Entretien avec le professeur Karl-Heinz Frosch, docteur en médecine

En Allemagne, environ 223 000 personnes sont hospitalisées chaque année pour des blessures au genou et à la jambe, parmi lesquelles figurent de nombreuses lésions du ligament croisé postérieur et des ligaments latéraux. Les lésions complexes du ligament croisé postérieur et des ligaments latéraux comptent parmi les défis les plus exigeants de la chirurgie du genou. Elles exigent un diagnostic précis, une compréhension approfondie de la biomécanique et une expertise chirurgicale que seuls quelques centres sont en mesure d’offrir sous cette forme. À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide s’est entretenue avec l’un des principaux spécialistes en Allemagne, le professeur Karl-Heinz Frosch, docteur en médecine.

« On parle généralement de lésions complexes du genou lorsque ce n’est pas seulement un seul ligament qui est touché, mais que plusieurs structures sont endommagées simultanément – par exemple, le ligament croisé antérieur associé au ligament médial, ou le ligament croisé postérieur combiné au coin postéro-latéral ou aux ligaments latéraux. On reconnaît souvent ces blessures grâce à un interrogatoire approfondi et à un examen clinique minutieux, car la direction de l’instabilité permet de déterminer très facilement quel ligament est rompu. L’IRM est extrêmement utile, surtout en phase aiguë, par exemple pour le ligament croisé postérieur, et offre alors une grande fiabilité diagnostique. « En cas d’instabilités de longue date, le taux de réussite diminue toutefois considérablement, c’est pourquoi l’examen clinique joue ici le rôle le plus important », explique le Prof. Dr Frosch à propos des blessures du genou, avant de souligner la particularité du ligament croisé postérieur :

« Le ligament croisé postérieur diffère à bien des égards du ligament croisé antérieur. Il se rompt rarement à la suite d’un traumatisme en rotation typique, mais le plus souvent lors d’accidents à forte énergie – par exemple, lors d’un accident de moto où la jambe est projetée vers l’arrière par le choc, ou lorsqu’on tombe directement sur la jambe alors que le genou est fléchi. Les lésions par hyperextension, dans lesquelles le genou est étiré vers l’arrière, sont plus rares ; elles s’accompagnent presque toujours d’autres lésions ligamentaires. Dans l’ensemble, il s’agit donc de lésions généralement associées à une force considérable. Les lésions du ligament croisé postérieur et du coin postéro-latéral étant rares, il n’existe en Europe que peu de centres qui s’y consacrent de manière intensive sur les plans clinique et scientifique. Au fil des ans, une expertise particulière s’y développe, et de nombreux patients y sont orientés de manière ciblée, car les lésions complexes du genou requièrent une expérience spécialisée.

Le ligament croisé postérieur stabilise le genou en empêchant la jambe de glisser vers l’arrière par rapport à la cuisse. Il joue un rôle central pour la stabilité, en particulier lors d’une flexion à 90 degrés, et travaille en étroite collaboration avec le complexe poplité, qui absorbe une grande partie des forces de rotation et de glissement. Ensemble, ces structures garantissent un guidage contrôlé du genou sous contrainte, évitent les mouvements incorrects et protègent le cartilage articulaire à long terme.

Les lésions complexes du ligament croisé postérieur peuvent en principe toucher tout le monde, de l'enfant à la personne âgée. Cependant, dans la pratique, on observe une nette prédominance : les personnes très actives âgées de 20 à 30 ans sont particulièrement touchées. À partir de 50 ans environ, la fréquence diminue nettement, et les lésions du ligament croisé postérieur sont très rares chez les patients âgés.

À ce sujet, le Prof. Dr Frosch déclare : « Lorsqu’une telle lésion est présente, elle se manifeste généralement par une combinaison d’instabilité et de douleur. Il est intéressant de noter que le ligament croisé postérieur est généralement beaucoup plus douloureux à l’état de blessure que le ligament croisé antérieur, même si l’on ne sait pas exactement pourquoi – on l’appelle parfois en plaisantant « PCL – P comme Pain ». Il est également important de noter qu’une lésion du ligament croisé postérieur ne nécessite pas automatiquement une intervention chirurgicale. Une rupture isolée peut souvent être traitée efficacement de manière conservatrice. Le problème, cependant, est que la plupart des lésions du ligament croisé postérieur s’accompagnent de lésions associées – notamment au niveau du coin postéro-latéral. Et ce sont précisément ces instabilités supplémentaires qui sont souvent négligées. Une grande étude anglaise montre que ces lésions associées ne sont en moyenne diagnostiquées que 30 mois après la première consultation chez un spécialiste. Cela explique pourquoi les lésions du ligament croisé postérieur sont considérées comme particulièrement complexes et pourquoi les centres spécialisés jouent ici un rôle important », et il ajoute :

