Les fibromes : pas toujours une indication chirurgicale

Les myomes sont des excroissances bénignes de l'utérus et comptent parmi les pathologies gynécologiques les plus courantes. En Allemagne, plus de 50 % des femmes développent au moins un myome au cours de leur vie, particulièrement souvent entre 30 et 50 ans.

De nombreux myomes passent inaperçus, tandis que d’autres provoquent des saignements abondants, des douleurs ou nuisent à la fertilité. La rédaction du Leading Medicine Guide s’est entretenue avec le professeur Hans-Christian Kolberg, docteur en médecine, pour en savoir plus sur l’évolution de cette maladie et les options thérapeutiques disponibles.

« Si les myomes sont découverts par hasard, par exemple lors d’une échographie, et que la patiente ne présente aucun symptôme, aucun traitement n’est nécessaire. Ce n’est que lorsque les myomes provoquent des troubles qu’ils deviennent cliniquement significatifs et sont considérés comme nécessitant un traitement.

Il est toutefois important de s’assurer qu’il s’agit bien d’un myome. Il existe un diagnostic différentiel extrêmement rare, mais crucial : le sarcome, une maladie maligne qui, à l’échographie et même à l’IRM, peut se présenter exactement comme un myome. Au final, on ne peut distinguer les deux que par leur vitesse de croissance, c’est pourquoi l’évaluation par un gynécologue expérimenté est si importante.

C’est pourquoi, lors de la consultation, l’une des premières questions posées est de savoir depuis combien de temps la patiente a remarqué cette modification. Si une personne a des myomes depuis dix ans, il ne peut s’agir d’un sarcome. Même si cette variante maligne est rare, il convient de l’évoquer et de la garder à l’esprit.

Cela dit, « les myomes ne doivent être traités que s’ils provoquent réellement des symptômes », explique le Prof. Dr Kolberg, avant de décrire comment les myomes se développent : 

« Les myomes se développent en fait comme n’importe quelle autre tumeur bénigne, car il s’agit en fin de compte exactement de cela : d’un tissu bénin qui se développe à un endroit où il n’a pas sa place. Le terme « tumeur » effraie inutilement beaucoup de gens, alors qu’il signifie simplement qu’un tissu se développe à un endroit où il n’a pas sa place.

Il existe des tumeurs malignes, qui sont dangereuses, et des tumeurs bénignes, qui ne causent aucun dommage. Dans le cas des myomes, du tissu musculaire se développe en dehors de la structure fonctionnelle de la paroi utérine ; il ne peut donc pas se contracter et forme à la place un nodule – c’est exactement ce qu’est un myome. On ne peut pas attribuer l’apparition des myomes chez les femmes à des facteurs environnementaux, à l’alimentation ou à des médicaments.

Une prédisposition génétique est la cause la plus probable. Aucun gène spécifique n’a encore été identifié, et il n’existe aucun moyen de prédire ce risque ou de le tester. L’expérience montre toutefois que les femmes peuvent présenter un risque accru si leur mère ou leur sœur ont également eu des myomes, même si ce risque ne peut être chiffré avec précision. Il reste déterminant de noter que les myomes ne constituent une maladie que s'ils provoquent des symptômes.

En ce qui concerne leur croissance, il n'existe pas de règles fixes, l'évaluation repose plutôt sur l'expérience. Lorsqu'un fibrome est détecté pour la première fois et mesure environ deux centimètres, un nouveau contrôle est souvent effectué au bout de six mois. Chez les jeunes femmes ayant un cycle régulier et un taux hormonal normal, il est tout à fait courant qu’un myome atteigne trois centimètres au cours de cette période.

Une croissance de un à deux centimètres par an est considérée comme normale, sachant que les myomes ne se développent pas de manière linéaire, mais par poussées. Certains restent inchangés pendant des années. Un sarcome, en revanche, croît continuellement et présente généralement une augmentation significative de taille en six mois, souvent un doublement. Si, malgré les contrôles de suivi, il subsiste un doute quant à savoir s’il s’agit réellement d’un myome, celui-ci est retiré. 

