Spécialités : troubles de la prostate, calculs rénaux et urologie réparatrice (reconstruction, prothèses)

Il existe une multitude de maladies urologiques, parmi lesquelles les troubles de la prostate, les calculs rénaux et l'urologie réparatrice (reconstruction, prothèses). La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue à ce sujet avec le professeur Wille afin d'en savoir plus.

L'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) et les calculs rénaux sont deux affections urologiques courantes qui surviennent principalement chez les personnes âgées. Alors que l'hyperplasie bénigne de la prostate se caractérise par une hypertrophie bénigne de la prostate entraînant des troubles urinaires, les calculs urinaires (urolithiase) sont des dépôts minéraux tenaces dans les voies urinaires pouvant provoquer des douleurs et des obstructions.

Ces deux pathologies altèrent considérablement la fonction urinaire et nécessitent un diagnostic ciblé et un traitement individualisé, en particulier lorsque les symptômes s'aggravent. Des interventions reconstructives ou prothétiques sont alors indiquées en cas de troubles marqués dus à des altérations de l'uretère ou de l'urètre, ou encore en cas d'incontinence, d'impuissance ou de prolapsus du plancher pelvien.

Les symptômes peuvent varier considérablement en fonction du type de maladie, de sa localisation et de sa gravité. On observe souvent des douleurs ou des brûlures lors de la miction, accompagnées d’un besoin fréquent d’uriner, d’un besoin nocturne d’uriner et, parfois, de sang ou d’une urine trouble et malodorante. Dans certains cas, des douleurs abdominales ou une sensation de pression au niveau des reins et de la région pelvienne peuvent également se manifester.

« L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) peut notamment entraîner des troubles de la miction. La miction nocturne fréquente est un symptôme typique : alors que la plupart des hommes se lèvent une à deux fois par nuit, les personnes atteintes d’HBP doivent souvent se rendre aux toilettes trois, quatre ou cinq fois. Un autre symptôme central est ce qu’on appelle l’urgence mictionnelle. Les hommes font souvent état d’une envie soudaine et intense d’aller immédiatement aux toilettes, ce qui peut fortement perturber leur quotidien.

Dans certains cas, le contrôle de la vessie est tellement altéré qu'il en résulte des fuites urinaires involontaires, ce qu'on appelle l'incontinence par impériosité. On distingue globalement les troubles mictionnels obstructifs et irritatifs. En cas de troubles obstructifs, la miction est difficile : le début de la miction est retardé, de sorte que les personnes concernées doivent souvent attendre longtemps avant que la première goutte ne sorte. La durée de la miction est également prolongée ; alors que les hommes plus jeunes vident leur vessie en quelques secondes, les hommes présentant des symptômes obstructifs de la prostate ont souvent besoin de 45 secondes à une minute et demie.

Les troubles irritatifs s’apparentent davantage à une infection de la vessie : des mictions fréquentes accompagnées d’un faible débit urinaire et d’une forte envie d’uriner peuvent entraîner des douleurs désagréables et une incontinence par gouttes. Ces deux types de symptômes sont dus à une hypertrophie de la prostate qui comprime l’urètre et rend la miction difficile », explique le Prof. Dr Wille au début de notre entretien, avant de décrire d’autres symptômes :

« Il reste souvent de l'urine résiduelle – chez certains patients, entre 250 et 800 millilitres, bien qu'ils aient déjà uriné. Dans les cas plus graves, cela peut entraîner une rétention urinaire aiguë, dans laquelle la vessie contient jusqu’à 800 ou 1 200 millilitres d’urine et le patient ne peut plus évacuer la moindre goutte. Cette situation est extrêmement douloureuse et peut même, en cas d’urgence, obliger un patient à demander l’atterrissage lors d’un voyage en avion.

De nos jours, la plupart des hommes parlent rapidement de ces troubles. Alors que l'incontinence chez les femmes reste un sujet très tabou, le problème de l'homme vieillissant est de plus en plus considéré par la société comme un phénomène normal lié à l'âge. De nombreux hommes s’adressent d’abord à leur médecin généraliste, puis à un urologue. En règle générale, il faut compter trois à six mois avant que les patients franchissent le seuil du cabinet médical – sauf s’il s’agit de troubles aigus nécessitant un traitement immédiat.

