Diagnostic de la prostate et techniques chirurgicales guidées par imagerie qui en découlent - Entretien avec le professeur Marko Brock, docteur en médecine

Le professeur Marko Brock, docteur en médecine, est un spécialiste de renom dans le domaine de l'urologie et de la chirurgie assistée par robot. Il dirige le service d'urologie et de chirurgie mini-invasive/robotique de l'hôpital Prosper de Recklinghausen. Fort de ses nombreuses années d'expérience et de son expertise, il s'est forgé une excellente réputation dans le traitement des maladies urologiques. Le Prof. Dr Brock est particulièrement connu pour son utilisation du système chirurgical Da Vinci, qui permet de réaliser des interventions avec une précision et une douceur exceptionnelles.

Ses domaines de spécialisation comprennent le traitement du cancer de la prostate, des tumeurs de la vessie et des reins, ainsi que de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Il convient de souligner tout particulièrement son expertise en matière de prostatectomie assistée par robot et dans le traitement de pathologies urologiques complexes, pour lesquelles les techniques mini-invasives jouent un rôle décisif. Avec plus de 390 interventions robotisées en 2023 – dont plus de 230 prostatectomies radicales –, le Prof. Dr Brock démontre de manière impressionnante son haut niveau de compétence et d’expérience dans ce domaine. Outre son activité chirurgicale, le Prof. Dr Brock s’engage intensément dans la recherche médicale, en particulier dans le diagnostic par imagerie du cancer de la prostate.

En tant que membre de nombreuses sociétés spécialisées en urologie, il s'engage également activement en faveur de l'échange de connaissances et du développement de la médecine urologique. Le Prof. Dr Brock est apprécié non seulement pour son excellence médicale, mais aussi pour l'accompagnement personnel et empathique qu'il apporte à ses patients. En combinant une technologie de pointe, une expertise scientifique et une approche humaine, il garantit des soins optimaux à chaque patient.

La rédaction du Leading Medicine Guide a pu s'entretenir avec le Prof. Dr Brock spécifiquement sur le thème du diagnostic de la prostate.

Le diagnostic de la prostate a fait des progrès significatifs ces dernières années, notamment grâce à l'utilisation de techniques d'imagerie modernes telles que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et l'imagerie par fusion. Ces technologies permettent une détection plus précise et plus précoce du cancer de la prostate et constituent la base de méthodes de traitement sur mesure. Dans le domaine de la chirurgie notamment, on utilise des techniques chirurgicales guidées par imagerie qui permettent de localiser les tumeurs avec exactitude et de réaliser des interventions mini-invasives avec une précision maximale. Cela permet non seulement d'optimiser l'ablation de la tumeur, mais aussi de préserver les tissus sains environnants.

Ces dernières années, le diagnostic du cancer de la prostate a considérablement évolué grâce à l’utilisation de techniques d’imagerie avancées, ce qui permet une amélioration significative du diagnostic et une planification thérapeutique plus précise. 

« Dans ce contexte, le concept d’imagerie par fusion est particulièrement passionnant. J’y suis personnellement très attaché, car je m’intéresse depuis plus de dix ans à l’imagerie par IRM dans le cancer de la prostate. Au début, c'est-à-dire avant que l'IRM ne soit généralisée et bien établie en Allemagne, on dépendait fortement des techniques d'échographie – par exemple avec un produit de contraste, l'échographie classique en mode B ou encore l'élastographie, qui consiste à envoyer des ondes mécaniques dans les tissus. À l’époque, on tentait de visualiser les cancers de la prostate sous différents angles, mais cette approche a finalement conduit à l’IRM. Aujourd’hui, l’IRM occupe une place incontournable dans le diagnostic du cancer de la prostate et de la prostate en général. Avec la révision actuelle de la directive allemande S3, l'IRM a encore gagné en importance : l'examen palpatoire classique passe de plus en plus au second plan dans le dépistage. En revanche, en cas de taux de PSA anormal ou d’augmentation rapide du PSA, on recommande désormais directement une IRM – ce qui confirme le concept diagnostique existant. L’échographie et les produits de contraste ont quant à eux une valeur informative limitée. Même s’il existe des avancées récentes dans le domaine de l’échographie haute résolution, où certaines zones de la prostate ne semblent pas être en infériorité par rapport à l’IRM, la technique échographique reste globalement limitée, tant en termes de sensibilité que de spécificité. En revanche, l’IRM est techniquement standardisée. L’IRM multiparamétrique combine différentes séquences telles que l’imagerie par diffusion, l’imagerie T2 et les techniques basées sur le contraste. Cette standardisation en fait la méthode privilégiée pour la visualisation des cancers de la prostate », explique le Prof. Dr Brock au début de notre entretien, avant d’ajouter :

