Chirurgie de la scoliose

La chirurgie de la scoliose est une branche spécialisée de la chirurgie de la colonne vertébrale qui traite du traitement chirurgical de la scoliose, c'est-à-dire d'une déviation latérale de la colonne vertébrale accompagnée d'une rotation des vertèbres. En Allemagne, on estime que plus de 900 000 personnes souffrent de scoliose.

Lors d'un entretien avec le professeur Kröber, médecin-chef à la clinique Helios de Rottweil ainsi qu'à l'hôpital Helios d'Überlingen, la rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus sur les causes et les symptômes de cette pathologie, ainsi que sur les options thérapeutiques disponibles.

Une scoliose apparaît lorsque la colonne vertébrale se courbe latéralement et se tord simultanément, ce qui entraîne une déformation en forme de S ou de C. Les causes peuvent être très variées.

« Il existe différentes formes de scoliose. Chez les enfants et les adolescents, il s'agit soit de déformations congénitales, dues par exemple à des malformations vertébrales, soit de déformations qui se développent pendant la croissance. La forme la plus courante est la scoliose idiopathique, qui serait d'origine génétique et qui apparaît généralement pour la première fois lors de la poussée de croissance pubertaire.

Il existe également la scoliose de l’âge, qui se développe généralement au cours de la cinquième ou sixième décennie de la vie – provoquée par l’usure, des sollicitations unilatérales ou des modifications dégénératives. Les adolescents ne remarquent souvent pas eux-mêmes leur scoliose, car elle ne provoque initialement aucun symptôme. C'est généralement les parents, les proches ou les enseignants qui la remarquent, en constatant une déformation du dos lorsqu'ils regardent l'adolescent de dos. Une fois le diagnostic posé, la question se pose de savoir si un traitement est nécessaire.

Le degré de courbure et le potentiel de croissance sont les facteurs déterminants. Si l'angle est inférieur à 20 degrés, on se contente dans un premier temps de surveiller l'évolution. Si la courbure augmente et dépasse 20 degrés, on commence un traitement conservateur – généralement un corset, associé à de la kinésithérapie. Si le degré de courbure continue d'augmenter ou s'il est déjà supérieur à 45 degrés lors du diagnostic initial, une opération est recommandée, car les mesures conservatrices ne suffisent alors plus et il existe un risque élevé d'usure et de douleurs à long terme.

La présence de douleurs n'est pas nécessairement obligatoire : même des courbures prononcées peuvent être asymptomatiques à l'adolescence. À l'âge adulte, la situation est différente. Les patients consultent généralement en raison de douleurs chroniques, et non à cause de la déformation visible. La scoliose dégénérative provoque des douleurs dorsales, souvent accompagnées de névralgies irradiantes, car le canal rachidien se rétrécit et comprime les nerfs.

Cela peut entraîner des troubles de la sensibilité, une faiblesse musculaire, voire une paralysie. Un changement de posture est également caractéristique : outre la courbure latérale (scoliose), on observe souvent une inclinaison vers l’avant, appelée cyphose. Ces deux éléments combinés caractérisent le tableau typique de la déformation liée à l’âge », explique le Prof. Dr Kröber au début de notre entretien, avant d’aborder plus en détail la forme la plus courante, la scoliose idiopathique : 

« Dans ce cas, les modifications apparaissent généralement à l’adolescence, sous l’influence de facteurs génétiques, de poussées de croissance et de déséquilibres musculaires. Des malformations congénitales des corps vertébraux peuvent provoquer une scoliose dès la naissance ou pendant la petite enfance, tandis que des maladies neuromusculaires telles que les dystrophies musculaires ou les lésions de la moelle épinière peuvent également entraîner une déviation latérale.

Chez l’adulte, la scoliose se développe souvent à la suite de modifications dégénératives, telles que l’usure, des lésions discales ou l’ostéoporose. Les symptômes de la scoliose sont variés et dépendent de l’ampleur et de la localisation de la courbure. On remarque souvent un déséquilibre des épaules, des hanches de hauteur inégale ou une bosse costale visible. Les personnes concernées peuvent ressentir des douleurs dorsales ou des tensions musculaires, en particulier en cas de déformations prononcées ou à l'âge adulte.

