La chirurgie robotisée dans la chirurgie de la partie supérieure de l'abdomen

La chirurgie robotisée est une technique chirurgicale de pointe, peu invasive, qui allie une précision extrême à un confort maximal pour les patients. Grâce à des systèmes d'assistance robotiques, même les interventions complexes peuvent être réalisées avec une grande précision, en toute sécurité et en préservant les tissus. Cela permet de pratiquer des incisions plus petites, de réduire la douleur, d'accélérer la convalescence et d'obtenir des résultats fonctionnels optimaux. La rédaction du Leading Medicine Guide a découvert dans quelle mesure la robotique peut également être utilisée dans la chirurgie de la partie supérieure de l'abdomen, et plus particulièrement dans la chirurgie du reflux, lors d'un entretien avec le chirurgien viscéral Prof. Dr Jörg Zehetner.

La chirurgie robotique représente une évolution ultraprécise de la technique laparoscopique classique pour les opérations abdominales, et en particulier pour le traitement du reflux gastro-œsophagien (RGO). 

« En principe, la chirurgie robotique existe depuis environ 20 ans, mais ce n’est que maintenant, alors que les systèmes se sont nettement améliorés, que le moment est venu de l’utiliser davantage en chirurgie de la partie supérieure de l’abdomen. Si l'on examine les avantages de la chirurgie robotique, on constate qu'ils se sont améliorés au cours des 20 dernières années à chaque nouvelle innovation technologique. Aujourd’hui, la chirurgie robotisée offre plusieurs avantages : l’imagerie est de bien meilleure qualité, on dispose d’une image 3D haute résolution, et les instruments offrent une plus grande liberté de mouvement que les instruments laparoscopiques classiques. Cela permet de travailler avec beaucoup plus de précision dans des espaces restreints. Ces avantages se sont particulièrement manifestés en chirurgie du petit bassin, par exemple en urologie lors d’une opération de la prostate ou en chirurgie colorectale. Avec les appareils les plus récents, dotés d’instruments améliorés, ces avantages se manifestent désormais également en chirurgie de la partie supérieure de l’abdomen. « Cela concerne par exemple les résections de l'œsophage en cas de tumeurs œsophagiennes, mais aussi certaines opérations du reflux ou la chirurgie du diaphragme », constate le Dr Zehetner, qui ajoute, à propos des défis particuliers de la chirurgie de la partie supérieure de l'abdomen :

« D'une part, la précision est cruciale, en particulier en chirurgie tumorale, pour retirer de manière optimale les ganglions lymphatiques et les tissus. D'autre part, en chirurgie du reflux ou du diaphragme, le robot facilite la manipulation des instruments, en particulier là où l'espace est restreint et la visibilité limitée en laparoscopie. Un autre avantage concerne la suture : le robot permet de réaliser des sutures à des endroits auparavant difficiles d’accès, par exemple en haut à gauche ou à droite de l’abdomen supérieur. Alors qu’en laparoscopie, seule la suture directement sous les yeux était facilement réalisable, le robot permet de travailler avec précision même dans les zones difficiles d’accès ».

Grâce à la caméra 3D haute résolution, les structures anatomiques telles que le nerf vague, les petits vaisseaux et les couches tissulaires peuvent être mieux identifiées et préservées, ce qui permet de réduire considérablement les complications peropératoires. Les instruments robotiques disposent de plusieurs degrés de liberté, ce qui permet une précision manuelle et une mobilité supérieures à celles des instruments laparoscopiques classiques. Le Dr Zehetner commente à ce sujet :

« La courbe d’apprentissage en chirurgie robotique dépend fortement de l’expérience du chirurgien. Si l’on est déjà un chirurgien laparoscopique expérimenté, la transition vers la chirurgie robotique se fait relativement rapidement. De plus, on ne passe pas complètement au robot du jour au lendemain. J’ai moi-même commencé il y a 15 ans, mais j’ai ensuite peu opéré pendant une dizaine d’années. Avec les nouveaux robots chirurgicaux DaVinci, j’ai toutefois pu profiter rapidement de leurs avantages et effectuer la transition assez vite. En principe, la transition ne nécessite qu’une courbe d’apprentissage relativement courte : après environ cinq à dix opérations, on maîtrise bien la technique.

L'approche robotique en chirurgie de la partie supérieure de l'abdomen est particulièrement indiquée pour les patients chez lesquels les conditions anatomiques ou cliniques rendent l'intervention plus complexe. 

Les hernies hiatales importantes, dans lesquelles une partie considérable de l’estomac est déplacée vers la cavité thoracique, en sont un exemple classique. Dans de tels cas, la mobilisation précise de la partie inférieure de l’œsophage et la reconstruction de la barrière anti-reflux exigent une dissection particulièrement minutieuse, ce que la technique robotique facilite considérablement. Les opérations complexes ou répétées pour le reflux bénéficient également de la robotique : les tissus cicatriciels, les adhérences ou les interventions antérieures modifient l'anatomie normale et compliquent la réalisation d'une opération du reflux sûre et fonctionnellement optimale. 

