Tumeurs kystiques du pancréas. Quand opérer, quand ne pas opérer ?

De nos jours, les tumeurs kystiques du pancréas sont de plus en plus souvent découvertes par hasard, par exemple lors d'une IRM ou d'un scanner. Le défi consiste à distinguer les kystes bénins de ceux qui présentent un risque significatif de dégénérescence. Il est donc essentiel de disposer d’un diagnostic précis, d’une bonne évaluation du comportement biologique et d’une analyse claire : quand une intervention chirurgicale est-elle indiquée, et quand une surveillance étroite suffit-elle ?

« Le pancréas peut être atteint de tumeurs bénignes ou malignes, le redoutable cancer du pancréas – appelé adénocarcinome canalaire – représentant, avec environ 90 %, la plus grande partie des tumeurs malignes. Cependant, ces carcinomes n’apparaissent pas soudainement, mais se développent au cours de longues phases précurseurs. Des inflammations récurrentes du pancréas, en particulier une pancréatite chronique, peuvent contribuer à de telles modifications en raison de l’alternance constante entre inflammation et réparation tissulaire.

Certaines anomalies histopathologiques sont également considérées comme des points de départ possibles du développement d’une tumeur. Outre ces voies classiques, il existe d’autres « voies » pouvant aboutir à un carcinome pancréatique. L'une d'entre elles concerne les modifications kystiques du pancréas, initialement bénignes. Ces structures non solides, remplies de liquide, peuvent évoluer vers des tumeurs malignes.

« Il est donc essentiel de détecter précocement ces modifications précurseurs, de les surveiller de près et, le cas échéant, de les retirer chirurgicalement à temps afin d’empêcher l’apparition d’un cancer », explique le Prof. Dr Bahra au début de notre entretien, avant de poursuivre : 

« Une pancréatite est le plus souvent due à une consommation chronique d’alcool, en particulier en cas de dépendance ou de consommation excessive et prolongée. Un autre facteur de risque important est le tabagisme intense qui, selon la prédisposition individuelle, peut également déclencher des inflammations graves et récurrentes du pancréas. Ces poussées inflammatoires répétées entraînent une altération permanente des tissus, qui doivent sans cesse se régénérer.

C'est précisément dans ce cycle d'inflammation et de réparation que le risque de développer un cancer du pancréas peut augmenter considérablement, en particulier chez les personnes souffrant de pancréatite chronique et consommant simultanément de la nicotine. Il s'agit alors de tumeurs solides. Les modifications kystiques du pancréas soulèvent une autre question : lesquels de ces kystes sont bénins, lesquels présentent un risque et lesquels doivent être opérés ? Les kystes ne contiennent pas d’air, mais du liquide – et c’est précisément ce liquide qui est déterminant.

S'il est clair et aqueux, on parle de kystes séreux. Ils sont considérés comme biologiquement inoffensifs et ne présentent pratiquement aucun risque de dégénérescence maligne. Si, en revanche, le kyste contient un liquide visqueux et épais, il s'agit d'une lésion mucineuse. Avec ces kystes remplis de mucus, la question se pose toujours de savoir s’ils pourraient être un précurseur d’un cancer, car ils peuvent effectivement se transformer en adénocarcinome au fil du temps.

C'est pourquoi la distinction entre kystes séreux et mucineux constitue une étape diagnostique essentielle. Si une lésion mucineuse est détectée, elle peut être subdivisée afin d'évaluer plus précisément le risque individuel.

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Les cystadénomes séreux sont des lésions bénignes du pancréas remplies d’un liquide clair et ne présentent aucun risque de dégénérescence. En revanche, les néoplasies kystiques mucineuses (MCN) ainsi que certaines formes de néoplasies papillaires mucineuses intraductales (IPMN) sont clairement considérées comme précancéreuses, c’est-à-dire comme des stades précurseurs d’un éventuel cancer. Les pseudokystes, quant à eux, apparaissent généralement à la suite d’une pancréatite ; ce ne sont pas de véritables kystes et ils ne présentent aucun risque d’évolution maligne. Il existe par ailleurs des tumeurs kystiques rares dont le potentiel de dégénérescence peut varier considérablement selon le type et qui, dans certains cas, revêtent une importance clinique. La différenciation précise de toutes ces lésions – des cystadénomes séreux bénins aux MCN et IPMN précancéreuses, en passant par les pseudokystes inoffensifs ou les constellations de risque rares – constitue donc l’étape décisive de toute décision thérapeutique.