La fréquence des myomes ne peut pas être indiquée avec la même précision pour tous les groupes de population, mais certaines tendances sont bien documentées. 

« Chez les femmes africaines, on sait de manière relativement fiable qu’environ la moitié des femmes de moins de 40 ans ont des myomes. Cela peut paraître surprenant à première vue, car de nombreuses femmes sur le continent africain ont plusieurs enfants sans problème malgré ce taux élevé. Ce lien s’explique toutefois par l’âge auquel les femmes tombent enceintes dans cette région : lorsqu’une femme commence à avoir des enfants dès l’âge de 16 ans, de nombreuses grossesses peuvent avoir lieu avant même que les myomes ne soient suffisamment gros pour causer des troubles.

En revanche, si une femme ne commence à fonder une famille qu’à partir de la mi-trente, les myomes ont nettement plus de temps pour se développer et causer des problèmes. En Allemagne et dans d’autres pays européens, on estime qu’environ une femme sur quatre de plus de 30 ans a des myomes.

La fréquence continue d’augmenter avec l’âge, car les myomes se développent et grossissent au cours de la vie. On les observe le plus souvent entre 40 et 50 ans. Dans cette tranche d’âge, jusqu’à 50 % des femmes pourraient avoir des myomes – mais cela ne signifie pas pour autant que toutes ces femmes ressentent des symptômes. Seules environ 20 % des femmes concernées ressentent réellement des symptômes nécessitant un traitement », explique le Prof. Dr Kolberg. 

De nombreuses femmes atteintes de myomes ne remarquent dans un premier temps aucun changement, car ces tumeurs bénignes se développent souvent lentement et le corps s’adapte à ces modifications progressives. Les symptômes n’apparaissent généralement que lorsqu’un myome atteint une certaine taille ou qu’il est situé de telle sorte qu’il déforme l’utérus ou appuie sur les organes voisins.

Le professeur Kolberg précise à ce sujet : « Les myomes ne doivent pas nécessairement être retirés dès qu’ils provoquent des troubles, car c’est toujours la femme elle-même qui décide en fin de compte de l’intensité de sa souffrance et si elle souhaite un traitement. Certaines femmes considèrent que des saignements plus abondants ou des douleurs occasionnelles ne sont guère gênants et ne souhaitent rien entreprendre, tandis que d’autres estiment que des changements bien moins importants sont déjà inacceptables pour elles.

Ces deux attitudes sont tout à fait légitimes. Il n’y a d’« obligation » que dans les cas extrêmement rares où l’on ne sait pas clairement s’il s’agit réellement d’un myome ou éventuellement d’un sarcome. Comme les sarcomes représentent moins de 2 % de ces cas et que de nombreux myomes ne provoquent jamais de symptômes, ils ne sont pas traités à titre préventif, mais uniquement lorsque des symptômes apparaissent réellement.

Les symptômes eux-mêmes peuvent être classés en trois grandes catégories. La première catégorie englobe tout ce qui résulte de la croissance d’un myome : douleurs, sensation de pression, mictions fréquentes, constipation ou autres troubles causés par la compression des organes. La deuxième catégorie concerne les troubles menstruels.

De nombreuses femmes présentent des saignements intermenstruels ou, surtout, des règles très abondantes qui, bien que régulières, sont nettement plus abondantes qu'auparavant. C'est l'une des raisons les plus fréquentes justifiant un traitement. Le troisième groupe concerne l'infertilité. Les myomes peuvent modifier la structure de l'utérus, déplacer les trompes de Fallope ou influencer les mouvements de l'utérus, perturbant ainsi le transport des spermatozoïdes.

Ils peuvent donc être une cause d'infertilité, mais ce n'est pas systématique. De plus, ils peuvent également être à l'origine de fausses couches ou, plus rarement, de naissances prématurées. 

Les myomes se situent presque toujours dans l’utérus, car ils se développent là où il y a des muscles lisses. C’est pourquoi on parle également de myomes utérins. 