« Lorsqu’une lésion du ligament croisé postérieur est véritablement isolée, elle peut être traitée efficacement par voie conservatrice. Le problème est que même des collègues expérimentés négligent souvent les lésions associées au coin postéro-latéral. Et lorsque celles-ci sont négligées, l’opération ne donne généralement pas de bons résultats. De nombreuses reconstructions du ligament croisé postérieur échouent non pas parce que le ligament a été mal opéré, mais parce que des instabilités supplémentaires n’ont tout simplement pas été détectées. Toutefois, s’il s’agit effectivement d’une lésion isolée, ce qui est rare, elle peut être bien traitée sans opération. Le traitement conservateur est toutefois nettement plus exigeant que pour le ligament croisé antérieur, car il nécessite une orthèse spéciale qui guide activement la jambe vers l’avant et empêche le genou de guérir dans une position de tiroir postérieur fixe. Or, c’est précisément ce qui se produit souvent en cas de traitement conservateur inadapté. On estime qu’environ 30 % des traitements conservateurs échouent et que le genou reste dans cette position de tiroir postérieur, ce qui entraîne des douleurs et des problèmes fonctionnels. C’est pourquoi il faut un traitement conservateur vraiment efficace, mis en œuvre de manière rigoureuse. Un tel traitement consiste avant tout à rétablir rapidement la mobilité et à porter rigoureusement l'attelle spéciale pendant six semaines. C'est tout à fait faisable pour la plupart des patients. Une intervention chirurgicale est généralement nécessaire lorsque, outre le ligament croisé postérieur, d'autres structures sont lésées, le plus souvent le complexe poplité ou le ligament latéral. Ces lésions associées, en tant que lésions combinées, ne répondent généralement pas aux mesures conservatrices. Dans de tels cas, une intervention chirurgicale est nécessaire. Et oui, il est possible de traiter ces structures complexes par une approche mini-invasive. Nous faisons partie des rares centres au monde à pratiquer la reconstruction arthroscopique de l'angle postéro-latéral. C'est une technique très exigeante, mais nous la pratiquons avec beaucoup de succès depuis 2014. Sur le plan fonctionnel, les résultats sont tout aussi bons qu'avec une chirurgie ouverte, mais avec des incisions plus petites, un risque d'infection moindre et une récupération plus rapide.

La possibilité de stabiliser une lésion complexe du genou par des méthodes conservatrices ou la nécessité de reconstruire plusieurs structures ligamentaires dépend d’une série de facteurs biomécaniques finement équilibrés qui déterminent si le genou peut encore atteindre une stabilité fonctionnelle malgré la lésion ou si les axes de charge sont tellement perturbés que seule une reconstruction chirurgicale permet de rétablir le guidage physiologique de l’articulation.

La décision de recourir à une reconstruction arthroscopique ou à une chirurgie ouverte repose sur une série de critères structurels et biomécaniques clairs qui indiquent le degré de complexité et l'étendue réelles de la lésion. Ce qui est déterminant, ce n'est pas seulement le ligament qui est rompu, mais le nombre de structures touchées simultanément et la possibilité de rétablir les conditions anatomiques par une approche mini-invasive.

Vue du genou avec le ligament croisé postérieur._Henry Vandyke Carter, domaine public

La question centrale est de savoir dans quelle mesure les trois composantes essentielles de la stabilité – translation antéro-postérieure, stabilité en varus/valgus et contrôle de la rotation – sont encore préservées dans le genou blessé. Lorsque le ligament croisé postérieur ou les ligaments latéraux sont lésés, le genou ne peut assumer ces fonctions de manière compensatoire que si les structures restantes, en particulier les muscles, sont suffisamment puissantes, intactes et coordonnées. Si la translation postérieure ne peut être contrôlée malgré l’activation musculaire, le genou perd sa fonction de freinage centrale, ce qui rend une reconstruction pratiquement incontournable. Un autre facteur décisif est l’interaction des structures ligamentaires sous contrainte. Le ligament croisé postérieur travaille en étroite collaboration avec les ligaments obliques postérieurs, le complexe postéro-latéral et les ligaments collatéraux. Lorsque plusieurs de ces structures sont lésées simultanément, il en résulte une instabilité combinée qui ne peut généralement plus être compensée par des mesures conservatrices.