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L'imagerie joue un rôle central dans l'évaluation du risque des tumeurs kystiques du pancréas, car elle permet de déterminer si une lésion est bénigne, potentiellement précancéreuse ou nécessite déjà un traitement. 

« Dans la plupart des cas, les modifications kystiques du pancréas sont découvertes par hasard. Souvent, une IRM est d’abord réalisée pour des raisons totalement différentes – par exemple en raison de douleurs vertébrales ou pour évaluer d’autres pathologies – et soudain, un kyste apparaît au niveau du pancréas. L’interprétation de tels résultats n’est souvent pas aisée, car une alerte immédiate est déclenchée et la description radiologique reste généralement encore non spécifique. Il est alors essentiel de présenter au patient un parcours diagnostique clair et serein, car tous les kystes ne sont pas automatiquement synonymes de risque élevé, voire de cancer imminent. Beaucoup de choses peuvent être clarifiées de manière objective et structurée. Il existe toutefois des patients qui développent effectivement des symptômes.

Cela devient particulièrement pertinent lorsqu'il s'agit d'une IPMN (néoplasie papillaire mucineuse intraductale). Dans ce cas, le système canalaire du pancréas subit des modifications : la muqueuse, normalement lisse, forme de petites protubérances papillaires qui, d’un point de vue biologique, s’apparentent à des adénomes et produisent du mucus. Ce mucus peut entraver l’écoulement des sécrétions digestives et ainsi déclencher une pancréatite obstructive. On observe alors typiquement une élévation des enzymes pancréatiques (appelées lipase ou amylase) dans le sang, ainsi que des douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen. Si une telle altération se situe au niveau de la tête du pancréas, elle peut même, selon son degré d'importance, exercer une pression sur le canal biliaire.

Il en résulte alors une jaunisse, car la bile ne peut plus s’écouler dans l’intestin grêle. Ce cas est rare, mais constitue un signal d’alerte clair. C’est précisément à ce stade que la question de savoir quand une IPMN est dangereuse et quand elle ne l’est pas prend toute son importance. Les « stigmates à haut risque » jouent un rôle central dans l’évaluation du risque : une obstruction du canal biliaire accompagnée d’une jaunisse, des nodules captant le produit de contraste dans la paroi du kyste d’une taille d’environ cinq millimètres ou un canal principal dilaté à plus d’un centimètre en raison d’une accumulation de mucus. Si de telles caractéristiques apparaissent, tout porte à croire qu’il s’agit d’un stade précancéreux qui ne peut plus être contrôlé de manière fiable. Il faut alors sérieusement envisager une ablation chirurgicale », explique le Prof. Dr Bahra. 

Une ablation chirurgicale est médicalement indiquée lorsque l'imagerie ou la situation clinique indique qu'une tumeur kystique du pancréas présente un risque significatif de dégénérescence ou qu'une dysplasie de haut grade est déjà présente. 

À ce sujet, le Prof. Dr Bahra précise : « En l’absence de signes de haut risque, on peut d’abord pousser un soupir de soulagement. Il existe néanmoins des critères qui, bien que moins menaçants, requièrent une attention particulière – ce que l’on appelle les « worrisome features » (caractéristiques inquiétantes). Parmi celles-ci figurent des kystes d’une taille allant jusqu’à environ trois centimètres, un canal principal seulement légèrement dilaté, une paroi kystique épaissie, une croissance perceptible au fil de plusieurs examens, une augmentation modérée de certains marqueurs tumoraux ou une légère pancréatite due à une stase muqueuse.

De tels résultats ne sont pas immédiatement très dangereux, mais suscitent naturellement de l’inquiétude, car ils indiquent une constellation de risques potentiels. Il n’existe pas de traitement conservateur au sens d’une thérapie médicamenteuse. En l'absence d'indication chirurgicale claire, il ne reste que la surveillance structurée. Des intervalles bien établis s'appliquent : pour les kystes de plus d'un centimètre, une IRM est réalisée tous les deux ans ; pour ceux de un à deux centimètres, une fois par an ; pour ceux de deux à trois centimètres, tous les six à douze mois ; et pour les kystes plus volumineux, tous les trois à six mois.