« Le développement d’une hyperplasie bénigne de la prostate est une situation propre à chaque individu, qui peut évoluer différemment chez chaque homme. Elle ne dépend ni de l’alimentation ni du mode de vie. À partir de 30 ans environ, la prostate commence à grossir chez tous les hommes en raison de changements hormonaux, mais l’ampleur et la direction de cette croissance varient d’un individu à l’autre. Si la prostate grossit plutôt vers l’extérieur et non vers l’urètre, elle pose moins de problèmes. On ne peut donc pas affirmer que les petites glandes prostatiques sont inoffensives et que les grandes sont toujours problématiques.

En règle générale, on peut simplement dire que plus la prostate est grosse, plus le risque de symptômes est élevé. Parallèlement, certains hommes ont une prostate plutôt petite ou seulement légèrement hypertrophiée, mais souffrent néanmoins de problèmes importants. On peut supposer que la cause est principalement d'origine génétique. D'autres facteurs tels que le mode de vie, l'alimentation ou d'autres maladies ne jouent généralement aucun rôle – à l'exception de maladies spécifiques et plus rares qui peuvent également influencer la miction. Cependant, en se rendant régulièrement à des examens de dépistage, il est possible d'influencer l'évolution de la maladie.

Un traitement précoce, par exemple à base de médicaments, peut ralentir le processus. Si un homme tarde à consulter un médecin, les options thérapeutiques sont nettement plus limitées par la suite. Avec le temps, le muscle vésical s'épaissit et la vessie s'étire de plus en plus. À un moment donné, la vessie peut devenir si flasque que l'homme ne peut plus uriner du tout. Dans ce cas, seule une intervention chirurgicale est souvent possible. Certains patients consultent très tardivement : l'un de mes patients souffrait d'une rétention urinaire avec deux litres d'urine dans la vessie, soit plus de cinq fois la quantité normale d'environ 350 à 400 millilitres.

De tels cas nécessitent une intervention chirurgicale, mais même après celle-ci, des séquelles irréversibles peuvent subsister. « Ce patient peut certes uriner plus facilement qu’auparavant, mais il doit continuer à porter une sonde. Si l’opération est pratiquée à temps, les symptômes peuvent toutefois généralement être nettement atténués, et la fonction de vidange de la vessie est le plus souvent préservée », explique le Prof. Dr Wille. 

Le diagnostic commence par une anamnèse détaillée, au cours de laquelle les symptômes, leur évolution, les antécédents connus et les facteurs de risque sont consignés. L’examen physique comprend généralement un toucher rectal afin d’évaluer la prostate.

Les techniques d'imagerie jouent un rôle central dans l'établissement du diagnostic : l'échographie (transabdominale ou transrectale) est généralement la première méthode utilisée pour mettre en évidence l'hypertrophie de la prostate, les calculs rénaux ou les troubles de la miction. En cas de questions particulières, on a recours à la tomodensitométrie (TDM) ou à l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Pour une évaluation spécifique des troubles de la miction, on utilise une mesure de la pression vésicale (urodynamique).

Les méthodes de traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et des calculs rénaux, ainsi que les interventions reconstructives/prothétiques, sont présentées ci-après.

À propos de l'opération, le Prof. Dr Wille explique : « Lors de l'opération, on réduit finalement la taille de la prostate et on élargit l'urètre – ce principe de base est à la base de toutes les procédures. La prostate peut être traitée de différentes manières : on peut la réséquer, la traiter au laser, insérer des paniers métalliques ou encore injecter de la vapeur d’eau dans les tissus. L’objectif est toujours le même : la prostate est réduite, l’urètre élargi et la miction améliorée.

Comme pour toute intervention, il existe ici aussi des conséquences possibles que les patients doivent connaître. La principale crainte des patients est une lésion irréversible du sphincter, pouvant entraîner une incontinence. Cependant, entre des mains expertes, ce risque est extrêmement faible – je ne l'ai personnellement jamais rencontré en plus de 30 ans d'expérience chirurgicale. Les patients en sont informés ; le risque se situe entre 0,2 et 1 %. Une conséquence typique, qui survient dans la plupart des procédures, est l’éjaculation rétrograde. Cela signifie que l’homme a un orgasme normal, mais que le liquide séminal ne sort pas à l’extérieur, mais pénètre dans la vessie. Lors de la miction suivante, l’éjaculat est alors évacué avec l’urine.