« Les myomes peuvent apparaître dans toutes les couches de la paroi utérine ou se situer dans l’appareil ligamentaire de l’utérus, mais ils ne se déplacent pas vers d’autres endroits. De la membrane péritonéale externe jusqu’au fond de la cavité utérine, ils peuvent se former partout où il y a du tissu musculaire. Ils entraînent souvent des règles plus abondantes ou plus longues, pouvant aller jusqu’à l’anémie, ainsi que des douleurs spasmodiques dans le bas-ventre.

Certaines femmes ressentent une sensation de pression ou de plénitude dans le bassin, qui s’intensifie en position assise ou lors de mouvements. Lorsqu’un myome appuie sur la vessie, on observe une envie fréquente d’uriner ou des difficultés à vider complètement la vessie, tandis que les myomes situés près de l’intestin peuvent entraîner de la constipation ou des sensations de pression.

Des douleurs lors des rapports sexuels ou des troubles de la fertilité sont également possibles lorsque les myomes modifient la cavité utérine. Malgré ces symptômes potentiels, de nombreux myomes passent longtemps inaperçus, car les myomes de petite taille ou mal situés ne provoquent aucun trouble. Même les myomes de plus grande taille peuvent passer inaperçus s'ils se développent de manière à ne gêner ni la cavité utérine ni les organes voisins.

De nombreuses femmes interprètent en outre de légers changements dans leur cycle ou des douleurs occasionnelles comme des fluctuations normales et ne consultent un médecin que tardivement. Comme les myomes se développent généralement sur plusieurs années, le corps s’habitue aux changements, de sorte que les symptômes ne se remarquent que lorsque le myome grossit considérablement ou que sa position change.

« Un examen gynécologique est donc important en cas de troubles menstruels, de douleurs ou de sensations de pression, afin d’en déterminer la cause avec certitude », recommande le Prof. Dr Kolberg. 

Les myomes sont détectés de manière plus fiable par imagerie médicale, car celle-ci permet de visualiser clairement l’utérus et de mettre en évidence les modifications à un stade précoce. Un examen médical est toujours important, en particulier en cas de troubles menstruels, de douleurs ou de sensations de pression, car seul un spécialiste peut déterminer avec certitude s’il s’agit d’un myome et quelle est son importance.

« Le diagnostic commence toujours par un entretien, car il est avant tout déterminant de savoir quels sont les symptômes réels de la patiente et quelle est l’intensité de sa souffrance. De nombreuses patientes viennent à notre consultation spécialisée dans les myomes parce qu’elles remarquent elles-mêmes des symptômes, d’autres parce que leur gynécologue a détecté des myomes à l’échographie sans qu’elles ne s’en soient rendu compte.

Dans les cas où il n’y a aucun symptôme, il apparaît souvent dès l’entretien qu’aucun traitement n’est nécessaire. C’est pourquoi la première étape consiste toujours à déterminer si la patiente souffre et de quoi exactement. L’étape suivante permet de clarifier la majeure partie du diagnostic grâce à une échographie.

L'échographie vaginale est la technique la plus importante, car elle permet de voir très précisément où se situent les myomes et s'ils pourraient être à l'origine des symptômes décrits. Une échographie transabdominale peut s'avérer utile en complément si la localisation ou la taille des myomes l'exige. Pour des questions spécifiques, par exemple lorsque l'étendue exacte ou la relation avec certaines structures n'est pas claire, on a parfois recours à une imagerie par résonance magnétique (IRM). En revanche, le scanner ne joue aucun rôle dans le diagnostic des myomes », explique le Prof. Dr Kolberg. 

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L'échographie transvaginale est la technique la plus importante et la plus couramment utilisée, car elle permet de visualiser l'utérus de manière très détaillée et de déterminer de manière fiable la taille, la localisation et le nombre de myomes

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Les méthodes de traitement modernes et peu invasives des myomes visent aujourd’hui à soulager les symptômes et à préserver l’utérus dans la mesure du possible. Le choix de la méthode appropriée dépend toujours de la situation individuelle – notamment de la taille et de la localisation des myomes, des symptômes et du désir d’avoir des enfants. 