Dans la pratique, ce suivi étroit est pesant pour de nombreuses personnes concernées, car leur vie se résume à passer d’un examen à l’autre. C’est pourquoi, malgré l’absence d’indication chirurgicale impérative, une ablation chirurgicale peut être envisagée lors d’un entretien individuel si le stress psychologique est important et que la patiente souhaite avoir des certitudes. « Sur le plan thérapeutique, il n’existe en fin de compte que l’option chirurgicale », ajoute-t-il en évoquant les particularités spécifiques aux femmes : 

« Les lésions kystiques telles que les IPMN peuvent être subdivisées en formes touchant le canal principal, les canaux latéraux et des formes mixtes, l’atteinte du canal principal étant considérée comme particulièrement critique. Il existe par ailleurs ce qu’on appelle des néoplasies kystiques mucineuses (MCN), qui surviennent exclusivement chez les femmes et se situent presque toujours dans le corps ou la queue du pancréas. On sait aujourd’hui qu’il s’agit de tissu ovarien dispersé qui est resté dans la partie supérieure de l’abdomen au cours du développement embryonnaire et y forme un stroma produisant du mucus.

Ces lésions sont également considérées comme des lésions précancéreuses significatives. Chez les jeunes patientes atteintes de MCN et présentant un profil de marqueurs kystiques correspondant – par exemple un taux de CEA fortement élevé –, une ablation chirurgicale est généralement recommandée. Les deux groupes, IPMN et MCN, font partie des kystes remplis de mucus présentant un potentiel de dégénérescence, tandis que les kystes purement séreux, remplis d’eau, sont considérés comme inoffensifs. 

Le choix de l’intervention chirurgicale dépend de la localisation du kyste.

« Si le kyste se trouve dans la tête du pancréas, une intervention chirurgicale majeure de type Kausch-Whipple serait nécessaire – une intervention que l’on ne recommande pas à la légère (du nom des chirurgiens Allen Oldfather Whipple et Theodor Kausch). Si la lésion se situe toutefois dans le corps ou la queue du pancréas, il est aujourd’hui souvent possible de réaliser une résection de la queue par une approche mini-invasive, par exemple à l’aide d’un robot chirurgical. L’évolution du kyste joue également un rôle.

Une croissance d’environ 30 % en un an n’est certes pas encore un critère de haut risque, mais elle indique que la lésion évolue. La manière de gérer cette situation dépend fortement de l’âge et de l’état général du patient : un père de famille de 45 ans recevra des conseils différents de ceux d’un patient très âgé et gravement malade, pour lequel une intervention chirurgicale majeure n’entrerait de toute façon pas en ligne de compte. Comme il n’existe pas d’options thérapeutiques conservatrices, la surveillance chez les patients plus jeunes implique souvent un suivi très long, parfois à vie. Alors que les directives européennes recommandent un suivi permanent, les directives américaines envisagent un arrêt éventuel après cinq ans de stabilité – une évaluation qui reste controversée, car des carcinomes peuvent également apparaître plus tard.

Les cas où des patients interrompent les contrôles et présentent un carcinome des années plus tard soulignent cette problématique. Bien entendu, le patient dispose d’une liberté de décision. Si le fardeau lié à la surveillance constante est lourd ou si des « signes inquiétants » supplémentaires apparaissent, le souhait d’une ablation chirurgicale peut se faire jour. Ces décisions sont prises de manière interdisciplinaire, en collaboration avec les services de radiologie, de gastro-entérologie et de chirurgie. Il est important que la communication ne renforce pas les craintes et ne suggère pas d’interventions chirurgicales précipitées.