« L’élastographie ne joue pratiquement plus aucun rôle aujourd’hui. Depuis que l’IRM est disponible dans cette qualité, elle n’est pratiquement plus utilisée dans la pratique. La technique est tout simplement trop imprécise, trop subjective et sujette à des erreurs. Bon nombre des anomalies visibles ne correspondent finalement pas à un cancer. Il est donc clairement déconseillé d’utiliser l’élastographie pour le diagnostic de la prostate – même si elle est encore pratiquée dans certains cabinets ou cliniques. D'un point de vue technique, cela se justifie difficilement, d'autant plus que la directive S3 déconseille clairement l'utilisation de l'élastographie pour le diagnostic des cancers de la prostate. Tout au plus pourrait-elle être utilisée en complément pour déterminer la taille, mais elle n'est pas adaptée à la prédiction d'un cancer. 

L’un des principaux atouts de l’imagerie par fusion est sa capacité à éviter les erreurs de diagnostic. Dans le cas des biopsies conventionnelles, où l’on prélève généralement des échantillons à l’aveugle à plusieurs endroits de la prostate, il peut arriver que des tumeurs soient négligées ou que des échantillons soient prélevés dans des zones moins touchées. Avec la biopsie par fusion guidée par l'image, les prélèvements sont toutefois effectués directement au niveau des zones suspectes, ce qui se traduit par un taux de réussite plus élevé et un diagnostic plus précis. 

Avant même d'envisager une intervention chirurgicale, on procède d'abord à une imagerie détaillée – dans ce cas, une IRM de la prostate. Il est important de noter que l'IRM en elle-même ne permet pas d'établir un diagnostic. 

« Le diagnostic d’un cancer de la prostate est toujours posé par histologie, c’est-à-dire par un examen des tissus. L’imagerie fournit toutefois une indication décisive quant à la présence d’une suspicion de cancer et à la nécessité d’une biopsie, c’est-à-dire d’un prélèvement de tissu. C'est précisément là que réside le grand avantage de l'IRM. Chez les patients qui n'ont pas encore subi de biopsie, l'IRM permet d'atteindre une sensibilité supérieure de cinq à dix pour cent. Cela signifie que la probabilité de détecter effectivement une tumeur augmente. Parallèlement, l'IRM permet une caractérisation plus précise de la tumeur. Plusieurs foyers peuvent être présents au sein de la prostate – mais il est essentiel d'identifier celui qui présente le plus fort potentiel de métastases. Seuls les carcinomes dits cliniquement significatifs nécessitent réellement un traitement. C'est précisément là que réside la force de l'IRM. Ainsi, en cas de taux de PSA anormal ou de tout autre signe suspect, une IRM est d'abord réalisée. Si nécessaire, on procède ensuite à une biopsie de fusion ciblée, au cours de laquelle les images IRM sont combinées avec l’échographie en temps réel. Si la tumeur est confirmée histologiquement et localisée avec précision, on obtient une sorte de « carte de la tumeur » sur laquelle se base la planification du traitement. Cette planification basée sur l’IRM fournit des informations décisives, en particulier dans le cadre d’une opération programmée : par exemple, la localisation exacte de la tumeur par rapport au col vésical, au sphincter, à l’urètre ou au rectum. Cela permet une planification chirurgicale nettement plus précise. « Ces informations permettent également de mieux déterminer si une opération préservant les nerfs est possible et dans quelle mesure », précise le Prof. Dr Brock.

Les méthodes chirurgicales guidées par imagerie et les techniques assistées par robot offrent de nombreux avantages par rapport aux procédures chirurgicales traditionnelles dans le traitement du cancer de la prostate. 