« Le plus grand défi lors des interventions chirurgicales réside alors dans le fait que l'on travaille avec des instruments très tranchants dans une zone anatomiquement très sensible : le creux poplité. Des nerfs et des vaisseaux importants y passent, qui, dans le cas du ligament croisé antérieur, se trouvent complètement en dehors du champ opératoire. C'est pourquoi une opération du ligament croisé antérieur n'est guère comparable à celle du ligament croisé postérieur, qui est elle-même nettement moins complexe qu'une intervention arthroscopique au niveau du coin postéro-latéral. Cette région présente une anatomie complexe, et il faut procéder à une préparation arthroscopique extrêmement précise et soignée pour pouvoir opérer en toute sécurité. Le fait que seuls quelques-uns maîtrisent cette technique est déjà démontré par la fréquence : statistiquement, on compte une rupture du ligament croisé postérieur pour vingt ruptures du ligament croisé antérieur. Et avant de s’aventurer sur un ligament croisé postérieur, il faudrait avoir opéré entre 100 et 200 ligaments croisés antérieurs. En conséquence, il n’existe en réalité qu’une bonne douzaine de chirurgiens qui pratiquent ces interventions avec une réelle maîtrise. Pour les patients, cela signifie qu’il faut rechercher de manière ciblée un centre spécialisé. Alors qu’une prise en charge de qualité du ligament croisé antérieur est possible sur l’ensemble du territoire allemand, cela ne vaut que ponctuellement pour le ligament croisé postérieur. Les reconstructions ligamentaires combinées sont si importantes parce que le ligament croisé postérieur ne se rompt presque jamais seul. Le plus souvent, le ligament latéral et des parties du complexe poplité sont également touchés. Le poplité stabilise le genou en flexion à 90 degrés contre la rotation externe et supporte environ la moitié de la force générée lors d’un tiroir postérieur. Ainsi, si l'on reconstruit le ligament croisé postérieur sans tenir compte du complexe poplité – ce qui arrive malheureusement souvent –, le nouveau ligament croisé est surchargé et se relâche rapidement. C'est pourquoi il faut des interventions combinées, dans lesquelles le ligament croisé postérieur est stabilisé ou reconstruit en même temps que le complexe poplité et souvent aussi le ligament latéral », précise le Prof. Dr Frosch.

Il n’est possible de détecter précocement si une lésion du ligament croisé postérieur affecte également les ligaments obliques postérieurs ou les ligaments latéraux qu’en tenant systématiquement compte des schémas biomécaniques typiques de ces lésions combinées. Le genou ne présente alors pas seulement une instabilité postérieure pure, mais perd en outre sa capacité à contrôler les rotations et les forces en varus/valgus. Ce sont précisément ces modifications qui fournissent les indices décisifs.

Les instabilités de l'articulation du genou doivent donc être considérées de manière très nuancée. Il est essentiel de recenser tous les facteurs d'instabilité lors de l'examen clinique. Cela nécessite déjà une grande expérience. Toutes ces composantes de l'instabilité doivent ensuite être traitées chirurgicalement, ce qui peut également s'avérer très exigeant sur le plan technique. Une reconstruction isolée de structures individuelles ne suffit généralement pas, dans le cas de lésions combinées, à rétablir le guidage physiologique de l'articulation.