La mobilité peut également être réduite et, dans de rares cas, des symptômes neurologiques tels qu’un engourdissement, des fourmillements ou une faiblesse dans les bras ou les jambes peuvent apparaître lorsque les structures nerveuses sont touchées. De plus, des scolioses très prononcées au niveau thoracique peuvent altérer la fonction pulmonaire ou cardiaque. Les symptômes se développent généralement de manière insidieuse et ne sont souvent détectés qu’à l’occasion d’examens de contrôle à l’adolescence, tandis que chez les adultes, ils peuvent s’aggraver en raison de processus d’usure si la déformation n’est pas traitée. 

Une scoliose est considérée comme nécessitant un traitement lorsque la déviation latérale de la colonne vertébrale dépasse un certain degré, que la déformation progresse ou que des troubles tels que des douleurs, des limitations de mouvement ou des problèmes fonctionnels apparaissent déjà. 

Les courbures supérieures à 40 à 50 degrés doivent souvent être corrigées chirurgicalement, surtout si elles progressent. L’âge, le potentiel de croissance et les symptômes jouent également un rôle important dans la prise de décision. « Dans le cas de la scoliose idiopathique, c'est-à-dire juvénile, l'objectif de l'opération est de corriger la courbure principale de manière à ce que la contre-courbure restante puisse s'équilibrer d'elle-même au fur et à mesure de la croissance.

En effet, de nombreuses scolioses sont à double courbure : si la colonne vertébrale se déforme à un endroit, le corps forme souvent une contre-courbure pour maintenir l’équilibre. Comme les enfants ont encore un potentiel de croissance, l’intervention chirurgicale se concentre sur la courbure principale. Celle-ci est redressée à l’aide d’un système de vis et de tiges – un peu comme les baleines d’un corset. L'idée sous-jacente est que la deuxième courbure se corrige d'elle-même grâce à la poursuite de la croissance en longueur de l'enfant. On peut facilement comparer cela à un jeune arbre qui a poussé de travers et que l'on attache à un tuteur pour qu'il continue à pousser droit.

De cette manière, une intervention chirurgicale relativement mineure permet d’obtenir une correction durable qui ne causera pas de troubles par la suite. Chez l’adulte, ce principe ne fonctionne plus, car la croissance est terminée. C’est pourquoi l’opération doit alors s’étendre sur une plus grande longueur, et la correction porte sur les deux courbures. C'est là la différence essentielle entre la scoliose juvénile et la scoliose liée à l'âge. La technique chirurgicale elle-même – le redressement de la colonne vertébrale à l'aide d'un système de vis et de tiges – est toutefois similaire pour les deux formes », explique le Prof. Dr Kröber. 

La chirurgie de la scoliose est une intervention hautement spécialisée qui vise à corriger la déviation latérale et la torsion de la colonne vertébrale, à stopper la progression de la déformation et à préserver la fonction de la colonne vertébrale.

 

Le processus commence généralement par une planification chirurgicale précise, au cours de laquelle l’étendue et la localisation de la courbure sont déterminées avec exactitude à l’aide de radiographies, de tomodensitométries ou d’IRM. Sur cette base, on décide quels segments vertébraux doivent être corrigés et stabilisés, et quelles techniques de fixation seront utilisées.

L'accès chirurgical se fait généralement par voie dorsale ou latérale, selon la localisation et le type de courbure. La chirurgie moderne de la scoliose utilise presque toujours des techniques d’instrumentation postérieure, c’est-à-dire que des vis et des tiges sont insérées à l’arrière de la colonne vertébrale afin de positionner et de fixer les vertèbres dans la position souhaitée. On utilise pour cela des vis pédiculaires (vis métalliques, généralement en titane), des barres en titane épousant les contours ou des tiges flexibles qui stabilisent la colonne vertébrale tout en préservant autant que possible sa mobilité naturelle. 

Le Prof. Dr Kröber explique : « Lors de l’opération, les implants sont mis en place et ancrés profondément sous la musculature, directement sur l’os. De l’extérieur, on ne les voit ni ne les sent. Ces implants stabilisent la colonne vertébrale, la redressent à l’aide de techniques biomécaniques et la maintiennent durablement dans la position corrigée.

