Zoom sur la rhinosinusite chronique : quand les médicaments suffisent-ils, et quand faut-il plutôt recourir aux médicaments biologiques ou à la chirurgie moderne des sinus ?

La rhinosinusite chronique est une inflammation persistante de la muqueuse nasale et des sinus qui dure plus de douze semaines et provoque des symptômes récurrents. Elle se caractérise généralement par une congestion nasale persistante, une sensation de pression au niveau du visage, des sécrétions épaisses et une altération de l'odorat. Selon le type d'inflammation et la situation anatomique, on détermine si des médicaments suffisent – ou si des produits biologiques ou une chirurgie moderne et mini-invasive des sinus constituent une meilleure option.

La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue à ce sujet avec le professeur Dr méd. Dr rer. nat. Holger Sudhoff, spécialiste en oto-rhino-laryngologie. 

La rhinosinusite chronique est une maladie complexe et multiforme dans laquelle les muqueuses du nez et des sinus restent enflammées de manière persistante pendant au moins douze semaines. Cette inflammation n'est pas simplement un « rhume prolongé », mais un processus profond au cours duquel les muqueuses perdent leur fonction normale, gonflent, s'épaississent et deviennent de plus en plus sensibles. 

« La rhinosinusite chronique compte parmi les affections les plus courantes des voies respiratoires supérieures et touche environ 6 à 11 % de la population. Elle altère sensiblement la qualité de vie, car la respiration nasale est entravée, l’odorat s’affaiblit, une sensation de pression permanente s’installe et les infections reviennent sans cesse. Souvent, un asthme associé vient s’ajouter, ce qui aggrave encore la situation. Cette affection n’a toutefois rien à voir avec ce qu’on appelle le « nez puant ». Ce tableau clinique survient après des opérations étendues du nez et des sinus, au cours desquelles les muqueuses ont été fortement réduites. Il en résulte la formation de croûtes et des inflammations récurrentes. Dans le cas du syndrome dit du « nez vide », une ozena peut se développer – elle n’est toutefois pas la conséquence d’une rhinosinusite chronique. De nombreuses personnes concernées ont déjà vécu un long parcours avant d’arriver dans un centre spécialisé. Souvent, les symptômes sont d’abord mal interprétés ou il manque un examen diagnostique capable de détecter de manière fiable une inflammation chronique des sinus. Seule la combinaison d’un examen endoscopique, d’une tomographie volumique numérisée et d’une mesure du débit nasal – la rhinomanométrie – permet de déterminer s’il existe des modifications polypoïdes ou des structures inflammatoires chroniques. Les patients inquiets se tournent aujourd’hui souvent vers des informations en ligne, ce qui peut toutefois conduire à des décisions erronées. L'automédication comporte des risques, car des inflammations non traitées ou mal traitées peuvent se propager et, dans le pire des cas, entraîner des complications graves telles qu'une méningite, des infections orbitaires ou même une septicémie. Un autre problème découle de l'utilisation excessive de sprays nasaux décongestionnants. Bien qu'ils soulagent le nez à court terme, ils ne constituent pas une solution pour une utilisation à long terme. « En cas d’utilisation à long terme, les muqueuses s’amincissent, des perforations peuvent apparaître dans la cloison nasale et des complications supplémentaires, déclenchées par l’utilisation chronique de ces préparations, peuvent survenir », explique le Prof. Dr Sudhoff au début de notre entretien.

Le diagnostic d’une rhinosinusite chronique commence toujours par une évaluation clinique minutieuse, car la maladie peut se manifester de manière très variable et le choix du traitement dépend des mécanismes qui prédominent dans chaque cas particulier.

Hellerhoff, CC BY-SA 3.0

Concernant le diagnostic, le Prof. Dr Sudhoff précise : « Un diagnostic structuré commence toujours par un entretien approfondi, au cours duquel les symptômes, leur durée et leur impact sur la vie quotidienne sont systématiquement répertoriés. Des questionnaires standardisés tels que le SNOT-22 ou le Sino-Nasal-Outcome-Score aident à évaluer objectivement les limitations de la qualité de vie. Vient ensuite un examen ciblé visant à déterminer si des allergies, un reflux extra-œsophagien ou d’autres facteurs favorisants tels que l’asthme contribuent à la symptomatologie. Seule la combinaison de l'anamnèse, des questionnaires structurés et de la recherche d'éventuelles comorbidités permet d'établir un diagnostic fiable de la rhinosinusite chronique. 