« La décision de recourir à une reconstruction arthroscopique ou à une opération à ciel ouvert repose sur une série de critères structurels et biomécaniques clairs qui indiquent la complexité et l’étendue réelles de la lésion. Ce qui est déterminant, ce n’est pas seulement le ligament qui est rompu, mais le nombre de structures touchées simultanément et la possibilité de rétablir les conditions anatomiques par une approche mini-invasive. L’intérêt d’une reconstruction combinée est particulièrement évident dans les lésions du ligament croisé postérieur, qui ne surviennent presque jamais de manière isolée. Lorsque le complexe postéro-latéral, les ligaments obliques postérieurs ou les ligaments collatéraux sont également touchés, il en résulte une instabilité rotatoire et latérale complexe qui ne peut être compensée par un traitement conservateur ou une reconstruction isolée. Les patients qui, dans de telles situations, ne bénéficient que d’une reconstruction d’un seul ligament développent souvent une instabilité persistante, une démarche instable et une surcharge progressive du compartiment articulaire médial ou latéral. Même en cas de traumatismes à haute énergie – tels que les accidents de la route ou les blessures sportives graves –, les patients bénéficient d’une reconstruction combinée, car plusieurs structures ligamentaires cèdent généralement simultanément dans ces cas. Si seule une partie de la lésion est traitée, la mécanique articulaire reste perturbée, ce qui entraîne des lésions méniscales secondaires, une usure du cartilage et, à terme, une arthrose précoce. Les patients présentant une instabilité en rotation marquée constituent un autre cas important. Lorsque le genou fléchit lors de mouvements de rotation, s’« ouvre vers l’extérieur » ou présente une sensation prononcée de « céder », il y a presque toujours plus d’un ligament touché. Une reconstruction combinée rétablit alors le fonctionnement coordonné des complexes ligamentaires et empêche le tibia de pivoter de manière incontrôlée sous l’effort – un mécanisme central dans les lésions du cartilage », souligne le Prof. Dr Frosch.

L’âge, le niveau d’activité et les blessures associées agissent comme trois variables interdépendantes qui déterminent si une approche conservatrice promet encore une stabilité suffisante ou si une reconstruction chirurgicale est nécessaire pour maintenir la fonctionnalité du genou à long terme. Chacune de ces variables modifie les exigences biomécaniques imposées à l’articulation – et donc les chances de succès de la forme de traitement choisie.

Se remettre au ski de haut niveau après une prothèse en traîneau suite à une fracture de la tête tibiale – comme dans le cas de la skieuse de haut niveau Lindsey Vonn – est en effet quelque chose qui impressionne même les spécialistes. Le Prof. Dr Frosch commente à ce sujet : « Cela n’est possible que grâce à une combinaison exceptionnelle de volonté, de capacités athlétiques et de conscience corporelle. Une prothèse de type « traîneau » permet certes de bien restaurer la fonction du genou, mais elle ne remplace pas une articulation naturelle. Les ménisques font défaut, la sensibilité du genou est altérée et certaines informations motrices, que fournit automatiquement un genou sain, sont réduites. Il est d’autant plus étonnant que Lindsey Vonn ait pu ainsi se battre aux avant-postes de la Coupe du monde. Cela démontre à la fois ses capacités personnelles et le fait que la technologie moderne des prothèses peut permettre un niveau de fonctionnalité étonnamment élevé. Que sa carrière soit probablement terminée après sa dernière chute n’est pas surprenant, compte tenu des contraintes du ski alpin. Certes, une chaussure de ski stabilise la cheville et guide quelque peu la jambe dans son ensemble, mais le travail décisif en ski provient du genou. C'est précisément à grande vitesse, lors de changements de direction rapides et sous l'effet de forces énormes que le genou est l'articulation centrale. Il est donc d'autant plus remarquable qu'elle ait pu skier à ce niveau avec une prothèse de type « luge ». Pour les patients qui ne participent pas à la Coupe du monde, son histoire n'en reste pas moins encourageante. Elle montre qu'avec un traitement adapté, une bonne prothèse et surtout une participation assidue à la rééducation, on peut accomplir de grandes choses. Une rééducation réussie nécessite de retrouver force, mobilité et coordination, tout en réduisant progressivement l’inflammation du genou par des mesures physiques. Tout l'art réside dans la capacité des kinésithérapeutes expérimentés à déterminer précisément à quelle phase se trouve le patient et ce qui est bénéfique ou néfaste pour le genou à ce moment-là. La rééducation est très individuelle, et aucun patient ne suit le même parcours qu'un autre. Le processus ne s’achève pas après la rééducation. Le patient continue d’être suivi par un spécialiste, car c’est précisément au cours des six premiers mois que se décide le bon fonctionnement à long terme du genou. Il convient de contrôler régulièrement l’articulation au cours de la première année, mais les jalons décisifs sont généralement posés au cours des six premiers mois.