L'un des principaux atouts de ces approches modernes est une précision nettement améliorée. Grâce à la combinaison de techniques d'imagerie telles que l'IRM et l'échographie, les chirurgiens peuvent visualiser en temps réel la localisation exacte de la tumeur, ce qui permet une ablation ciblée et mini-invasive de la tumeur. Cela permet de réduire la perte de tissu, car les zones saines de l'organe peuvent être préservées. Par rapport aux techniques traditionnelles, où le chirurgien peut être contraint de se fier à des images floues ou moins détaillées, la chirurgie guidée par imagerie permet une planification et une exécution plus précises des interventions. 

« La robotique joue un rôle central dans nos opérations, en particulier dans les chirurgies de la prostate. Le diagnostic réalisé au préalable est déterminant pour la planification de l’opération. C’est ainsi que nous déterminons, par exemple, si une ablation des ganglions lymphatiques est nécessaire en cas de cancer de la prostate modérément agressif, en fonction de la localisation et de la taille de la tumeur à l’IRM ainsi que du risque de métastases, que nous calculons à l’aide de nomogrammes. Cette approche nous aide à éviter les ablations inutiles de ganglions lymphatiques et à réduire ainsi les complications telles que les lymphœdèmes ou les thromboses. Nous réalisons désormais les opérations de la prostate exclusivement par chirurgie robotisée assistée par le système DaVinci, soit environ 300 interventions par an pour les cancers de la prostate. En outre, nous réalisons environ 40 ablations radicales de la vessie avec reconstruction abdominale ainsi qu’une centaine d’opérations sur des tumeurs rénales, dont des ablations partielles. Le système DaVinci a été introduit chez nous pour la première fois en 2008, à l’époque avec une génération plus ancienne. Aujourd’hui, nous disposons du tout dernier système à quatre bras d’Intuitive, dont nous utilisons deux appareils. Les patients ne sont pratiquement plus déconcertés par la robotique, car cette technique est désormais devenue la norme et ne constitue plus un argument de vente unique. Nous nous distinguons surtout grâce aux excellents résultats en matière de qualité de vie que nous enregistrons systématiquement. En tant que centre allemand certifié de cancérologie et centre d’uro-oncologie, nous sommes évalués sur la base de paramètres de qualité. Ceux-ci comprennent notamment l’absence de tumeur, le taux de récidive et surtout la qualité de vie des patients – par exemple la fréquence de l’incontinence urinaire ou des troubles de l’érection. « Dans ces domaines, nous occupons depuis plusieurs années les premières places par rapport à plus de 130 centres en Allemagne, en Autriche et en Suisse, et avons même réussi à conserver la première place ces deux dernières années », constate le Prof. Dr Brock. 

L’introduction des opérations guidées par imagerie a considérablement amélioré le processus de guérison et la convalescence postopératoire des patients atteints d’un cancer de la prostate. Ces technologies modernes, en particulier la combinaison de techniques d’imagerie haute résolution telles que l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie, ainsi que le recours à la chirurgie assistée par robot, offrent aux chirurgiens une visualisation et une planification plus précises de l’intervention. Cela se traduit par une série d’avantages qui ont un impact positif sur le processus de guérison et la convalescence après l’opération.

« Le pronostic spécifique à la tumeur dans le cas du cancer de la prostate, c'est-à-dire la probabilité qu'une tumeur réapparaisse ou forme des métastases, dépend en grande partie de l'agressivité de la tumeur et du moment où le diagnostic est posé. De nos jours, on opère généralement à partir du stade 2, un diagnostic précoce et une imagerie moderne, qui permettent d’évaluer la taille de la tumeur avant même l’opération, garantissant une absence de tumeur dans près de 100 % des cas. En revanche, les tumeurs détectées plus tardivement et pouvant déjà présenter des métastases ganglionnaires ou une atteinte des organes voisins comportent un risque élevé de récidive malgré l’opération. C’est pourquoi il est essentiel d’adapter tant le diagnostic que le traitement à chaque patient de manière personnalisée. Le besoin individuel de sécurité des patients et de leurs proches joue ici un rôle important. Alors que les patients plus jeunes souhaitent généralement subir une biopsie pour s’en assurer, les patients plus âgés renoncent souvent délibérément à des examens complémentaires et préfèrent vivre avec un certain risque. Le traitement est également adapté en fonction du risque personnel et des besoins individuels, par exemple par un suivi plus étroit ou des traitements adjuvants supplémentaires en cas de risque de récidive plus élevé », explique le Prof. Dr Brock, qui ajoute une remarque importante :