Il ne s'agit pas d'une complication, mais d'une conséquence normale de l'intervention. Il existe des techniques qui permettent de conserver l'éjaculation visible, mais cela peut s'accompagner d'une légère gêne lors de la miction. Le choix de la technique dépend de la situation du patient et de ses souhaits individuels. L'éjaculation visible sert d'une part à la procréation et d'autre part à des aspects purement sexuels – de nombreux patients tiennent simplement à ce que le liquide séminal s'écoule « normalement » vers l'extérieur.

L'opération n'affecte pas la capacité érectile. On craint parfois que la puissance sexuelle puisse en souffrir, mais cela n’est pas médicalement justifié. Des douleurs ou d’autres effets secondaires dans les premiers temps suivant l’opération peuvent influencer la vie sexuelle à court terme, mais la fréquence, la fermeté et la capacité d’érection restent inchangées.

Même après une opération de la prostate, celle-ci peut recommencer à grossir. La croissance de la prostate ne peut être stoppée et évolue différemment chez chaque homme. Dans de rares cas, il peut être nécessaire de traiter à nouveau la prostate au bout de dix à quinze ans.

« D’après mon expérience des 30 dernières années, cela arrive toutefois plutôt rarement lorsque la prostate a été retirée de manière approfondie et complète. Il arrive parfois que des cicatrices ou des rétrécissements de l’urètre apparaissent à la suite de l’utilisation d’instruments chirurgicaux pendant l’opération. Ces cicatrices doivent alors parfois être corrigées ultérieurement. Au cours des premières semaines suivant l’opération, des symptômes dits dysuriques peuvent apparaître : sensation de brûlure lors de la miction ou mictions fréquentes. On peut se représenter cela ainsi : la « cavité » créée dans la prostate par l’ablation de tissu est progressivement recouverte d’une membrane protectrice, l’épithélium.

Tout comme pour une plaie, de nouveaux tissus se forment, ce qui peut encore occasionner des gênes. On peut également observer du sang dans les urines ou de petits fragments de tissu qui se détachent. Ces processus disparaissent généralement complètement au bout d’environ quatre semaines, au plus tard au bout de trois mois. Il existe différentes techniques chirurgicales, dont la plupart sont standardisées. Au fil des ans, je me suis concentré sur quatre méthodes qui ont fait leurs preuves. D'une part, la résection classique de la prostate (TUR-P) à l'aide d'une technologie de pointe, d'autre part, la méthode à la vapeur d'eau, qui permet de réduire le volume de la prostate tout en dilatant l'urètre. J'insère également un petit panier métallique dans la prostate, qui est retiré au bout d'environ 5 jours.

Cela permet d'obtenir une nette amélioration de la miction en ambulatoire, de manière mini-invasive. De plus, pour les prostates de très grande taille, je pratique une énucléation de l’adénome, qui donne également d’excellents résultats. L’objectif principal de toutes ces interventions reste toutefois le même : réduire la taille de la prostate et élargir l’urètre afin de faciliter durablement la miction », explique le Prof. Dr Wille.

L’urolithiase, ou formation de calculs urinaires, est une affection caractérisée par la formation de cristaux solides de minéraux et de sels dans les voies urinaires. Ces cristaux peuvent se former dans les reins, l’uretère et la vessie.

En cas d’urolithiase, l’objectif est généralement l’extraction ou la fragmentation rapide des calculs afin d’éliminer les douleurs, les obstructions et les infections. Le taux de réussite de l’extraction des calculs est généralement très élevé ; dans la plupart des cas, les calculs sont complètement éliminés après le traitement, en particulier lorsqu’il s’agit de petits calculs. Les calculs se forment à la suite d'une concentration de minéraux dans l'urine, favorisée par certains facteurs de risque tels que le surpoids, la déshydratation, les troubles métaboliques ou les changements hormonaux.

