Le Dr Thorsten Gehrke est un médecin spécialiste et auteur de renom qui s'est imposé bien au-delà de Hambourg comme un expert dans le domaine de la chirurgie articulaire. Depuis 2005, il est directeur médical et chef du service d'orthopédie/chirurgie à la clinique ENDO de Hambourg. Il est spécialisé dans la pose et le remplacement de prothèses de hanche et de genou, tant dans les cas aseptiques que septiques. De plus, la clinique ENDO de Hambourg propose également des ostéotomies de réorientation, des arthroscopies et des reconstructions ligamentaires. La gamme des interventions orthopédiques de l'ENDO-Klinik s'étend également aux prothèses de l'épaule et du coude, ainsi qu'aux interventions complexes au niveau du pied et de la colonne vertébrale, y compris la décompression, les arthrodèses et les opérations des disques intervertébraux.
En tant que professeur à Buenos Aires et à Santiago du Chili, le Dr Gehrke a également apporté une contribution significative à l'enseignement international, ce qui témoigne de son engagement en faveur du développement de la chirurgie articulaire à l'échelle mondiale. Le Dr Thorsten Gehrke a participé à plus de 300 publications internationales et à environ 30 contributions à des ouvrages. Il a réalisé des opérations complexes dans 35 pays et donné plus de 2 000 conférences à travers le monde.
La clinique ENDO de Hambourg jouit d'une excellente réputation en tant que clinique spécialisée dans la chirurgie osseuse, articulaire, sportive et vertébrale. Depuis sa création en 1976, la clinique a posé plus de 165 000 prothèses articulaires et accueille chaque année plus de 9 000 patients allemands et étrangers. Avec environ 8 000 interventions d'arthroplastie par an, l'ENDO-Klinik compte parmi les cliniques spécialisées leaders mondiales dans ce domaine.
L'équipe de la clinique ENDO est composée de médecins spécialistes hautement qualifiés, d'infirmières et de kinésithérapeutes qui travaillent ensemble pour redonner aux patients leur liberté de mouvement et leur autonomie. Le Dr Gehrke accorde une grande importance au bien-être des patients, qu’il place au centre de ses préoccupations, et s’efforce en permanence d’améliorer et de faire progresser la chirurgie articulaire. Bien que la prothèse de hanche fasse partie des opérations les plus réussies à l'heure actuelle, des complications peuvent néanmoins survenir occasionnellement. À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Dr Gehrke et a mis l'accent en particulier sur le risque d'infections.
La prothèse de hanche est devenue une intervention chirurgicale décisive qui a permis à de nombreuses personnes dans le monde entier de mener une vie active et sans douleur. Rien qu'en Allemagne, plus d'un million de personnes ont reçu une prothèse de hanche, et ce chiffre ne cesse d'augmenter. L'évolution de la prothèse de hanche a été extrêmement positive au cours des dernières décennies et a conduit à une nette amélioration de la qualité de vie et de la mobilité des patients atteints de pathologies de la hanche.
Comme pour toute intervention chirurgicale, une opération de la hanche comporte un risque de complications pouvant survenir à court ou à long terme.
« Une prothèse de hanche est posée en cas d’arthrose de la hanche, c’est-à-dire lorsque le cartilage, qui sert de couche protectrice à l’articulation de la hanche, est usé. Cela peut être d’origine héréditaire, ce qui est très souvent le cas, ou résulter d’une sollicitation excessive ou d’un accident. La pose d’une prothèse de hanche est en soi une intervention très gratifiante, et environ 98 % des patients s’en déclarent satisfaits. Les opérations durent généralement moins d’une heure, et les patients sont mobilisés rapidement, ressentent peu de douleurs et retrouvent une mobilité complète après quelques semaines seulement, ce qui leur permet de reprendre leur vie quotidienne. Au début des années 2000, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a qualifié la prothèse de hanche d'« opération du siècle », car les résultats sont excellents, les patients retrouvent leur qualité de vie d'avant et les prothèses ont désormais une durée de vie pouvant atteindre 25 ans. Il peut toutefois y avoir des complications dans 2 à 5 % des cas. On peut ainsi observer des luxations, des fractures, des différences de longueur des jambes ou, dans de rares cas, des lésions nerveuses. La complication la plus grave reste toutefois l’infection. L’infection dite périprothétique, c’est-à-dire une infection autour de la prothèse, peut entraîner, dans environ 1 % des cas au cours des un à deux premières années suivant l’intervention, des troubles fonctionnels importants, voire la perte de la jambe ou la mort. « Dans la grande majorité des cas, une infection est toutefois maîtrisable, ce qui dépend toujours un peu des normes d’hygiène de l’hôpital concerné et de son expertise », précise le Dr Gehrke au début de notre entretien.