Le Prof. Dr Kolberg explique : « Pour comprendre le traitement des myomes, il faut d’abord se rendre compte des possibilités qui s’offrent à nous. Il existe des méthodes chirurgicales et non chirurgicales, et avant d’aborder les étapes concrètes, il est important d’expliquer en détail les deux options.

La question de la planification familiale joue ici un rôle central, car elle détermine de manière décisive quelles options sont réellement pertinentes. Les femmes qui ne souhaitent plus avoir d’enfants peuvent choisir parmi un éventail plus large de mesures, tandis que certaines interventions ne sont pas envisageables pour celles qui souhaitent avoir des enfants. Même si les patientes ne sont généralement pas âgées – les myomes sont, à de très rares exceptions près, un sujet qui se pose avant la ménopause –, toutes n'ont pas encore le désir d'une grossesse.

Dès que la ménopause s'installe, les myomes perdent de toute façon de leur importance, car le retrait hormonal empêche leur croissance et ils rétrécissent même souvent. Parmi les options chirurgicales, on distingue les interventions préservant l'utérus, qui consistent à retirer les myomes et à reconstruire l'utérus, et l'ablation totale de l'utérus. Une opération préservant l'utérus est principalement envisagée lorsqu'une femme souhaite encore avoir des enfants ou lorsque les traitements non chirurgicaux ne sont pas souhaités ou ne sont pas pris en charge.

Toutefois, si la femme ne souhaite plus avoir d'enfants et opte pour une intervention chirurgicale, l'ablation de l'utérus est généralement l'intervention qui présente le moins de complications. Elle est plus courte, comporte moins de risques et résout définitivement le problème, car les myomes ne peuvent plus réapparaître par la suite. Alors qu'aujourd'hui, il n'est généralement plus nécessaire de prévoir du sang pour une ablation de l'utérus, une ablation de myomes nécessite presque toujours une croix de sang, car le risque de transfusion sanguine est nettement plus élevé.

Cela ne signifie pas que la préservation de l'utérus ne soit pas un objectif valable – au contraire, elle est essentielle pour les femmes qui souhaitent avoir des enfants –, mais d'un point de vue purement médical, l'hystérectomie est l'option la moins risquée. En ce qui concerne le temps de convalescence après les interventions, il faut certainement prévoir une période de 4 à 6 semaines pour l'hystérectomie, tandis que dans le cas de l'intervention préservant l'utérus, la capacité de travail est rétablie après environ 14 jours.

En fin de compte, la décision revient toujours à la patiente. Elle seule détermine l’intensité de sa souffrance, les risques qu’elle est prête à accepter et la solution qui lui semble la plus appropriée. Le rôle des médecins consiste à présenter toutes les options de manière compréhensible, et non à imposer une voie particulière.

Les opérations de préservation de l'utérus sont fréquentes, précisément parce que de nombreuses jeunes femmes ont des myomes et souhaitent un traitement conservateur. Elles sont toutefois plus complexes et peuvent rapidement durer deux à trois heures en cas de myomes volumineux », et il souligne : 

« Il est pratiquement rare de devoir dire à une femme qui souhaite avoir des enfants que son utérus doit être retiré. Si une patiente souhaite conserver son utérus, il n’y a aucune raison médicale de le lui refuser. Même les cas très étendus peuvent généralement être traités par une chirurgie conservatrice.

De nombreuses femmes viennent nous consulter pour un deuxième avis, car on leur a dit dans des établissements non spécialisés qu’une ablation était inévitable. Pourtant, même les cas extrêmes peuvent souvent être résolus autrement. L'expérience montre que même dans le cas d'un utérus présentant des dizaines de myomes – dans un cas, il y en avait soixante –, tous les nodules peuvent être retirés et la femme peut tout de même tomber enceinte par la suite et donner naissance à un enfant en bonne santé. 