Tous les kystes ne nécessitent pas une intervention chirurgicale. En cas de signes de haut risque, l’indication chirurgicale est claire ; en cas de « signes inquiétants », un suivi étroit est mis en place, complété par des procédures telles que l’échographie endoscopique avec ponction à l’aiguille fine. Cela permet d’analyser le liquide kystique et les cellules afin d’évaluer le risque avec plus de précision. « S’il n’y a pas de facteurs de risque pertinents et que le patient recherche avant tout la sécurité, on s’en tient à la surveillance par imagerie – car tout examen diagnostique invasif ou toute anesthésie constitue également un stress », note le Prof. Dr Bahra. 

Les options chirurgicales dépendent fortement de la localisation du kyste et de la complexité de l’intervention. Aujourd’hui, les interventions sur le corps ou la queue du pancréas sont idéalement réalisées de manière mini-invasive et assistées par robot. Les opérations à ciel ouvert ne devraient en principe plus avoir leur place dans ce domaine, car la technique robotique est plus précise, mieux contrôlée et nettement moins traumatisante pour les patients. 

« Il en va autrement pour l’opération de la tête du pancréas, la classique opération de Whipple. Elle fait partie des interventions les plus exigeantes de la chirurgie viscérale. Les techniques robotiques ne sont pas encore généralisées dans l’espace germanophone, mais elles sont déjà proposées dans des centres spécialisés. En raison de sa grande complexité, cette intervention doit impérativement être confiée à des mains expertes. Toute personne présentant un kyste à la tête du pancréas – que ce soit en raison de signes de haut risque ou de caractéristiques inquiétantes – devrait donc s’adresser à un centre comme le nôtre, spécialisé en chirurgie robotique du pancréas.

L'intervention peut y être réalisée de manière mini-invasive, ce qui réduit considérablement la charge pour le patient. Du point de vue du chirurgien, une chirurgie ouverte ne serait plus d'actualité en cas de lésions kystiques dans la région de la tête du pancréas. En principe, les masses kystiques peuvent presque toujours être opérées de manière mini-invasive. Ce n’est que dans des cas exceptionnels – par exemple après des interventions chirurgicales antérieures lourdes, en cas d’adhérences importantes ou lorsqu’il existe déjà un carcinome impliquant des vaisseaux – qu’il faut examiner de manière critique la faisabilité de l’intervention. Dans le cas de véritables opérations tumorales, il peut arriver que la technique robotique atteigne ses limites, car la tumeur se développe différemment de ce qui était prévu.

Les lésions kystiques, en revanche, se prêtent parfaitement à la chirurgie robotique, car elles sont généralement bien délimitées et techniquement faciles d’accès. Pour les patients, cela signifie : pas de grande incision abdominale, moins de douleurs, une récupération plus rapide et une intervention globalement beaucoup moins invasive. Nous travaillons avec un système Da Vinci moderne, en l’occurrence la console XI.

Notre centre est à la fois un centre de formation et d’excellence en chirurgie robotique du pancréas et bénéficie de ma longue expérience acquise à la Charité ainsi qu’aux États-Unis (UPMC Pittsburgh), où j’ai étudié de manière approfondie la chirurgie robotique du pancréas avant de la perfectionner, puis de mettre en place le centre de robotique actuel », souligne le Prof. Dr Bahra. 

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Une surveillance est toujours suffisante lorsque le risque biologique est faible, l’imagerie stable et le risque opératoire supérieur au bénéfice potentiel. Les intervalles suivent un concept clair de niveaux de risque et sont adaptés individuellement au fur et à mesure.

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À l’hôpital Waldfrieden de Berlin, environ 60 interventions sur le pancréas sont réalisées chaque année. Il n’est toutefois pas possible d’empêcher activement l’apparition de lésions kystiques. Elles résultent généralement d’une prédisposition génétique et se développent en quelque sorte d’elles-mêmes, sans que des facteurs liés au mode de vie tels que l’alimentation, le sport ou certains comportements n’aient d’influence.

« Si le tabagisme, une forte consommation d’alcool ou un surpoids important augmentent le risque général de cancer du pancréas, ils n’influencent pas la formation de ces kystes typiques. Il est bien plus important de classer correctement le type de lésion et d’évaluer le risque individuel. Des études montrent qu’environ 15 % des personnes en Europe centrale présentent, à partir d’un certain âge, des kystes au niveau du pancréas, sans que cela ne constitue automatiquement une indication chirurgicale.