Les infections au niveau de la prothèse de hanche peuvent non seulement entraîner des douleurs et des troubles fonctionnels, mais aussi mettre la vie en danger, en particulier lorsqu’elles se propagent aux tissus ou organes voisins.
« Ce sont des bactéries ou des champignons qui pénètrent dans ou sur la prothèse par des voies très diverses. Cela peut se produire pendant l’opération, ce qui est le cas pour presque toutes les infections précoces. Il existe également la possibilité d’une infection tardive, qui peut survenir après des mois ou des années, parfois même après dix ou vingt ans. Cela se produit par voie sanguine, par exemple lorsque le patient a subi un traitement dentaire pour une dent infectée et que les bactéries présentes sur la dent se propagent jusqu’à la prothèse et y provoquent une infection. Théoriquement, cela peut se produire avec toutes les infections bactériennes dans l'organisme, y compris une infection de la vessie ou des poumons, ou encore si une personne a par exemple une plaie ouverte à la jambe, c'est-à-dire partout où il existe des portes d'entrée pour les bactéries. En ce qui concerne l’infection de la prothèse, celle-ci se distingue de toutes les autres infections en ce qu’il s’agit d’une infection dite « liée à un corps étranger ». En effet, la prothèse est un corps étranger, et les bactéries adorent s’y installer, car celui-ci ne déclenche aucune réponse immunitaire de l’organisme. La même chose peut se produire au niveau des valves cardiaques ou des cathéters urinaires. Les bactéries peuvent s’installer tranquillement sur ces corps étrangers, s’y accrocher, attirer d’autres bactéries et former des colonies. Elles forment alors immédiatement un mucus humide, un biofilm, qui les entoure et constitue une barrière contre les défenses immunitaires de l'organisme, permettant ainsi aux bactéries de se multiplier sans être dérangées. Et le plus important, c'est que cela vaut également pour les antibiotiques, car ceux-ci ne parviennent tout simplement pas à traverser le biofilm formé. Au final, l'infection bactérienne entraîne des douleurs et une destruction osseuse. À un moment donné, les bactéries peuvent sortir du biofilm, se disperser dans la circulation sanguine et produire des toxines qui, dans le pire des cas, peuvent entraîner une septicémie mortelle », explique le Dr Gehrke pour décrire l’évolution d’une infection bactérienne certes heureusement rare, mais tout à fait possible, qui touche alors principalement des patients âgés et affaiblis et met leur vie en danger.
« Ce que l’on tente depuis 30 à 35 ans, c’est de recouvrir la prothèse elle-même d’un revêtement antibiotique afin de repousser les bactéries, mais cela a échoué à maintes reprises jusqu’à présent pour diverses raisons. Une autre possibilité serait de recouvrir les prothèses d’argent, car l’argent est toxique pour les bactéries, mais malheureusement aussi pour les tissus environnants. L’idéal serait des prothèses en or, car, curieusement, les bactéries ne s’y fixent pas, mais elles seraient malheureusement trop lourdes et trop coûteuses. Malheureusement, aucune méthode n’a pu s’imposer, car toutes présentent des inconvénients. De nouvelles tentatives sont régulièrement menées, notamment au sein de divers groupes de travail internationaux », explique le Dr Gehrke à propos de cette tentative visant à éloigner les bactéries de la prothèse, avant d’ajouter :
« Si une infection est détectée au niveau de la prothèse, on ne peut malheureusement pas la traiter avec des antibiotiques, mais il faut recourir au bistouri. L’intervention chirurgicale est le seul moyen de maîtriser l’infection. Pour cela, il faut généralement retirer complètement la prothèse. Tout le matériel étranger doit être retiré, car il est généralement colonisé par des bactéries. Les tissus environnants de la prothèse, tels que les tendons, les ligaments et le tissu adipeux, qui sont infectés par des bactéries, mais aussi les os et les muscles infectés, doivent également être retirés chirurgicalement. Les infections dans les tissus sont également à l’origine des douleurs du patient, car des cavités infectieuses peuvent se former dans les tissus, parfois remplies de pus. « Cela doit être retiré de manière radicale, de la même manière que l’on procède en chirurgie tumorale, sinon une partie des bactéries subsiste et l’infection recommence », explique le Dr Gehrke, qui mentionne également une exception : « Une exception est constituée ici par l’infection précoce ou immédiate, qui peut survenir dans les deux à trois premières semaines suivant la pose de la prothèse. Au cours de cette période, le biofilm bactérien ne s’est pas encore établi, et il est effectivement possible de traiter l’infection avec des antibiotiques. »
La clinique ENDO de Hambourg est leader mondial dans le traitement des infections des prothèses de hanche.