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Une intervention chirurgicale est nécessaire lorsque les myomes provoquent des troubles importants, une croissance rapide, des problèmes de fertilité ou une incertitude diagnostique. Les myomes très volumineux ou mal situés ne peuvent souvent être retirés que par voie chirurgicale. Si la patiente ne souhaite plus avoir d’enfants, une ablation de l’utérus peut également être envisagée dans les cas graves – toujours en fonction des symptômes et des besoins individuels.

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Les options thérapeutiques non chirurgicales comprennent à la fois des traitements médicamenteux et diverses procédures mini-invasives visant à réduire la taille des myomes ou à soulager leurs symptômes sans qu’il soit nécessaire de retirer des tissus par voie chirurgicale. 

« La principale option médicamenteuse est aujourd’hui le traitement par des antagonistes de la GnRH. Ces principes actifs bloquent la stimulation hormonale des ovaires, plongeant ainsi la femme dans un état de ménopause artificielle temporaire. Pour atténuer les symptômes typiques de la ménopause, de faibles quantités d’hormones sont ajoutées selon une combinaison fixe, ce qu’on appelle l’« add-back ».

Ce traitement peut réduire la taille des myomes et atténuer considérablement les symptômes. De nombreuses patientes y ont recours pour gagner du temps : elles ne ressentent plus de symptômes pendant quelques mois et peuvent décider en toute sérénité si elles souhaitent poursuivre le traitement et, le cas échéant, lequel. Le traitement peut être administré par intermittence, interrompu, puis repris en cas de réapparition des symptômes.

Les médicaments ne doivent pas être pris à vie, car tout traitement des myomes n’est nécessaire que jusqu’à l’entrée en ménopause. Par la suite, les myomes perdent leur base hormonale, cessent de croître et rétrécissent souvent, de sorte qu’aucun traitement n’est plus nécessaire. Le traitement médicamenteux peut certes être utilisé sur une longue période, mais pour la plupart des patientes, il s'agit d'une solution temporaire.

Beaucoup ne commencent ce traitement qu'à un âge où la ménopause approche de toute façon, et utilisent les médicaments pour soulager les symptômes ou gagner du temps jusqu'à ce qu'une décision définitive soit prise quant à la suite à donner. Chez les femmes très jeunes, ce traitement n’est généralement pas utilisé de manière permanente. Il sert plutôt à préparer une opération ou à soulager des symptômes aigus.

Une prise à long terme ne serait pas judicieuse, ne serait-ce que parce qu’une grossesse n’est pas possible sous ce traitement », précise le Prof. Dr Kolberg, qui ajoute : 

« Outre le traitement médicamenteux, il existe trois procédures non chirurgicales qui agissent directement sur le myome. L’embolisation des artères utérines est une méthode fréquemment proposée. Après un examen IRM préalable, un produit est injecté par angiographie dans les vaisseaux sanguins qui irriguent le myome.

Ces petites particules obstruent les vaisseaux, ce qui réduit l’irrigation sanguine du myome et provoque son rétrécissement. Chez 70 à 80 % des patientes, les symptômes s’améliorent nettement. Une autre option est l'ultrason haute intensité focalisée. Dans ce cas, les ondes ultrasonores sont concentrées de manière à se rejoindre en un point précis du corps et à y générer de la chaleur.

Des températures comprises entre 70 et 80 degrés entraînent un rétrécissement des myomes et un soulagement des symptômes, avec des taux de réussite également de l'ordre de 70 à 80 %. Ces deux techniques ne conviennent toutefois qu'aux myomes de moins de huit centimètres de diamètre. La troisième option est l'ablation par radiofréquence, une sorte de compromis entre la chirurgie mini-invasive et la chirurgie ouverte. Sous anesthésie, une sonde est introduite dans le myome à travers la cavité utérine, et grâce à l'énergie radiofréquence, le tissu est chauffé de manière ciblée et réduit, sans qu'il soit nécessaire de procéder à une ablation chirurgicale.