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Le SNOT-22 et le Sino-Nasal-Outcome-Score sont des questionnaires standardisés qui évaluent dans quelle mesure les troubles nasaux et sinusaux affectent la vie quotidienne. Ils évaluent des symptômes typiques tels que la difficulté à respirer par le nez, la sensation de pression, les troubles de l'odorat, les problèmes de sommeil et les limitations générales. Les résultats permettent de visualiser la gravité de la maladie et aident à évaluer son évolution et à planifier le traitement approprié.

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La possibilité de traiter initialement la maladie par des médicaments dépend de plusieurs facteurs. Il est déterminant de savoir si l’inflammation des muqueuses répond encore aux traitements classiques, c’est-à-dire aux sprays nasaux à base de corticoïdes, aux lavages, aux mesures antiallergiques ou aux cures systémiques de corticoïdes d’une durée limitée. 

« Le traitement de la rhinosinusite chronique repose aujourd’hui sur trois piliers centraux qui ont considérablement évolué ces dernières années. On commence toujours par un traitement conservateur : lavages nasaux réguliers, stéroïdes topiques et, si nécessaire, stéroïdes systémiques administrés à court terme. Parallèlement, les maladies associées telles que l’asthme doivent être traitées, car elles influencent considérablement l’évolution de la maladie. Si, malgré ces mesures, aucune amélioration suffisante n’est constatée ou si la maladie continue de progresser, la chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus entre en ligne de compte. Elle est réalisée à l’aide d’un système de navigation pour les cas plus complexes et peut être effectuée en ambulatoire ou dans le cadre d’une brève hospitalisation. Les produits biologiques constituent un troisième pilier de plus en plus important. Ces anticorps monoclonaux interviennent de manière ciblée sur la réaction inflammatoire de type 2 sous-jacente en bloquant certaines interleukines. « Ils peuvent améliorer l’état des sinus même lorsque les mesures conservatrices classiques ne suffisent plus », explique le Prof. Dr Sudhoff, qui ajoute :

« La durée du traitement dépend fortement du tableau clinique individuel. Tant que le traitement conservateur permet de contrôler les symptômes, la maladie est considérée comme suffisamment traitée. Si la qualité de vie se détériore malgré des mesures rigoureuses, une intervention chirurgicale est généralement indiquée. Les produits biologiques, quant à eux, ne sont utilisés que lorsque au moins deux opérations n’ont pas apporté d’amélioration durable. Pour leur autorisation, ces interventions doivent être documentées, et une utilisation à long terme, parfois à vie, est souvent nécessaire, accompagnée d’une utilisation continue de stéroïdes topiques ».

De nombreuses personnes touchées vivent avec leurs symptômes pendant des années avant de se tourner vers un traitement spécialisé. Souvent, on tente de soulager les symptômes à l’aide de remèdes maison, d’huiles ou de pommades, ou bien on utilise de manière permanente des gouttes nasales décongestionnantes. 

À ce sujet, le Prof. Dr Sudhoff explique : « Ce n’est que lorsque la qualité de vie diminue sensiblement – par exemple en raison de la perte de l’odorat, d’une voix nasillarde ou d’une respiration nasale nettement réduite – que l’on se décide à consulter un spécialiste. Cette longue attente est considérée comme l’une des plus grandes erreurs, car l’inflammation peut s’aggraver pendant ce temps et le traitement devient alors souvent plus complexe. Outre les allergies, le tabagisme fait partie des facteurs susceptibles de favoriser davantage la maladie. Les cils fins de la muqueuse nasale, qui humidifient, réchauffent et filtrent l'air inspiré, perdent leur fonction sous l'influence de la fumée de cigarette. Parallèlement, des substances cancérigènes et irritantes atteignent les muqueuses et favorisent les processus inflammatoires chroniques. Des études récentes montrent en outre des liens entre la flore intestinale et la rhinosinusite chronique, ce qui attire l'attention sur les produits du quotidien qui entrent en contact avec les muqueuses et les barrières immunitaires. Dans ce contexte, certains ingrédients présents dans les dentifrices et les produits de rinçage font l'objet d'une attention particulière. Des substances telles que le laurylsulfate de sodium peuvent affaiblir la barrière muqueuse, tandis que les tensioactifs – c'est-à-dire les substances détergentes qui réduisent la tension superficielle – peuvent faciliter l'accès des allergènes aux structures sous-jacentes. Ces facteurs ne constituent pas la seule cause, mais peuvent aggraver les processus inflammatoires existants et rendre les muqueuses plus sensibles.