C'est pourquoi ils ne sont pas retirés par la suite – ils restent généralement dans le corps. Le nombre de vis utilisées dépend de la longueur de la courbure à corriger. On pose généralement deux vis par vertèbre, ce qui signifie que pour les courbures importantes, il peut y avoir jusqu’à 20 vis. Cela montre également l’ampleur de ces opérations de la colonne vertébrale. La correction d’une scoliose, en particulier, fait partie des interventions les plus importantes pratiquées dans ce domaine. 

Pendant l’opération, la colonne vertébrale est surveillée en continu par des moyens neurologiques (neurophysiologie peropératoire) afin de s’assurer que les structures nerveuses ne sont pas endommagées. 

« De nombreux patients ont d’abord très peur d’une opération de la scoliose, surtout en raison de la crainte d’une éventuelle paralysie. Chez les enfants et les adolescents, cependant, on constate qu’ils supportent généralement très bien l’intervention : ils se remettent rapidement, retrouvent rapidement leur mobilité et trouvent souvent que les douleurs postopératoires sont nettement moins fortes que prévu. Bien sûr, comme pour toute opération de la colonne vertébrale, il existe un risque de lésion nerveuse ou de la moelle épinière.

Ce risque peut toutefois être réduit à presque zéro aujourd’hui, car la conductivité nerveuse est mesurée tout au long de l’opération. Cette neuromonitoring signale immédiatement si un nerf est irrité ou menacé par un mauvais positionnement de vis, ce qui permet de corriger le problème sans délai. De ce fait, les lésions nerveuses permanentes, qui constituaient autrefois le principal risque, sont aujourd’hui extrêmement rares. La clinique réalise chaque année environ 60 à 80 interventions de ce type – non seulement chez les adolescents, mais surtout chez les adultes atteints de scoliose de l’âge, dont le nombre augmente considérablement en raison de l’allongement de l’espérance de vie.

La durée de l’opération varie : chez les adolescents, l’intervention dure environ deux heures, tandis que chez les adultes, elle dure cinq à sept heures en raison de la situation initiale plus complexe. Malgré l’ampleur de l’intervention, elle est également recommandée aux patients plus âgés. « Grâce à l’anesthésie moderne, aux soins intensifs et à l’amélioration des techniques chirurgicales, de nombreux risques peuvent aujourd’hui être bien maîtrisés, de sorte que même des patients âgés de 70 ou 80 ans peuvent être opérés avec succès », explique le Prof. Dr Kröber, avant d’ajouter : 

« Si une opération est clairement exclue en raison de l’incapacité à subir une anesthésie, l’intervention ne peut bien sûr pas être réalisée. Il ne reste alors que la poursuite d’un traitement conservateur, généralement sous forme de traitement de la douleur – comme le patient y est déjà habitué depuis des années. En principe, la décision d’opérer ou non est toujours individuelle et dépend fortement de l’impact sur la qualité de vie.

Chaque personne évalue différemment sa capacité de résistance et ses exigences vis-à-vis du quotidien ; même deux patients du même âge peuvent avoir des critères totalement différents. C’est pourquoi il faut toujours mettre en balance le risque et le bénéfice potentiel.

Il est également important que les patients comprennent ce à quoi ils peuvent raisonnablement s’attendre. L’effet de l’opération n’est pas immédiat, mais se développe au fil des mois. L’opération crée d’abord les conditions structurelles nécessaires, et ce n’est qu’après trois à six mois de rééducation que le résultat réel apparaît. Les études et l’expérience montrent toutefois que la qualité de vie s’améliore nettement par la suite et que la satisfaction des patients est élevée. 

L’objectif de la chirurgie moderne de la scoliose n’est pas seulement de corriger la déformation, mais aussi de garantir la sécurité, la préservation des nerfs et un rétablissement durable de la mobilité.

« Après l’opération, le patient reste à l’hôpital environ dix à quatorze jours, selon l’ampleur de l’intervention, soit une dizaine de jours en moyenne. Il rentre ensuite chez lui, se ménage dans un premier temps et se remet de l’intervention. Environ six semaines plus tard, la kinésithérapie ou la rééducation commence – en ambulatoire ou en hospitalisation, selon les besoins personnels et la capacité de résistance de chacun.