« Si une intervention chirurgicale s’avère nécessaire, cette opération doit, à mon avis, être impérativement réalisée par des spécialistes, c’est-à-dire par des chirurgiens qui pratiquent fréquemment ce type d’intervention. Toute autre approche n’a aucun sens. Ici, à la clinique ENDO, nous sommes en effet mondialement connus pour le traitement de ces infections, car nous le faisons depuis près de 60 ans ; nous sommes à la pointe en matière de thérapie et servons même de modèle aux États-Unis. Nos taux de réussite sont immenses, notamment parce que nous pratiquons de nombreuses interventions, avec jusqu’à environ 500 opérations par an. À titre de comparaison, il faut imaginer qu’un grand hôpital universitaire traite peut-être 50 patients atteints d’infections périprothétiques – en moyenne, ce chiffre est peut-être de 10 », explique le Dr Gehrke pour souligner la nécessité de la spécialisation.
Au cours de la phase postopératoire, la mobilisation joue un rôle décisif dans la prévention des infections. Une mobilisation précoce après l’opération améliore la circulation sanguine et réduit le risque de formation de caillots, ce qui peut à son tour diminuer le risque d’infection. Les patients sont encouragés à bouger dès que possible et à augmenter progressivement leurs activités afin de favoriser la guérison et de minimiser le risque de complications. De plus, des soins contrôlés de la plaie sont essentiels pour prévenir les infections.
Le défi particulier posé par les révisions chirurgicales liées à une infection.
Les révisions de prothèse de hanche constituent un défi particulier, car elles sont plus complexes et plus risquées que les premières implantations. Ces interventions nécessitent des techniques chirurgicales précises et une planification préopératoire approfondie afin de retirer en toute sécurité les implants existants et de les remplacer par de nouveaux. L'un des principaux défis réside dans la prise en charge de la résorption osseuse et des défauts osseux, fréquents chez les patients porteurs de prothèses de longue date. Une étroite collaboration interdisciplinaire est donc essentielle pour optimiser le processus de guérison et rétablir au mieux la mobilité des patients.
« La plupart des cliniques dans le monde, environ 80 %, pratiquent ce qu’on appelle le « remplacement en deux temps ». Cela signifie que le patient subit deux interventions chirurgicales. Lors de la première, la prothèse infectée est retirée chirurgicalement et les tissus sont nettoyés. L'incision est refermée, et le patient vit 2 à 3 mois sans articulation et sans prothèse. Une fois que l'on est certain que l'infection a disparu de l'organisme, la nouvelle prothèse est implantée lors d'une deuxième intervention. Et ce qui fait la renommée de la clinique ENDO, c'est l'opération de remplacement en une seule étape. En une seule intervention, la prothèse infectée est retirée, puis la nouvelle prothèse est directement mise en place. Nous disposons de chirurgiens extrêmement expérimentés, capables de retirer parfaitement une prothèse infectée et d’en implanter une nouvelle immédiatement après. À la clinique ENDO, cette intervention s’accompagne d’une petite astuce supplémentaire. En effet, la nouvelle prothèse est implantée à l’aide d’une poudre de ciment osseux à laquelle ont été ajoutés des antibiotiques. Pour cela, nous devons savoir au préalable quelle bactérie se trouve exactement dans l'organisme, car nous connaissons alors les résistances et les sensibilités respectives de la bactérie. Ainsi, l’antibiotique approprié peut être ajouté à la poudre de ciment ; le ciment durcit autour de la prothèse et, grâce à la libération des antibiotiques, forme le rempart nécessaire contre les bactéries afin de prévenir toute nouvelle infection. « Bien que nous diffusions cette méthode à l’échelle mondiale, elle ne s’impose que lentement, car elle nécessite une logistique hautement spécialisée et des chirurgiens très expérimentés », souligne le Dr Gehrke, avant d’ajouter :
« Il faut distinguer les infections dites « de faible intensité » des infections « de forte intensité ». Je dirais qu’environ 95 % des infections évoluent lentement et se développent sur plusieurs mois, voire plusieurs années. Ce sont les infections de faible intensité. Si l’on soupçonne qu’un patient présente une telle infection, il n’y a pas d’urgence. On pratique une ponction sur le patient : on insère une aiguille dans l’articulation concernée et on prélève du liquide. Ce liquide est ensuite mis en culture en laboratoire afin de déterminer s’il contient des bactéries et de quel type elles sont. Cela signifie que chez nous, le délai entre le diagnostic et l’opération est d’environ 4 à 6 semaines. Et ce délai ne pose aucun problème dans le cas d’une infection de faible intensité. 5 % des infections sont des infections de forte intensité. Dans ce cas, ce sont des bactéries agressives qui sont à l’œuvre et qui forment immédiatement du pus. Dans ce cas, une opération en une seule étape n’est pas possible, car on n’a pas le temps de déterminer de quelle bactérie il s’agit et il faut agir sans délai et immédiatement », explique le Dr Gehrke à propos des particularités du stade infectieux.