Une sinusite aiguë survient généralement à la suite d’une infection virale, qui peut s’aggraver par une surinfection bactérienne. Ces inflammations aiguës nécessitent parfois un traitement antibiotique et guérissent généralement complètement en quelques semaines. 

« On ne parle en revanche de sinusite chronique que lorsque les symptômes persistent pendant plus de trois mois et ne peuvent plus être contrôlés malgré des mesures conservatrices rigoureuses. À ce stade chronique, la maladie peut se manifester avec ou sans formation de polypes et nécessite des mesures thérapeutiques supplémentaires. Elle s’accompagne alors souvent d’une inflammation de type 2 – un profil immunologique caractérisé par la présence d’interleukine-4, d’interleukine-5 et d’interleukine-13, d’un taux élevé d’éosinophiles et d’une réaction médiée par les IgE. Cela signifie que la muqueuse est irritée en permanence, gonfle, produit davantage de sécrétions et réagit de manière plus sensible aux stimuli. « Ce sont précisément ces mécanismes qui servent de cible aux médicaments biologiques modernes, qui interviennent de manière ciblée sur la réaction inflammatoire dysrégulée et peuvent ainsi permettre une amélioration durable », précise le Prof. Dr Sudhoff.

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Les rétrécissements anatomiques qui bloquent de manière permanente l’écoulement des sécrétions plaident plutôt en faveur d’une approche chirurgicale. Chez les patients sans polypes, présentant une inflammation plus légère et une bonne réponse aux traitements locaux, le traitement médicamenteux est en revanche souvent la première étape appropriée.

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Une chirurgie moderne et mini-invasive des sinus devient toujours la prochaine étape judicieuse lorsque l’inflammation ne peut plus être contrôlée par les médicaments seuls ou lorsque des facteurs anatomiques entravent le processus de guérison. 

Le Prof. Dr Sudhoff décrit l’intervention chirurgicale et le défi particulier qu’elle représente pour le médecin : « Aujourd’hui, l’opération est entièrement mini-invasive et ne nécessite aucune incision externe. L’accès se fait exclusivement par la narine, d’où l’intervention est réalisée sous contrôle endoscopique ou microscopique. Les systèmes de navigation modernes permettent une précision inférieure au millimètre, ce qui permet de localiser clairement à tout moment la structure anatomique sur laquelle on opère. Cela augmente considérablement la sécurité et permet une intervention très contrôlée. Le véritable défi réside dans la fine anatomie de la zone opératoire. Des structures telles que l'orbite, le nerf optique et la base antérieure du crâne doivent faire l'objet d'une protection particulière. À ces endroits, une approche imprudente peut entraîner des complications telles que des hémorragies, des lésions ou une fuite de liquide céphalo-rachidien. C'est pourquoi un concept précis de navigation et de sécurité est essentiel tout au long de l'intervention. En ce qui concerne le traitement par des produits biologiques, il s'avère qu'ils n'ont pas d'effet modulateur sur la maladie. Ils n'agissent que tant qu'ils sont administrés. Lorsque le traitement est arrêté, l’inflammation réapparaît souvent, car l’inhibition de la réaction inflammatoire de type 2 disparaît. Il s’agit donc généralement d’une forme de traitement à long terme, souvent permanente.

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La prise en charge des coûts est clairement réglementée : les produits biologiques sont des médicaments répertoriés dont les coûts sont entièrement pris en charge par les caisses d’assurance maladie lorsque les indications sont remplies.

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Dans la plupart des cas, l’intervention entraîne certes une amélioration significative et durable, mais une partie des personnes concernées présente des récidives. 

« Les personnes présentant certains facteurs de risque, tels que des allergies, une intolérance à l’aspirine, une inflammation de type 2 prononcée ou des particularités immunologiques, sont particulièrement exposées. Chez ces personnes, la muqueuse présente un profil immunologique tel que des poussées inflammatoires locales peuvent survenir de manière récurrente – même après une opération réalisée de manière techniquement irréprochable. Ces nouvelles phases inflammatoires peuvent faire réapparaître les symptômes connus et compliquer la maladie à long terme. Il est donc essentiel de mettre en place un suivi rigoureux qui tienne compte à la fois de la santé de la muqueuse et des mécanismes immunologiques sous-jacents », souligne le Prof. Dr Sudhoff.

