilité que toutes les cellules tumorales soient complètement retirées est proche de 100 %. Pour les tumeurs plus volumineuses, le risque de zone tumorale résiduelle augmente, mais même dans ce cas, le taux de résections R1, c'est-à-dire de tissu tumoral résiduel non complètement retiré, est inférieur à 5 %, en particulier lors d'une chirurgie assistée par robot. En ce qui concerne les métastases, le risque est considérable dans le cas du cancer colorectal : environ 20 à 30 % de tous les patients opérés avec succès développent des métastases au cours de l'évolution de la maladie, l'agressivité de la tumeur jouant un rôle déterminant. Les tumeurs très agressives peuvent avoir formé des métastases dès les stades précoces ou alors qu'elles sont encore de petite taille. Certaines tumeurs sont si agressives que, malgré une opération réussie, une métastase à un stade ultérieur ne peut être exclue.

Les traitements complémentaires, tels que la chimiothérapie néoadjuvante et adjuvante, jouent un rôle déterminant dans le traitement du cancer colorectal, en particulier lorsqu’ils sont associés à la résection chirurgicale de la tumeur. 

La chimiothérapie néoadjuvante est administrée avant l’opération afin de réduire la taille de la tumeur, de limiter son extension et d’améliorer ainsi l’opérabilité. La réduction de la masse tumorale permet de réaliser des interventions moins invasives, ce qui facilite la convalescence et réduit le risque de complications. De plus, la chimiothérapie néoadjuvante aide à combattre les cellules tumorales potentiellement micrométastatiques à un stade précoce, ce qui peut améliorer le contrôle de la maladie à long terme. 

À ce sujet, le Prof. Dr Pantelis commente : « Les traitements néoadjuvants, c'est-à-dire les traitements administrés avant l'opération, jouent un rôle particulièrement important dans le cancer du rectum. L'objectif est de réduire la taille de la tumeur grâce à une combinaison de radiothérapie et de chimiothérapie, de manière à permettre la préservation d'un organe, tel que le sphincter. En particulier pour les tumeurs situées très près du sphincter, ce traitement préalable augmente les chances de réussite de l’opération sans ablation complète du sphincter. Après l'opération, des traitements adjuvants sont alors mis en place pour combattre les cellules tumorales restantes. En cas de métastases déjà présentes ou de carcinose péritonéale, il s'agit de chimiothérapies palliatives, pour lesquelles une guérison complète n'est généralement plus possible.

Après une opération réussie, en particulier dans le cas de procédures mini-invasives telles que la chirurgie robotisée, la durée d’hospitalisation est généralement nettement plus courte qu’auparavant.

« Au lieu de 10 à 14 jours, les patients peuvent souvent rentrer chez eux après environ 5 à 7 jours. Une rééducation suit généralement. Si aucune chimiothérapie adjuvante n’est nécessaire, le suivi est standardisé : une échographie est réalisée au bout de 6 mois, puis un scanner au bout d’un an. Ce plan est défini dans les directives. Chez la plupart des patients, la probabilité de récidive de la tumeur est considérée comme très faible après cinq ans – certains types de tumeurs ou des circonstances particulières constituent toutefois une exception importante », précise le Prof. Dr Pantelis, qui souligne :

« La collaboration interdisciplinaire joue un rôle central chez nous. Elle regroupe non seulement des oncologues, des radiothérapeutes et des gastro-entérologues, mais aussi des infirmiers, des kinésithérapeutes, des stomathérapeutes, des pathologistes et de nombreux autres spécialistes. Dans l’ensemble, nous formons une grande équipe qui travaille ensemble pour offrir le meilleur traitement possible au patient. Chaque cas est discuté lors de réunions régulières du comité des tumeurs, auxquelles participent tous les collègues concernés, afin de mettre au point le traitement le mieux adapté à chaque patient. »

Lors de la recherche d’un centre hospitalier adapté au traitement du cancer colorectal, la certification délivrée par la Société allemande du cancer constitue un label de qualité important. Cette certification est régulièrement contrôlée par des auditeurs externes qui évaluent la qualité de l’ensemble de l’établissement, identifient les problèmes et préconisent des améliorations. Il convient donc de prêter attention à ce label de qualité officiel lors du choix d’un établissement. 

« S’il n’y a pas de centre certifié de traitement du cancer colorectal à proximité ou si l’on décide de ne pas s’y rendre, il est conseillé de suivre les recommandations du médecin généraliste ou du gastro-entérologue, car c’est là que la plupart des patients commencent leur traitement. Une recherche sur Internet peut être utile, mais il convient d’être prudent, car les arguments marketing ne reflètent pas toujours la qualité médicale réelle. Le nombre de cas traités peut également être un critère : les cliniques qui traitent un plus grand nombre de cas sont souvent plus expérimentées et obtiennent généralement de meilleurs résultats », constate le Prof. Dr Pantelis, qui conclut notre entretien par une recommandation claire :

« En tant que centre de traitement du cancer colorectal établi de longue date et fort de plus de 20 ans d’expérience, nous tenons à souligner l’importance du dépistage. À partir de 50 ans, tout le monde devrait se soumettre régulièrement à une coloscopie de dépistage, qu’il présente ou non des facteurs de risque tels que le surpoids ou le tabagisme. En cas d’antécédents familiaux, en particulier si des proches ont développé un cancer colorectal avant l’âge de 50 ans, l’examen devrait même être effectué dès 40 ans. J’appelle tout particulièrement les hommes à se faire dépister, car ils ont encore trop rarement recours aux offres de dépistage ; les femmes sont généralement plus proactives dans ce domaine. Si les résultats sont normaux, le prochain contrôle est recommandé dans environ dix ans. De nombreux patients ont peur de l’examen, mais celui-ci est généralement bien supportable et, dans la plupart des cas, il se solde par un résultat rassurant – c’est vraiment moins grave que beaucoup ne le pensent.

Merci beaucoup, Prof. Dr Pantelis, pour ces informations importantes sur le cancer colorectal !

---

• Prof. Dr méd. Dimitrios Pantelis – Médecin-chef du service de chirurgie générale et viscérale aux cliniques GFO de Bonn (St. Marien-Hospital Venusberg & St. Josef-Hospital Beuel)
• Expert de premier plan en chirurgie abdominale, spécialisé dans le cancer colorectal, les maladies de l’estomac et les hernies, ainsi que les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin
• Plus de 30 000 interventions mini-invasives réalisées sous sa direction – Clinique certifiée centre de compétence en chirurgie mini-invasive
• Depuis plus de dix ans, spécialisation dans la chirurgie endoscopique pour une guérison plus rapide et un taux de complications réduit
• Plus de 6 000 opérations tumorales réussies dans le domaine de la chirurgie viscérale oncologique
• Directeur du centre de traitement du cancer colorectal certifié par la Société allemande du cancer, situé à l'hôpital St. Marien de la GFO Klinken Bonn
• Certifié « chirurgien colorectal senior » par la Société allemande du cancer
• Président du centre intégré de chirurgie colorectale Bonn / Rhein-Sieg depuis 2022 
• La gamme de traitements comprend également le reflux gastro-œsophagien, les hernies hiatales, les maladies thyroïdiennes et parathyroïdiennes ainsi que toutes les formes de hernies
• Prône une prise en charge holistique et personnalisée des patients ainsi qu'une formation médicale continue

---