Parmi toutes ces possibilités, on choisit avec la patiente celle qui correspond le mieux à ses symptômes, à ses attentes et à la configuration individuelle de ses myomes. Certaines formes de myomes se prêtent mieux à certaines techniques que d’autres, de sorte que la décision est toujours prise de manière très individuelle. 

Aux cliniques Knappschaft Marienhospital de Bottrop, la chirurgie conservatrice de l’utérus n’est pas seulement recherchée, mais elle est également rendue possible dans la grande majorité des cas. Même les myomes complexes y sont traités par chirurgie conservatrice – une différence décisive, en particulier pour les femmes qui souhaitent avoir des enfants. 

« La possibilité de préserver l’utérus malgré de nombreux myomes dépend moins d’une technique inconnue que de l’expérience chirurgicale. Lorsqu’on opère un utérus présentant vingt, trente ou quarante myomes, il donne effectivement l’impression, pendant l’intervention, qu’une explosion s’est produite dans les tissus et il faut ensuite recomposer soigneusement chaque morceau.

C'est techniquement exigeant, cela prend du temps et nécessite beaucoup d'expérience. Ceux qui pratiquent rarement de telles interventions ont souvent du mal à imaginer qu’une reconstruction puisse réussir de manière fiable – et recommandent donc plus rapidement l’ablation de l’utérus. C’est précisément pour cette raison que les fibromes doivent être traités dans des consultations spécialisées, où le diagnostic et les opérations sont réalisés par des équipes qui traitent régulièrement ce type de cas.

C'est similaire en oncologie : plus le centre est expérimenté, plus les décisions peuvent être prises de manière sûre et nuancée. De nombreuses patientes à qui l'on avait conseillé une ablation de l'utérus dans des établissements non spécialisés ont pu bénéficier d'une chirurgie conservatrice dans ces centres spécialisés – notamment lorsqu'elles souhaitent avoir des enfants.

L'idée selon laquelle c'est finalement la femme qui décide joue ici un rôle central. Il existe encore des collègues qui ont une approche plutôt directive et déterminent eux-mêmes ce qui est possible ou judicieux. Or, c'est à la patiente de décider si le désir d'avoir un enfant est un objectif réaliste, et non au médecin. Même si les chances ne sont pas parfaites après une ablation complexe de myomes, la possibilité d’une grossesse demeure – alors qu’elle est nulle après une ablation de l’utérus.

Au final, beaucoup dépend de l’expérience individuelle du chirurgien et de l’équipement du centre. Plus le cas est complexe, plus il est important de pouvoir compter sur quelqu’un qui pratique fréquemment et avec succès ce type d’opérations », souligne le Prof. Dr Kolberg, et c’est ainsi que nous terminons notre entretien.

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• Médecin-chef de longue date (plus de 20 ans) et expert de premier plan en oncologie gynécologique, avec une expérience particulière dans le traitement du cancer du sein et des tumeurs des organes génitaux féminins.
• Compétences chirurgicales exceptionnelles, en particulier pour les interventions gynécologiques complexes, les myomes, les prolapsus du plancher pelvien et l’incontinence.
• Pionnier des thérapies modernes et peu invasives telles que les ultrasons hautement focalisés (HIFU) pour les myomes et les fibroadénomes, ainsi que la radiothérapie peropératoire pour le cancer du sein.
• Chercheur et enseignant de renommée internationale, actif au sein de sociétés savantes, dans le cadre d'études et de publications, et en tant que professeur invité en Chine et en Malaisie.
• Directeur d'un centre de cancérologie mammaire et génitale certifié à plusieurs reprises, répondant aux normes de qualité les plus élevées en matière de diagnostic, de traitement et d'équipement technique.
• Médecin obstétricien engagé, spécialisé dans l'obstétrique à haut risque, les césariennes douces et les accouchements dans l'eau.
• Une médecine à hauteur d'yeux, caractérisée par un accompagnement personnalisé, une médecine moderne de pointe et la volonté de prendre en charge les patientes de manière individuelle et responsable.