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Un changement de traitement s’impose lorsqu’il apparaît clairement que le traitement actuel ne contrôle plus suffisamment l’inflammation sous-jacente ou que les conditions anatomiques sont si défavorables que les médicaments seuls ne peuvent plus agir. Si les patients ont régulièrement besoin de corticoïdes systémiques pour parvenir à une phase d’amélioration, cela indique que l’inflammation est trop profondément ancrée pour que des mesures locales suffisent à la stabiliser à long terme. L'examen d'imagerie est tout aussi déterminant : si le scanner révèle des sinus chroniquement mal ventilés, une accumulation de sécrétions ou des rétrécissements bloquant l'écoulement, une dilatation chirurgicale est souvent nécessaire pour créer les conditions indispensables à un traitement médicamenteux efficace.

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Au Kopfzentrum de Bielefeld, environ 800 patients atteints de rhinosinusite chronique sont pris en charge chaque année.

« Une partie des patients parvient à une guérison complète grâce à un traitement conservateur rigoureux – par exemple, lorsque l'odorat revient ou que la respiration nasale est à nouveau libre. Une autre partie a besoin d’une intervention chirurgicale, qui dure généralement entre 30 et 45 minutes et qui conduit à une amélioration durable chez la plupart des patients. Pour une petite partie d’entre eux, un traitement par produits biologiques est ensuite nécessaire, conformément à la directive S2K ainsi qu’à la prise de position européenne EPOS 2024, qui définit les normes actuelles pour le traitement de la rhinosinusite chronique et des polypes nasaux. De plus, un registre central de la rhinosinusite chronique est en cours de création afin d'améliorer encore les soins à long terme. Il est frappant de constater que le nombre de personnes touchées augmente sensiblement. Ce phénomène est notamment associé à une augmentation de la pollution par les particules fines et à des températures plus douces, qui prolongent la saison des allergies et influencent ainsi l'incidence de la maladie. Au cours des dernières années, on observe une nette tendance à l’augmentation des cas de ce tableau clinique complexe. D’un point de vue international, on constate que les régions fortement industrialisées – tant dans les pays en développement que dans les pays émergents – sont particulièrement touchées. « La fréquence de la maladie y augmente considérablement, ce qui est attribué à l’exposition directe aux particules fines et à d’autres facteurs environnementaux », explique le Prof. Dr Sudhoff, qui conclut notre entretien en donnant quelques conseils sur les soins nasaux généraux :

« Une bonne hygiène nasale peut grandement contribuer à maintenir les muqueuses en bonne santé et à prévenir les inflammations – tant après une opération que dans la vie quotidienne. Immédiatement après l’opération, des soins rigoureux sont importants : les pommades telles que Bepanthen favorisent la cicatrisation, les stéroïdes topiques réduisent l’inflammation locale et les médicaments d’accompagnement stabilisent la muqueuse. Les lavages nasaux à l’eau salée se sont particulièrement avérés efficaces : ils éliminent le mucus, les croûtes et les particules environnementales du nez et apaisent les muqueuses. Cette routine vaut également la peine d'être adoptée indépendamment d'une opération. Une solution saline physiologique maintient les muqueuses humides, favorise leur fonction nettoyante naturelle et peut avoir un effet préventif. D'autres remèdes qui donnent l'impression d'une respiration nasale plus libre – comme le menthol ou l'eucalyptus – ne modifient toutefois pas le passage réel de l'air. Ils agissent exclusivement sur les récepteurs de température et ne font que donner l'impression d'un nez plus dégagé.

Un grand merci, Professeur Sudhoff, pour ces précieuses informations sur la rhinosinusite chronique !

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• Chirurgien ORL et chirurgien cervico-facial de renommée internationale, doté d’une vaste expertise scientifique
• Directeur du Kopfzentrum Bielefeld, doté d’une technologie de pointe, de procédures assistées par IA et de deux salles d’opération haut de gamme
• Spécialisé dans la rhinosinusite chronique : choix thérapeutiques différenciés entre médicaments, produits biologiques et chirurgie moderne
• Spécialiste des tumeurs de la tête et du cou, des maladies des glandes salivaires, de la phonochirurgie et des maladies du larynx
• Formation internationale (Bochum, UCSD), plusieurs distinctions, figure marquante dans la recherche et l'enseignement
• Mise en place d'une équipe interdisciplinaire hautement qualifiée ; 2 000 opérations prévues chaque année au plus haut niveau de la médecine