Pour de nombreuses personnes concernées, la composante psychologique joue un rôle important, car le terme « pancréas » suscite souvent des inquiétudes. La question du pronostic d’un éventuel cancer du pancréas se pose alors souvent. Le cancer du pancréas compte toujours parmi les tumeurs les plus agressives de la cavité abdominale. Comme il ne provoque aucun symptôme pendant longtemps, il n’est généralement découvert qu’à un stade avancé ; 80 à 85 % des personnes concernées se trouvent déjà, au moment du diagnostic, à un stade où une opération n’est plus possible.

Seuls environ 15 % des patients peuvent être opérés. Même avec les traitements modernes, le taux de survie à cinq ans après une opération réussie est d’environ 30 % – des chiffres issus d’études qui, dans la pratique clinique quotidienne, s’avèrent souvent encore plus bas. Par rapport à d’autres types de tumeurs, comme le cancer du sein ou le cancer colorectal, le pronostic est nettement moins favorable. Il est donc d’autant plus important de détecter précocement les lésions précurseurs, telles que les modifications kystiques, et – si nécessaire – de les retirer à temps afin d’empêcher l’apparition d’un carcinome », constate le Prof. Dr Bahra. 

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La prise en charge des patients atteints de tumeurs kystiques du pancréas est aujourd’hui systématiquement interdisciplinaire, car une décision thérapeutique sûre n’est possible que si la radiologie, la gastro-entérologie, la chirurgie, la pathologie et, si nécessaire, l’oncologie mettent en commun leurs perspectives respectives. Chacune de ces disciplines apporte une contribution indispensable à l’évaluation des risques et à la planification du traitement.

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À l’hôpital Waldfriede, toutes les maladies tumorales sont traitées dans des centres anticancéreux certifiés. Pour les carcinomes du pancréas, de l’intestin et de l’anus, il existe un centre d’oncologie viscérale, complété par des centres spécialisés dans les tumeurs gynécologiques et un grand centre du sein. 

« Tous les services sont certifiés selon les directives de la Société allemande du cancer. De plus, l’établissement fait office de centre de formation en robotique, tant dans le domaine colorectal que dans celui du tractus gastro-intestinal supérieur. En chirurgie colorectale, les interventions sont presque exclusivement réalisées par robot, et dans la partie supérieure de l'abdomen – par exemple au niveau de l'estomac, du foie ou du pancréas – des techniques mini-invasives modernes sont également utilisées, pour autant que les conditions anatomiques et spécifiques à la maladie soient réunies. Les lésions kystiques du pancréas, en particulier au niveau du corps et de la queue, sont systématiquement traitées par chirurgie mini-invasive et jamais par chirurgie ouverte.

À l'avenir, une centralisation plus systématique de la chirurgie pancréatique serait souhaitable. Les interventions sur le pancréas devraient être réalisées exclusivement dans des centres pancréatiques certifiés, afin que les soins soient pris en charge par des équipes ayant une grande expérience, des procédures bien rodées et une infrastructure spécialisée. Des études menées aux Pays-Bas montrent clairement que de telles structures permettent de réduire considérablement les taux de complications.

Il ne s’agit pas de confier à quelques grands centres la réalisation de centaines d’interventions par an, mais de faire en sorte que les cliniques disposant d’une expérience suffisante – par exemple plus de 50 interventions par an – prennent en charge le traitement. « De nombreux établissements en Allemagne n’opèrent toutefois qu’à un rythme à un chiffre ou à deux chiffres bas et ne remplissent donc ni les exigences de qualité ni les conditions requises pour une certification », souligne le Prof. Dr Bahra à la fin de notre entretien. 

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• Médecin-chef du service de chirurgie viscérale à l’hôpital Waldfriede de Berlin ; expert reconnu en chirurgie complexe de la partie supérieure de l’abdomen et en chirurgie tumorale
• Spécialiste des tumeurs du pancréas et de la partie supérieure de l'abdomen, avec une spécialisation dans les tumeurs kystiques, bénignes et malignes du pancréas
• Robotique et chirurgie mini-invasive pour des interventions précises et peu invasives
• Chirurgie des hernies dans un centre certifié, y compris les procédures assistées par robot
• Direction d'un centre de cancérologie certifié par la DKG