« La seule contre-indication concerne les patients ayant déjà subi plusieurs interventions chirurgicales. Il peut alors être plus difficile de positionner le robot, car il faut d'abord disséquer les adhérences. Dans de tels cas, on commence parfois par la chirurgie laparoscopique et on poursuit l'intervention de cette manière. Hormis cela, la chirurgie robotisée est possible chez tous les patients. C’est toujours le chirurgien qui décide au cas par cas si elle est judicieuse, c’est-à-dire si elle rend l’intervention réellement meilleure, plus rapide ou plus simple. Il peut donc y avoir des situations où le chirurgien opte délibérément pour la laparoscopie, car celle-ci est équivalente mais plus rapide, la mise en place du robot prenant parfois un peu plus de temps. Sinon, il n’y a aucune raison fondamentale de se passer du robot. Si l’intervention peut être réalisée par laparoscopie sans problème et de manière efficace, c’est généralement la méthode privilégiée », constate le Dr Zehetner.

Le recours à la chirurgie robotisée dans la chirurgie de la partie supérieure de l’abdomen améliore de manière décisive la visibilité et la précision peropératoires à plusieurs niveaux. 

La meilleure visibilité et la plus grande maniabilité des instruments permettent une dissection contrôlée et en douceur du tissu cicatriciel, un positionnement sûr de l’œsophage et une reconstruction précise de la barrière anti-reflux. Cela réduit non seulement le risque de complications postopératoires telles que la dysphagie, les hernies récidivantes ou le syndrome de ballonnement gazeux, mais favorise également le maintien fonctionnel à long terme de la valve anti-reflux.

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Syndrome de ballonnement gazeux :

Le syndrome de ballonnement gazeux est un effet secondaire possible après une chirurgie antireflux. Les personnes touchées ne parviennent plus à éructuer correctement, ce qui entraîne une sensation de plénitude, des ballonnements et une pression dans la partie supérieure de l'abdomen.

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« Lors de la reconstruction de la valve anti-reflux, la chirurgie robotisée offre avant tout une meilleure visibilité pendant l'opération. Il est possible d'intervenir avec plus de précision autour de l'œsophage au niveau du hiatus, ce qui permet de mieux mobiliser l'œsophage et d'en déplacer une plus grande partie dans la cavité abdominale. Lors de la reconstruction, par exemple avec la méthode RefluxStop, de nombreuses sutures doivent être réalisées entre l’œsophage et l’estomac, et le diaphragme est également suturé à nouveau. Le robot facilite alors la suture, en particulier chez les patients ayant déjà subi une intervention chirurgicale et présentant des adhérences au niveau du diaphragme. Si l’on ne parvient pas à mobiliser suffisamment l’œsophage, la méthode RefluxStop n’est pas optimale. Dans de tels cas, l'œsophage peut être allongé par une ablation partielle de l'estomac – une méthode qui n'est toutefois que rarement nécessaire. Dans la plupart des cas, on parvient toutefois à bien mobiliser l'œsophage. Les effets secondaires de la chirurgie du reflux comprennent, par exemple, des difficultés à avaler (dysphagie) ou le syndrome de ballonnement gazeux. Les difficultés à avaler surviennent lorsque le diaphragme a été trop resserré, ce qui fait que les aliments restent bloqués. Des sutures plus précises permettent de réduire ce risque. Le syndrome de ballonnement gazeux survient lorsque les patients ne peuvent plus éructer, ce qui entraîne une sensation de plénitude et des flatulences. « Grâce à la précision accrue offerte par le robot et à l’utilisation de la méthode RefluxStop, qui consiste à poser uniquement une manchette partielle ou un implant, ce syndrome est nettement moins fréquent », explique le Dr Zehetner, qui ajoute :