La robotique joue effectivement un rôle important en chirurgie du genou – mais surtout dans le cas des prothèses du genou, et non pour les opérations du ligament croisé. Dans le cas des endoprothèses, un robot peut compenser les petites imprécisions du chirurgien et rendre l’implantation nettement plus précise.

« Le robot ne fonctionne pas de manière autonome comme une voiture en mode assistance, mais nécessite un chirurgien très expérimenté pour le guider. Il offre néanmoins quelques degrés de précision supplémentaires, et c’est précisément ce qui le rend si précieux. Nous utilisons un système de DePuy, le robot VELYS, que nous employons depuis quelques mois. Il est particulièrement utile dans les cas d’arthrose post-traumatique du genou, comme celles qui surviennent après des accidents du travail ou d’anciennes fractures de la tête tibiale. Dans de tels cas, l’anatomie est souvent tellement altérée que l’orientation devient difficile. Le robot peut atteindre ici une précision que même les chirurgiens très expérimentés ont du mal à atteindre, car il travaille indépendamment des structures déformées et aligne la prothèse avec exactitude. Il faut toutefois beaucoup de temps avant de maîtriser un tel système en toute sécurité. La formation dure des mois, avec des cours, des entraînements sur des modèles et des exercices sur des cadavres, avant de pouvoir opérer des patients. Cela ne fonctionne que si l’on est déjà un chirurgien du genou très expérimenté – sinon, on n’a rien à faire avec le robot. Toutes les opérations ne sont pas réalisées par robot. En cas d’arthrose simple sans déviation axiale significative, le robot n’est pas indispensable. Il devient intéressant à partir d’une déformation axiale d’environ dix degrés et, en principe, dans les cas post-traumatiques, où il est presque toujours utilisé », explique le Prof. Dr Frosch, qui souligne à la fin de notre entretien :

« La robotique est pratiquée chez nous à la clinique BG (clinique de l’association professionnelle), tandis que la prise en charge des ligaments croisés postérieurs est assurée à un niveau élevé tant là-bas qu’à l’UKE. À elles deux, ces deux structures réalisent environ 1 600 opérations du genou par an. Le nombre de fractures de la tête du tibia est particulièrement remarquable : nous comptons parmi les établissements leaders en Allemagne dans ce domaine. Et il n’y a que cinq cliniques dans tout le pays qui opèrent plus de 50 ruptures du ligament croisé postérieur par an ; l’UKE et le BG-Klinikum en font partie, ce qui est remarquable car cette blessure est globalement rare. Pour l’avenir, je souhaite moins de bureaucratie et davantage d’orientation réelle vers le patient – ainsi qu’une politique structurelle hospitalière intelligente qui renforce la spécialisation au lieu de la compliquer ».

Un grand merci, Professeur Dr Frosch, pour cet aperçu de la chirurgie complexe du genou, en particulier du ligament croisé postérieur !

Directeur du service de chirurgie traumatologique et d’orthopédie à l’UKE, il compte parmi les meilleurs spécialistes du genou en Allemagne.
Expert en chirurgie complexe du genou, en lésions du ligament croisé et du ménisque, en traitement de l’arthrose, en luxations de la rotule et en blessures graves des membres inférieurs.
Il privilégie les traitements conservateurs et évite les prothèses du genou dans la mesure du possible – ce qui est particulièrement pertinent pour les sportifs de haut niveau.
Grande expertise en chirurgie arthroscopique du genou, ostéotomies correctives, remplacement du ménisque, greffe de cellules cartilagineuses et greffe de cylindres osseux et cartilagineux (OTC).
Réalise environ 70 % d’opérations de révision, en particulier au niveau du ligament croisé postérieur.
L'un des rares spécialistes à opérer les ligaments obliques postérieurs de manière purement arthroscopique.
Longue expérience dans le traitement des déformations congénitales et post-traumatiques.
Ancien sportif de haut niveau, il entretient des liens étroits avec le centre olympique de Hambourg/Schleswig-Holstein.

Chirurgie complexe du genou axée sur le ligament croisé postérieur et les ligaments latéraux

Alexandra Pfitzmann

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