Le suivi se déroule en plusieurs étapes claires : un premier examen de contrôle a lieu après six semaines, c’est-à-dire juste avant le début de la rééducation. Un autre contrôle a lieu environ six mois plus tard, lorsque l’effet maximal de l’opération est atteint et que l’examen final est prévu », précise le Prof. Dr Kröber, qui s’explique sur le succès de l’opération : 

« Il est impossible de dire si la mobilité sera rétablie à 100 % après l’opération, car l’objectif premier n’est pas la mobilité totale, mais la réduction de la douleur et, par conséquent, l’amélioration de la qualité de vie. Celle-ci s’améliore généralement de manière significative, même si l’on parvient rarement à une absence totale et durable de douleur.

L’objectif est de soulager les douleurs chroniques accumulées au fil des ans de manière à ce que le patient soit à nouveau satisfait, ait besoin de moins d’analgésiques puissants, voire puisse les arrêter complètement. Pour mesurer le succès, on utilise une échelle de douleur de 0 à 10, qui est évaluée avant et après l’opération ». 

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Que se passe-t-il si une scoliose n’est pas traitée ?

De nombreuses personnes concernées hésitent par peur ou par incertitude – souvent pendant des années. La situation ne fait alors que s’aggraver : les douleurs s’intensifient, la déformation progresse et les mesures conservatrices sont de moins en moins efficaces. De nombreux patients rapportent, après une opération tardive, qu’ils auraient dû subir l’intervention bien plus tôt. L’information est donc cruciale : il existe des options thérapeutiques efficaces au-delà du simple traitement de la douleur, et une consultation précoce dans un centre spécialisé peut épargner beaucoup de souffrances.

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En Allemagne, on estime qu'environ 900 000 personnes souffrent de scoliose, mais seule une partie de ces patients nécessite un traitement chirurgical. En règle générale, seul un petit pourcentage de patients est opéré, à savoir ceux dont la courbure est très prononcée, progresse ou entraîne déjà des douleurs, des limitations fonctionnelles ou des troubles posturaux. 

« Pour une opération de la colonne vertébrale d’une telle ampleur, il est crucial que les patients choisissent avec soin le centre où ils se feront soigner. Le plus important est l’expertise chirurgicale – elle doit être incontestablement présente. Tout le reste en découle : des services de soins intensifs et d’anesthésie performants, une surveillance neurologique bien établie pendant l’opération et une infrastructure permettant des interventions au plus haut niveau.

Un suivi qualifié est tout aussi important, c'est-à-dire des kinésithérapeutes bien formés et une équipe de soins bien rodée. Pour que les patients puissent prendre conscience de tout cela, une communication transparente est essentielle – via des sites Internet, des supports d'information ou des entretiens comme celui-ci, qui montrent ce qui compte vraiment.

Bien sûr, toutes les personnes concernées n’ont pas besoin d’une opération, mais le besoin d’un traitement de qualité est grand. En effet, seules quelques centaines, voire un peu plus d’un millier d’opérations de la scoliose sont pratiquées chaque année. Cela s’explique aussi par le fait qu’il n’existe que peu de centres véritablement spécialisés dans ce domaine et maîtrisant ces interventions complexes à un haut niveau », précise le Prof. Dr Kröber, et c’est ainsi que nous terminons notre entretien.

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• Médecin-chef en orthopédie, chirurgie traumatologique et chirurgie de la colonne vertébrale, HELIOS Klinik Rottweil et Heliosspital Überlingen
• Spécialiste reconnu en chirurgie de la colonne vertébrale, en particulier en chirurgie de la scoliose et des déformations
• Certificat de master de la Société allemande de la colonne vertébrale (DWG)
• Expert en chirurgie de la colonne vertébrale reconnu au niveau suprarégional et international
• Domaines de spécialisation : déformations et usure de la colonne vertébrale, blessures aiguës et prise en charge des traumatismes, tumeurs et inflammations de la colonne vertébrale, interventions de révision et deuxièmes avis
• Approche thérapeutique holistique et rigoureuse, privilégiant les traitements conservateurs
• Grande expertise dans les interventions complexes et interdisciplinaires de la colonne vertébrale