Le symptôme typique des calculs dans les voies urinaires est la colique néphrétique soudaine et extrêmement douloureuse, qui commence généralement dans le flanc ou dans le dos et irradie vers l'aine ou le bas-ventre. Ces crises douloureuses s’accompagnent souvent de nausées, de vomissements, de sang dans les urines (hématurie) et, dans certains cas, de fièvre, en cas d’infection ou d’obstruction des voies urinaires. En cas de calculs qui restent dans la vessie ou qui bloquent l'écoulement de l'urine, des difficultés à uriner ou une sensation de vidange incomplète peuvent également survenir.

Les traitements vont de la dissolution médicamenteuse des petits calculs à la lithotripsie par ondes de choc (ESWL), en passant par des procédures endoscopiques mini-invasives ou des interventions chirurgicales pour les calculs plus gros ou coincés. Les taux de réussite de l'extraction des calculs sont généralement supérieurs à 90 %, les techniques modernes telles que la fragmentation des calculs au laser étant très douces et efficaces. Les effets secondaires sont généralement minimes et se limitent à la présence temporaire de sang dans les urines, à de légères douleurs ou à des infections, qui se traitent facilement.

Le Prof. Dr Wille commente à ce sujet : « Dans le cas de l'urolithiase, c'est-à-dire la formation de calculs dans les reins ou les voies urinaires, l'origine n'est pas clairement établie. Il existe différentes théories : certains parlent d’une maladie de la prospérité due à une consommation excessive de viande ou d’alcool. C’est en partie vrai, mais pas toujours – il y a aussi des personnes qui boivent très peu d’alcool et mangent peu de viande, et qui développent néanmoins des calculs.

La prédisposition génétique joue un rôle important. Certaines personnes y sont tout simplement plus sensibles. La quantité de liquide consommée et le stress peuvent également favoriser la formation de calculs : une hydratation insuffisante ou un stress élevé augmentent le risque, comme l’ont montré des expériences sur des animaux. Autrefois, de nombreuses recommandations conseillaient d’éviter certains aliments – pommes de terre sautées, épinards, bettes, bière, café, aliments riches en graisses, produits laitiers – tout cela devait soi-disant être évité.

Dans la pratique, on constate cependant que de telles restrictions sont souvent peu efficaces et plutôt pénibles pour les patients. Une consommation modérée et équilibrée est déterminante : le lait et le fromage ne sont en principe pas nocifs, même si la plupart des calculs sont composés d’oxalate de calcium. « Avec un métabolisme sain, l’organisme est capable de réguler l’excès de calcium. Ce n’est qu’en cas de problèmes métaboliques spécifiques que le risque peut réellement augmenter », et il ajoute :

« Le traitement dépend de la taille et de la localisation du calcul, ainsi que du patient. On peut souvent attendre que les petits calculs s’éliminent d’eux-mêmes, en buvant beaucoup ou en suivant un traitement médicamenteux, par exemple à base d’alpha-bloquants. Les calculs plus gros, en particulier dans le bassinet rénal, nécessitent souvent plusieurs séances de lithotripsie par ondes de choc (ESWL). Dans certains cas, on pose en plus une endoprothèse urétérale ou on retire le calcul par voie chirurgicale, surtout s’il ne peut pas s’évacuer spontanément.

L'urolithiase n'est pas liée à l'âge : même les enfants peuvent avoir des calculs. Cependant, ils apparaissent généralement à partir de 40 ou 50 ans. L'hydratation joue souvent un rôle : les personnes qui boivent peu, surtout pendant les mois chauds de l'été, sont plus susceptibles de développer des calculs. C'est pourquoi le conseil le plus important est de boire suffisamment. Le sport, les techniques de relaxation ou de petites pauses peuvent aider à réduire le stress, même si l'on ne peut pas éliminer complètement le stress professionnel.