« Lorsqu’un résultat est simplement surveillé, le suivi s’effectue strictement selon les directives. Les patients sont généralement inclus dans une étude de surveillance comme l’étude PRIAS (Prostate Cancer Research International : Active Surveillance), qui fait l’objet d’une révision annuelle au niveau international. Actuellement, environ 70 patients y sont recensés. Les contrôles de suivi sont effectués en collaboration avec des médecins libéraux, les taux de PSA étant mesurés tous les trois mois. Une nouvelle IRM est généralement recommandée selon des critères définis, après un et trois ans, ou plus tôt si le taux de PSA présente une variation notable. Malheureusement, de nombreux hommes ont peu connaissance de ces possibilités et des données actuelles, car il existe beaucoup de désinformation sur Internet. C’est pourquoi il est conseillé de s’adresser à un médecin compétent.

Le patient type atteint d’un cancer de la prostate est âgé d’environ 65 ans, les examens de dépistage étant recommandés à partir de 45 ou 50 ans, car le risque augmente considérablement pendant cette période. Il existe ici un besoin évident d’information, car les hommes ont moins souvent recours aux examens de dépistage que les femmes. 

Le Prof. Dr Brock recommande à ce sujet : « Le dépistage est toutefois particulièrement important, car les tumeurs peuvent être mieux traitées ou surveillées à un stade précoce. Le fait que l’IRM de la prostate ne soit pas prise en charge par l’assurance maladie obligatoire constitue un problème majeur. Les tests PSA ne sont pas non plus pris en charge par l’assurance maladie, mais constituent une prestation IGeL que les patients doivent payer eux-mêmes. L’IRM, recommandée par les directives pour affiner le diagnostic, coûte plusieurs centaines d’euros aux patients. Cette charge financière a pour conséquence que de nombreux patients ne sont pas traités conformément aux recommandations, ce qui constitue un désavantage considérable par rapport à d’autres types de cancer, comme le cancer du sein chez les femmes, pour lequel la mammographie est prise en charge par l’assurance maladie. Cette question est très peu abordée sur le plan politique, bien que le cancer de la prostate soit la tumeur la plus fréquente chez les hommes. Les études démontrant les avantages de l’IRM et de la biopsie par fusion sont en partie ignorées, car les expertises, notamment celles de l’IQWiG (Institut pour la qualité et l’efficacité dans le secteur de la santé), parviennent à des conclusions différentes sans la participation d’urologues. Pour les praticiens, cela pose un dilemme : ils souhaitent prendre en charge les patients conformément aux recommandations, mais ne peuvent pas toujours prescrire les examens recommandés, car ceux-ci ne sont pas pris en charge, ce qui limite la qualité du diagnostic. 

Le cancer de la prostate est considéré comme l’un des cancers les plus faciles à traiter lorsqu’il est détecté à un stade précoce !

Le Prof. Dr Brock explique à ce sujet : « Autrefois, dès le diagnostic, on opérait ou on irradiait souvent immédiatement, ce qui entraînait des effets secondaires considérables tels que l’incontinence et des problèmes d’érection. On sait aujourd’hui que de nombreuses tumeurs à un stade précoce peuvent dans un premier temps être simplement surveillées et que seuls environ 40 % des patients auront besoin d’un traitement au cours de l’évolution de la maladie, si la tumeur devient plus agressive. La crainte de nombreux hommes face à l’incontinence ou à l’impuissance après un diagnostic est donc souvent infondée. Les techniques chirurgicales modernes préservant les nerfs permettent, chez les patients ne présentant pas de facteurs de risque supplémentaires tels que le diabète ou le surpoids, une continence totale sans protection dans plus de 90 % des cas. Des facteurs tels qu’une incontinence préexistante ou des radiothérapies antérieures peuvent nuire aux résultats, mais l’opération en elle-même n’est pas toujours à l’origine de ces troubles. C'est pourquoi une planification thérapeutique individuelle et centrée sur le patient est décisive pour préserver au mieux la qualité de vie et n'opérer que les patients pour lesquels les avantages l'emportent clairement sur les inconvénients. 

