L'œsophage et le pancréas

L'œsophage et le pancréas comptent parmi les organes essentiels du système digestif – et tous deux jouent un rôle déterminant pour la santé et la qualité de vie. Les maladies de l'œsophage et du pancréas sont souvent complexes, allant de troubles fonctionnels tels que les brûlures d'estomac à des tumeurs hautement spécialisées.

La chirurgie viscérale moderne combine aujourd’hui des techniques mini-invasives et robotiques afin de traiter ces organes sensibles avec précision, en douceur et en toute sécurité sur le plan oncologique.

Les symptômes précoces des maladies de l'œsophage ou du pancréas sont souvent si subtils et non spécifiques qu'ils sont facilement ignorés au quotidien ou attribués à des causes bénignes. C'est précisément ce flou qui conduit de nombreuses personnes concernées à consulter tardivement un médecin – et les maladies sont ainsi souvent diagnostiquées à un stade avancé. 

« Dans le cas des maladies de l’œsophage, on constate souvent très tôt que l’alimentation ne se déroule plus comme d’habitude. De nombreuses personnes concernées ont du mal à avaler des aliments solides comme la viande et se tournent inconsciemment vers des aliments plus mous ou liquides, car ceux-ci passent plus facilement. Ce changement fait partie des signes avant-coureurs les plus typiques d’une tumeur de l’œsophage. Il en va autrement pour le pancréas : il est situé en profondeur dans le corps, et lorsqu’une tumeur y provoque des symptômes, la maladie est souvent déjà à un stade avancé.

L'un des premiers symptômes peut être un jaunissement des yeux, car le canal excréteur commun de la vésicule biliaire et du pancréas est rétréci par la croissance tumorale. Les personnes concernées ne le remarquent souvent pas elles-mêmes ; ce sont généralement d’autres personnes qui signalent la jaunisse. Contrairement aux processus inflammatoires, qui peuvent également provoquer une stase biliaire, cette jaunisse est généralement indolore en cas de tumeur. Quel que soit le type de tumeur, de nombreux patients développent au fil du temps ce que l'on appelle des symptômes B : perte de poids involontaire, perte d'appétit, sueurs nocturnes ou troubles du sommeil.

Ces symptômes ne sont pas spécifiques à un organe particulier, mais sont typiques des maladies malignes en général. Un autre signe d'alerte spécifique aux maladies du pancréas peut être l'apparition d'un diabète. « Comme le pancréas régule le métabolisme du sucre, une tumeur peut entraîner la découverte soudaine d’un diabète – un symptôme qu’il faut toujours examiner, même s’il n’indique heureusement pas toujours un cancer », explique le professeur Bockhorn à propos des premiers symptômes, avant d’évoquer les causes : 

« Les principaux facteurs de risque de cancer de l’œsophage et du pancréas restent les facteurs externes tels que l’alcool, le tabagisme, une alimentation malsaine et le surpoids. À cela s’ajoutent des inflammations récurrentes – dues par exemple à un reflux chronique dans l’œsophage ou à des pancréatites dans le pancréas. Des facteurs génétiques jouent également un rôle, mais la recherche n’en est encore qu’à ses débuts pour déterminer de manière fiable les profils de risque individuels.

C'est pourquoi la prévention occupe une place de plus en plus importante : des contrôles réguliers chez le médecin généraliste ainsi que des examens de dépistage tels que les gastroscopies et les coloscopies, qui sont recommandés depuis des années mais encore trop rarement pratiqués.

Les maladies de l’œsophage et du pancréas sont diagnostiquées à l’aide d’une approche diagnostique en plusieurs étapes, qui combine examen clinique, imagerie médicale, tests fonctionnels et analyses de laboratoire. 

« De nombreux patients se présentent à l’hôpital avec une première suspicion, voire un diagnostic confirmé, car ils ont remarqué au préalable les changements mentionnés plus haut : difficultés à s’alimenter, fatigue inexpliquée, perte de poids, jaunissement indolore des yeux ou apparition récente d’un diabète. Les médecins généralistes jouent ici un rôle central, car ce sont souvent eux qui détectent ces signaux d’alerte en premier et orientent les patients vers des gastro-entérologues en cabinet, qui lancent le diagnostic initial. En cas de suspicion de cancer de l’œsophage, on procède généralement à une gastroscopie avec prélèvement tissulaire.