Aux États-Unis, une étude a été menée auprès de patients sélectionnés de manière aléatoire.
« Dans cette étude randomisée américaine qui vient de paraître, on a comparé 250 patients ayant subi une intervention en une seule étape et 250 patients ayant subi une intervention en deux étapes. À tous égards, le remplacement en une seule étape a donné des résultats nettement meilleurs, avec un taux de réussite de 98 % et nettement moins de complications, tandis que l’opération en deux étapes affichait un taux de réussite de 92 %. Les Anglais ont mené une étude très similaire et sont parvenus exactement au même résultat ; ils optent eux aussi de plus en plus pour la prothèse de hanche en une seule étape. Le vent a donc lentement tourné », explique le Dr Gehrke, soulignant le rôle de la clinique ENDO à Hambourg :
« Il n’existe aucune clinique au monde qui réalise autant de remplacements de prothèse de hanche que nous. Nous effectuons bien plus de 1 000 remplacements par an, ce que même les très grandes cliniques aux États-Unis ne parviennent pas à faire. De plus, ici à Hambourg, nous disposons d’une équipe de chirurgiens extrêmement expérimentés, hautement spécialisés dans le remplacement de prothèses infectées. Cela nécessite tout simplement des compétences supplémentaires, ce dont dispose chez nous une équipe de 4 à 5 collègues, qui réalisent chacun plus de 100 remplacements septiques par an. La difficulté particulière avec les prothèses infectées est que, bien qu’elles soient infectées, elles restent solidement ancrées dans l’os, ce qui les rend beaucoup plus difficiles à retirer que les prothèses déjà descellées.
La création d’un centre spécialisé serait souhaitable en Allemagne.
« Nous recevons de nombreuses demandes de transfert de la part de confrères d’autres cliniques. Mais malheureusement, de nombreuses prothèses infectées sont également opérées par des confrères ayant beaucoup moins d’expérience, ce qui échoue souvent dès la première tentative, voire complètement. La clinique ENDO est une clinique de référence pour ce type de complications, et presque tous les patients que nous opérons ici nous sont adressés. Malheureusement, il y a encore beaucoup trop de chirurgiens qui ne maîtrisent pas bien ce sujet, mais qui s’y essaient quand même et échouent souvent. C’est pourquoi je milite fortement pour la création de centres spécialisés. La France, l’Espagne et l’Angleterre ont déjà mis cela en place. L’Allemagne ne l’a pas encore tout à fait mis en place, mais est en train de structurer cela de la même manière », constate le Dr Gehrke. En raison du libre choix de l’hôpital, il est bien sûr possible pour tout patient en Allemagne de s’adresser directement à la clinique ENDO à Hambourg pour le remplacement d’une prothèse infectée.
« Nous organisons chaque jour une consultation septique au cours de laquelle chaque cas est discuté. En règle générale, le patient subit alors une nouvelle ponction chez nous, car nous sommes également à la pointe en matière de diagnostic », souligne le Dr Gehrke, qui conseille aux patients concernés : « Il n’y a qu’un seul critère essentiel auquel les patients doivent prêter attention, qu'il s'agisse d'une opération primaire ou d'un remplacement : le choix de l'hôpital doit toujours se baser sur la fréquence des interventions pratiquées, car cela repose sur le principe « plus on en fait, meilleurs sont les résultats ». C’est pourquoi je souhaiterais une orientation politique des patients vers des centres spécialisés dans les complications telles que celles liées à une prothèse infectée, peut-être sous la forme de centres septiques reconnus par l’État, afin d’améliorer la qualité des soins grâce à la fréquence des opérations, qui seraient alors rémunérées de manière adéquate », et c’est ainsi que nous concluons notre entretien.
Merci beaucoup, Dr Gehrke, pour cet aperçu très intéressant du traitement des opérations de remplacement compliquées en cas de prothèses de hanche infectées !