La politique de santé en Allemagne connaît actuellement une transformation en profondeur, marquée avant tout par la réforme hospitalière en cours. Cette réforme vise à améliorer la prise en charge en centralisant les interventions complexes dans des cliniques spécialisées disposant de l’expérience nécessaire. 

Des études montrent qu’un nombre plus élevé de cas améliore la qualité des traitements lors d’opérations complexes. Dans le même temps, la mise en œuvre pratique de la réforme représente un défi dans de nombreuses régions, notamment en raison d’un manque d’information et de délais de mise en place courts. De plus, les aspects financiers, tels que l’adaptation des systèmes de rémunération, et la numérisation du secteur de la santé, attendue depuis longtemps, sont des thèmes importants qui sont décisifs pour garantir durablement des soins de haute qualité aux patients.

« Je salue fondamentalement la réforme hospitalière actuelle, qui centralise les interventions dans des établissements disposant d’un certain niveau d’expérience. Des études montrent en effet que, notamment pour les opérations complexes liées au cancer, la qualité s’améliore lorsque celles-ci sont pratiquées plus fréquemment. Je trouve toutefois que la manière dont elle est mise en œuvre, en particulier ici en Rhénanie-du-Nord-Westphalie, pose problème : il y a eu trop peu d’informations et de délais de préparation, ce qui complique la mise en œuvre pratique. Il serait en outre souhaitable que la qualité soit mesurable et qu’une meilleure qualité soit également récompensée par une rémunération plus élevée, par exemple par le biais d’un DRG (Diagnosis Related Group, en français : groupes de cas liés au diagnostic) axé sur la qualité. En urologie, notamment dans le cas du cancer de la prostate, on tente actuellement de mettre cela en œuvre, mais nous en sommes encore loin. Un autre sujet important est la révision du barème des honoraires des médecins, qui concerne la facturation aux patients privés. Nous avons de sérieuses réserves à ce sujet, car les recettes provenant des assurances privées assurent le financement croisé du système de santé. Si le barème des honoraires devient plus restrictif et que nous ne pouvons plus facturer que des prestations standard, nous risquons de subir des pertes de revenus considérables. Cela mettrait à nouveau en péril les subventions croisées, comme l’IRM de la prostate pour les assurés sociaux, qui n’est souvent pas prise en charge jusqu’à présent », explique le Prof. Dr Brock, avant de poursuivre :

« Les cliniques luttent déjà pour leur survie et doivent constamment investir dans de nouvelles technologies pour rester compétitives. Une bonne rentabilité et la numérisation sont essentielles à cet égard. Malheureusement, la numérisation est encore à la traîne dans de nombreux hôpitaux. Ainsi, la mise en place généralisée des lettres de consultation électroniques ou la connexion aux dossiers médicaux électroniques fait toujours défaut. Alors que la numérisation progresse dans les cabinets médicaux, les hôpitaux restent souvent équipés de systèmes obsolètes. Les règles de protection des données compliquent en outre l’envoi simple des résultats par e-mail, et le fax est toujours utilisé, ce qui, à mon avis, est depuis longtemps dépassé. Les responsables politiques doivent investir davantage dans ce domaine et accélérer la mise en œuvre, car le coût financier constitue un obstacle majeur pour les hôpitaux ».

Pour finir, un appel clair à tous les hommes !

« Plus de dépistage, moins de Dr Google. Le dépistage est recommandé à partir de 45 ou 50 ans et a généralement lieu une fois par an. Si le taux de PSA est faible au départ, les intervalles peuvent être étendus jusqu’à trois ans. Le toucher rectal perd de son importance, mais continue d’être pratiqué, notamment pour estimer la taille de la prostate. Grâce aux technologies modernes, le dépistage peut aujourd’hui s’effectuer facilement par prise de sang et visioconférence – ce qui rend la participation encore plus simple et pratique pour les patients », conseille le Prof. Dr Brock, et c’est ainsi que nous terminons notre entretien.

Un grand merci, professeur Brock, pour ces informations importantes sur le diagnostic de la prostate !