« Les récidives dépendent avant tout de la taille de la hernie diaphragmatique et moins de la méthode chirurgicale. Néanmoins, l’utilisation de nouvelles technologies telles que les robots et les mailles spéciales peut contribuer à réduire les récidives. En ce qui concerne les mailles, les choses ont évolué : elles sont désormais positionnées latéralement autour de l’œsophage, collées plutôt que cousues, et des sutures partiellement ou entièrement résorbables favorisent la formation de tissu cicatriciel qui stabilise le diaphragme à long terme. Malgré ces méthodes, le risque de récidive persiste, en particulier chez les patients âgés présentant des hernies de grande taille. Le robot peut également être utilisé lors d'interventions de révision, en fonction de la situation. Pour les interventions de routine ou les hernies de petite taille, la chirurgie laparoscopique est généralement plus rapide et plus économique, car le robot entraîne un surcoût. Dans les cas plus complexes, tels que les réinterventions ou les hernies diaphragmatiques de grande taille, le robot présente toutefois des avantages particuliers. De plus, le robot offre de grands avantages lors d'opérations complexes, notamment en chirurgie œsophagienne. Grâce à une dissection précise le long de l'œsophage, il est souvent possible d'éviter une intervention thoracique, tout pouvant être réalisé par voie abdominale. Au niveau international, on constate que le cancer de l'œsophage est de plus en plus souvent opéré à l'aide du robot. Les hernies abdominales de grande taille, qui devaient jusqu’à présent être opérées en chirurgie ouverte, constituent un autre domaine d’application complexe. Grâce au robot, l’intervention peut être réalisée de manière mini-invasive par le flanc, ce qui réduit considérablement le taux d’infection. Sans le robot, cela serait techniquement presque impossible, car les instruments ne peuvent pas être suffisamment courbés.

La chirurgie robotisée de la partie supérieure de l’abdomen présente, dans la pratique clinique quotidienne et dans les premières études, des avantages significatifs en termes de temps de récupération, de perception de la douleur et de qualité de vie par rapport aux interventions laparoscopiques classiques. 

Le Dr Zehetner décrit la valeur ajoutée pour les patients : « En principe, le patient se remet plus rapidement sur pied et les séjours à l’hôpital sont plus courts. En chirurgie de la partie supérieure de l’abdomen, le robot permet de réduire les forces de levier exercées sur la paroi abdominale, ce qui atténue quelque peu la douleur chez les patients. Le principal avantage réside toutefois dans la précision de la technique chirurgicale. Cela est particulièrement évident lors d’interventions telles que les hernies de la paroi abdominale, pour lesquelles une chirurgie ouverte peut être évitée : la durée d’hospitalisation est considérablement réduite. Les patients ne restent généralement plus que deux à trois jours à l'hôpital, contre sept à dix jours auparavant. La cicatrisation bénéficie également de la chirurgie robotisée. Comme en laparoscopie, seules de petites incisions sont nécessaires, ce qui réduit considérablement le risque d'infection. Dans des cas tels que le cancer de l'œsophage ou les hernies abdominales, les patients peuvent ainsi rentrer chez eux beaucoup plus rapidement. En ce qui concerne l'utilisation du robot par rapport à la laparoscopie, on peut dire qu'il est utilisé chez nous dans environ 50 % des interventions. Certaines opérations peuvent être réalisées un peu plus rapidement par laparoscopie, c’est pourquoi nous utilisons le robot de manière sélective. Dans le cas du cancer de l’œsophage, le robot est utilisé pour chaque opération, tandis que pour les opérations de reflux, il est utilisé dans environ la moitié des cas », et il souligne à la fin de notre entretien :

« Il est important que les patients comprennent que le choix du type d’intervention – qu’elle soit laparoscopique, robotisée ou ouverte – relève de l’appréciation du chirurgien. Il existe des situations où le robot est particulièrement avantageux, mais aussi des cas où la chirurgie ouverte est plus appropriée, car il n’y a pas d’autre solution. Les patients doivent donc avoir confiance dans le fait que le chirurgien choisira la méthode qui leur convient le mieux. En Suisse, il existe désormais plusieurs centres qui pratiquent la chirurgie de la partie supérieure de l’abdomen à l’aide du robot. En ce qui concerne la méthode RefluxStop, je suis toutefois le seul à proposer cette technique avec le robot ».

Merci beaucoup, Dr Zehetner, pour ces informations sur l’utilisation de la robotique en chirurgie de la partie supérieure de l’abdomen !

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• Médecin spécialiste en chirurgie, spécialisé en chirurgie viscérale
• Spécialiste en chirurgie de la partie supérieure de l'abdomen, chirurgie du reflux (RGO) et chirurgie de l'obésité / bariatrique
• Professeur de longue date à l’Université de Californie du Sud (USC), États-Unis
• Leader européen dans le domaine des opérations complexes de reflux et des réinterventions
• Seul chirurgien en Suisse à posséder une expertise complète dans toutes les méthodes chirurgicales de traitement du reflux
• Chirurgie mini-invasive et robotique au plus haut niveau
• Traitement des maladies de l'œsophage, de l'estomac et des tumeurs du tractus gastro-intestinal
• Traitement chirurgical des hernies hiatales et parietales complexes
• Longue expérience avec LINX™ et RefluxStop™, avec d'excellents résultats
• Fondateur de Swiss1Chirurgie AG, le plus grand cabinet privé de Suisse spécialisé dans la chirurgie du reflux et de l'obésité
• Activité sur plusieurs sites en Suisse (notamment à Berne, Thoune, Soleure et en Valais)
• Prise en charge d'environ 3 500 patients par an au sein d'un réseau spécialisé