Pour le pancréas, le diagnostic est plus complexe, car cet organe est situé en profondeur dans le corps ; on a généralement besoin d’une endosonographie, c’est-à-dire une échographie interne, qui permet en même temps une ponction ciblée. Une fois le diagnostic confirmé, on procède à ce qu’on appelle la stadification. Celle-ci comprend une endoscopie et des techniques d’imagerie telles qu’un scanner du thorax et de l’abdomen, afin de déterminer le stade TNM : la taille de la tumeur, l’atteinte des ganglions lymphatiques et la présence de métastases. Fort de ces informations, le cas est présenté au comité interdisciplinaire des tumeurs – un groupe d’experts composé notamment de radiologues, de gastro-entérologues, d’oncologues, de médecins nucléaires, de pathologistes et de chirurgiens.

C’est là que l’on décide ensemble du traitement le plus approprié pour chaque patient. Selon le type et le stade de la tumeur, il peut s’agir d’une opération, d’un traitement oncologique préalable, d’une thérapie combinée ou, dans certains cas, d’un traitement endoscopique primaire. « L’objectif est toujours de trouver le traitement le mieux adapté à chaque patient, en s’appuyant sur l’expérience de nombreuses disciplines qui examinent ensemble le cas », précise le Prof. Dr Bockhorn. 

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Le diagnostic ne repose jamais sur un seul résultat, mais sur la combinaison des symptômes, de l’imagerie, des examens fonctionnels et des analyses de laboratoire. C’est précisément cette approche intégrée qui permet de distinguer les troubles fonctionnels, les modifications inflammatoires et les maladies structurelles – et d’instaurer le traitement approprié à un stade précoce.

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Les techniques mini-invasives et robotiques ont profondément transformé la chirurgie de l’œsophage et du pancréas ces dernières années, car elles permettent des interventions qui étaient auparavant associées à des contraintes nettement plus importantes, à des séjours hospitaliers plus longs et à des taux de complications plus élevés. C'est précisément sur ces deux organes – situés en profondeur dans le corps, entourés de structures sensibles et d'une grande complexité fonctionnelle – que l'avantage d'une technique précise et préservant les tissus est particulièrement évident.

À ce sujet, le Prof. Dr Bockhorn cite les principaux défis auxquels est confronté le chirurgien : « En chirurgie de l’œsophage et du pancréas, chaque opération a son propre talon d’Achille. Pour l’œsophage, le plus grand défi réside dans la nouvelle anastomose entre la partie de l’estomac et l’œsophage, réalisée après l’ablation de la partie tumorale. Pour le pancréas, il s’agit de la reconstruction hautement complexe de la jonction entre la glande et l’intestin grêle.

C’est précisément à ces endroits que surviennent la plupart des complications – et la capacité à les maîtriser dépend fortement de l’expérience de l’ensemble du centre. Ce n’est pas seulement l’expertise du chirurgien qui est déterminante, mais aussi la routine de toutes les disciplines concernées : l'anesthésie, la gastro-entérologie, la radiologie, l'oncologie et la pathologie doivent bien connaître les particularités de ces tumeurs. C'est pourquoi on parle de centralisation et de certification – car seule une équipe interdisciplinaire bien rodée peut garantir la sécurité et la qualité qu'exigent de telles interventions. 

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Les tumeurs de l’œsophage et du pancréas sont considérées comme particulièrement complexes, car elles se manifestent souvent tardivement, présentent une anatomie complexe et touchent des structures fonctionnellement très sensibles. Ces deux organes peuvent compenser longtemps, de sorte que les symptômes précoces restent non spécifiques et que le diagnostic n’est souvent posé qu’à un stade où la tumeur est déjà localement avancée ou s’est étendue aux structures environnantes. Parallèlement, ces tumeurs sont biologiquement agressives, se développent de manière infiltrative et ont tendance à former rapidement des métastases ganglionnaires ou à distance. Cela fait de la planification thérapeutique un exercice d’équilibre entre radicalité oncologique et sécurité fonctionnelle.

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Les techniques mini-invasives et robotiques permettent une chirurgie extrêmement précise et préservant les tissus au niveau de l'œsophage et du pancréas : grâce à une vision agrandie, un guidage ultraprécis des instruments et des reconstructions stables, les risques tels que les hémorragies, les fistules ou les problèmes de suture diminuent considérablement, tandis que la douleur, les complications liées à la plaie et le temps de récupération sont sensiblement réduits pour les patients. 