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L'une des stratégies les plus importantes consiste à s'hydrater suffisamment : en buvant beaucoup, généralement au moins 2 à 3 litres par jour, l'urine est diluée, ce qui réduit la concentration en minéraux et en sels et rend la formation de cristaux plus difficile. Une analyse individuelle de l’urine peut s’avérer particulièrement utile chez les personnes prédisposées à la formation de calculs, afin d’identifier des facteurs spécifiques, tels qu’un excès de calcium, d’oxalate, d’acide urique ou un trouble métabolique particulier favorisant la formation de calculs.

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À la pointe de la technologie à la Beta-Klinik ! Nouveau laser haute performance et nouveaux endoscopes urétraux avec fonction d'aspiration directe

« Outre une gamme moderne d’instruments, nous utilisons depuis peu des techniques innovantes pour l’extraction des calculs : un laser haute puissance pour la fragmentation des calculs et des néphroscopes de nouvelle génération qui permettent d’aspirer directement le sable formé, rendant ainsi inutile, dans de nombreux cas, la pose d’un stent interne. Les patients trouvent souvent le stent interne désagréable.

L’instrument est légèrement plus volumineux, mais il peut recueillir les fragments grâce à un mécanisme de collecte spécial – une procédure très élégante. C’est important, car les résidus restants pourraient théoriquement former de nouveaux calculs en attirant des protéines qui les agrandiraient à nouveau. Cette méthode est particulièrement intéressante car elle rend l’extraction des calculs encore plus complète. Dans notre clinique privée, nous pouvons proposer directement cette technique de pointe aux patients », précise le Prof. Dr Wille.

Pour conclure, le Prof. Dr Wille souligne : « La Beta-Klinik est sans aucun doute, et ce n’est pas seulement moi qui le confirme, mais surtout les patients, une clinique privée où le diagnostic radiologique est étroitement lié, au sein de mon cabinet privé, aux possibilités chirurgicales ainsi qu’à un traitement hospitalier direct et confortable.

Ici, les patients bénéficient immédiatement d’un plan de diagnostic et de traitement. Si un patient arrive avec une colique, il se gare au parking souterrain, monte, souffre peut-être d’une colique à ce moment-là ou en a eu une il y a quelques jours. Je réalise une échographie et une analyse d’urine, ce qui prend trois minutes, et peu après, le scanner haute résolution s’affiche déjà à l’écran. Ce service particulier est difficilement envisageable dans d’autres cliniques. Je peux ainsi décider immédiatement : si le calcul s’expulse spontanément, nous essayons une lithotripsie par ondes de choc, ou si les critères sont remplis, nous procédons à une intervention chirurgicale.

Nous proposons toutes les interventions chirurgicales liées aux calculs au plus haut niveau – des ondes de choc aux procédures endoscopiques, en passant par les ablations ouvertes lorsque les autres méthodes ne sont pas efficaces. Cela permet également d’agir rapidement chez les patients âgés qui ne supportent plus la pression et la peur des coliques. Même s’il ne s’agit pas d’une opération d’urgence, les traitements sont effectués sans longs délais d’attente. L’une des particularités de la Beta-Klinik est que nous prenons en charge les patients de manière flexible et en fonction de leurs besoins individuels. Nos patients bénéficient ainsi d’un traitement rapide, efficace et confortable.

Un grand merci, Prof. Dr Wille, pour cet aperçu particulier de l’urologie !

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• Le Dr Sebastian Wille est un urologue de renommée mondiale à la Beta-Klinik de Bonn et un spécialiste des troubles de la prostate, des calculs rénaux et de l’urologie reconstructive (reconstruction, prothèses).
• Formation à Munich, Berne, Marbourg et Cologne, complétée par des formations continues à l’international en Espagne, en France et aux États-Unis.
• Fondateur et coordinateur du Centre de continence et du plancher pelvien, caractérisé par une expertise scientifique et une pratique axée sur le patient.
• Innovateur à l'origine de développements tels que la capsule de Wille pour l'urodynamique sans cathéter, et doté d'une grande expérience en chirurgie mini-invasive.
• Auteur de nombreuses publications, expert, conférencier et organisateur de congrès médicaux.
• Accorde une grande importance à une prise en charge individuelle et empathique des patients dans un établissement privé répondant aux normes médicales les plus élevées.
• Il allie progrès scientifique et engagement personnel et crée les conditions optimales pour un traitement efficace et des soins de santé durables.