« Au cours des deux dernières décennies, les chances d’un traitement véritablement curatif se sont nettement améliorées. Les techniques modernes d’oncologie et de radiothérapie – y compris les thérapies par anticorps – ainsi que l’introduction de techniques chirurgicales mini-invasives et assistées par robot ont augmenté les taux de survie de manière statistiquement significative. La robotique joue ici un rôle important tant en chirurgie de l’œsophage qu’en chirurgie du pancréas : elle ne fonctionne pas de manière autonome, mais transpose les mouvements précis du chirurgien avec une grande stabilité et un minimum de perturbations.

« Cette répétabilité et cette grande précision sont décisives lors d’interventions complexes, car elles réduisent les complications et améliorent la qualité de l’opération dans son ensemble – un progrès qui se traduit directement par de meilleurs résultats pour les patients », souligne le Prof. Dr Bockhorn. 

Le choix du traitement repose sur l’interaction de nombreux facteurs : stade de la tumeur, localisation anatomique, agressivité biologique, risques fonctionnels, comorbidités et résistance individuelle. C’est précisément pour cette raison que ces maladies sont traitées dans des centres spécialisés, où différentes disciplines travaillent en étroite collaboration, en plus de la chirurgie. C’est la seule façon d’élaborer un concept qui tienne compte à parts égales de la sécurité oncologique, de la préservation fonctionnelle et de la qualité de vie. 

Une prise en charge véritablement optimale des patients atteints de maladies de l’œsophage et du pancréas ne peut être assurée que là où le diagnostic, le traitement et le suivi ne sont pas considérés comme des étapes distinctes, mais comme une chaîne interdisciplinaire étroitement imbriquée. Ces maladies sont complexes, évoluent souvent de manière agressive et touchent des régions anatomiques très sensibles – c’est pourquoi il faut des structures dans lesquelles les différentes disciplines ne travaillent pas l’une après l’autre, mais simultanément et en collaboration. 

« Après une opération de l’œsophage ou du pancréas – souvent complétée par un traitement oncologique en amont ou en aval –, les patients entrent dans une phase d’adaptation. La reconstruction modifie l’alimentation : certains ne peuvent au début manger que de petites quantités, d’autres ne supportent plus certains aliments ou développent de nouvelles préférences et aversions. Il est important de s’adapter activement à cette nouvelle situation et de déterminer ce qui fonctionne le mieux pour chacun. Parallèlement, il convient de reprendre le plus rapidement possible le quotidien, y compris une activité physique modérée, afin de stabiliser la force et la santé.

Dans le cadre du suivi, les soignants reviennent régulièrement voir leurs patients au début, avant que la prise en charge ne soit transférée aux médecins généralistes. En cas d’incertitudes ou de nouveaux symptômes, la clinique reste toutefois l’interlocuteur privilégié à tout moment – selon le principe « touché, guidé ». Dans l’ensemble, les hommes restent plus touchés que les femmes, ce qui est lié à la fois à des facteurs génétiques et aux comportements à risque plus fréquents chez les hommes », constate le Prof. Dr Bockhorn, qui souligne en conclusion de notre entretien : 

« Oldenburg est le troisième site universitaire de Basse-Saxe et assume ainsi la mission de soins correspondante pour la région. Une autre particularité à souligner est qu’environ 50 opérations de l’œsophage et environ 70 opérations du pancréas sont réalisées ici chaque année pour des tumeurs – un volume qui souligne la haute spécialisation et l’expérience du centre ». 

Merci beaucoup, professeur Bockhorn, pour cet aperçu intéressant de votre travail !

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• Directeur de la clinique universitaire de chirurgie générale et viscérale, Hôpital d’Oldenburg
• Professeur de chirurgie viscérale, directeur du Centre de cancérologie colorectale & ZIRCOL
• Spécialiste de l’œsophage, du pancréas, des brûlures d’estomac, des diverticules œsophagiens et du cancer de l’œsophage
• Spécialiste de la chirurgie mini-invasive, robotique et oncologique
• Spécialiste en chirurgie viscérale, viscérale spécialisée, thoracique et générale
• Ancien poste de direction à l'UKE de Hambourg-Eppendorf
• Réseau international : E-AHPBA, ISGPS, ESA
• Recherche sur la genèse des tumeurs, l'inflammation et la chimiorésistance ; développement de technologies polymères innovantes
• Initiateur du centre de chirurgie robotique ZIRCOL et du centre de télémédecine 24/7
• Spécialisé dans la chirurgie haut de gamme préservant les organes et peu invasive, de niveau universitaire