La bursite et le syndrome d'impingement

Des millions de personnes développent une bursite au cours de leur vie, souvent au niveau de l'épaule, du coude, de la hanche ou des genoux. Pour en savoir plus à ce sujet et sur la manière dont une bursite et un syndrome d'impingement s'influencent mutuellement, la rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Prof. Dr Sepp Braun, spécialiste en chirurgie sportive et articulaire.

Les bursites et le syndrome d'impingement sont des causes fréquentes de troubles au niveau de l'appareil locomoteur, en particulier au niveau de l'épaule. Cette affection peut limiter la mobilité et provoquer des douleurs, mais un diagnostic ciblé et des méthodes de traitement modernes permettent une guérison rapide. 

Les causes d'une bursite sont multiples et peuvent être classées en deux grandes catégories : les causes aiguës et les causes chroniques. 

Dans le cas d'inflammations aiguës, la cause principale est généralement un traumatisme soudain ou une blessure. Cela peut survenir à la suite d'une chute imprudente, d'un choc violent, d'un étirement brusque ou d'une blessure lors d'une activité sportive, par exemple lors d'un lancer au-dessus de la tête en handball, en tennis ou en haltérophilie.

Un traumatisme direct dû à un accident, tel qu'un coup porté à l'articulation, peut également irriter ou léser la bourse séreuse à tel point qu'elle gonfle de manière aiguë et devient douloureuse. De plus, des infections locales peuvent déclencher une bursite aiguë, par exemple à la suite d’une lésion cutanée permettant à des bactéries de pénétrer dans la bourse séreuse et de provoquer une infection. 

« La bursite et le syndrome d’impingement ont finalement des causes mécaniques. Les bourses séreuses de l'épaule, qui ne sont en réalité pas de véritables bourses au sens anatomique, mais plutôt une fine couche de tissu glissant, sont situées au-dessus de la coiffe des rotateurs, sous l'acromion.

Cette couche de tissu peut, lorsqu’elle est enflammée, provoquer des douleurs. L’inflammation est principalement déclenchée par des contraintes mécaniques. En règle générale, le conflit, c’est-à-dire le coincement d’un muscle ou d’un tendon entre des structures osseuses, est la cause principale de ces inflammations. Le conflit lui-même ne décrit pas un tableau clinique à part entière, mais est la conséquence d’un décentrage de l’articulation de l’épaule, dans lequel la tête humérale n’est pas correctement centrée dans la cavité articulaire.

Cela peut être dû à une malposition ou à une instabilité, soit fonctionnelle, par exemple en raison d’un manque de coordination musculaire de la coiffe des rotateurs, soit à des lésions structurelles telles que des ruptures tendineuses. Lorsque les tendons sont endommagés ou rompus, l’articulation ne peut plus être maintenue stable, ce qui entraîne un décentrage. Il en résulte un conflit sous-acromial, au cours duquel des structures telles que la bourse séreuse sont irritées et enflammées, ce qui provoque alors, par exemple, des douleurs lors du soulèvement ou du mouvement », explique le Prof. Dr Braun, qui ajoute à propos des causes : 

« Une autre cause de conflit est ce qu’on appelle le conflit externe, dans lequel des structures osseuses rétrécissent l’espace et irritent ainsi les tendons et la bourse séreuse. Un exemple fréquent est ce qu’on appelle l’épine acromiale, qui résulte d’une ossification au niveau de l’acromion.Des variations anatomiques telles qu’une partie osseuse large et en saillie vers l’extérieur de l’acromion ou une modification de la position de l’omoplate, dans laquelle celle-ci bascule vers l’avant, peuvent également limiter la mobilité et entraîner des symptômes d’impingement. Le « Acromion Downslope » latéral, dans lequel l’acromion s’incline latéralement vers le bas, est également une altération fréquente qui peut survenir au cours de la vie sous l’effet de la traction exercée par le muscle deltoïde. Tous ces facteurs osseux et anatomiques peuvent être à l’origine de symptômes d’impingement ; cependant, l’impingement lui-même n’est jamais le diagnostic réel, mais toujours la conséquence d’une cause sous-jacente qu’il convient d’abord d’identifier, puis de traiter.

La bourse sous-acromiale est une bourse séreuse située entre l’articulation acromio-claviculaire et le tendon du muscle sus-épineux._ Zameer Hirji, CC BY 3.0

En cas de sollicitation prolongée, des mouvements répétitifs tels que le port de charges lourdes, les travaux en hauteur, une mauvaise posture ou une position assise prolongée entraînent une irritation persistante de la bourse séreuse. Une bursite chronique peut notamment se développer lors d’activités professionnelles nécessitant des mouvements répétitifs.

Des modifications congénitales, mais aussi dégénératives, des os ou des tendons, par exemple une arthrose de l'articulation ou des altérations tendineuses, peuvent irriter la bourse séreuse sur une longue période et provoquer une inflammation chronique. Il est également important de noter que, dans le cas d'une évolution chronique, la formation de la bourse séreuse est sans cesse relancée par des microtraumatismes persistants ou des schémas de mouvement inadaptés, ce qui entraîne l'installation d'une inflammation durable. 

L'impingement en soi n'est pas le diagnostic proprement dit, mais toujours seulement la conséquence d'un problème sous-jacent. 

« On peut prendre un bon exemple au niveau du coude. Lorsque l'on passe beaucoup de temps assis à un bureau, il arrive que les coudes reposent sur le bord de la table. Dans une telle position, il se forme parfois une petite poche de tissu qui, bien qu'elle ne provoque pas nécessairement de douleur, peut présenter un gonflement visible.

Au niveau du coude, on trouve également ce qu’on appelle une bourse séreuse, une couche de glissement située au-dessus de l’extrémité du cubitus, c’est-à-dire de l’os du coude, qui permet les mouvements de la peau à chaque flexion du coude. La pression et le frottement constant contre la table entraînent une irritation mécanique qui peut déclencher une réaction inflammatoire. Le tissu gonfle alors et de l'œdème se forme, provoquant un gonflement pâteux.

Cette réaction n’est généralement pas une inflammation au sens d’une infection, mais une irritation purement mécanique. Dans de rares cas, cette bourse séreuse peut également s’infecter, ce qui conduit alors à une véritable bursite bactérienne qui doit être traitée par des antibiotiques. Si la sollicitation persiste et que l’irritation se répète, les tissus peuvent présenter une inflammation chronique et, dans les cas graves, il peut même être nécessaire de les retirer chirurgicalement pour permettre la formation de nouveaux tissus, car les bourses séreuses se reforment sans cesse », explique le Prof. Dr Braun, qui ajoute : 

« Le risque de problèmes d’épaule ne doit pas être sous-estimé, en particulier dans les sports pratiqués au-dessus de la tête comme le tennis. Les mouvements répétés au-dessus de la tête, par exemple lors du service, entraînent souvent des problèmes dus à un raccourcissement de la capsule articulaire, à un décentrage de l’articulation provoqué par certaines modifications de la capsule de l’épaule, ainsi qu’à des différences de mobilité des structures articulaires.

Ces contraintes peuvent entraîner un conflit interne, provoquant une irritation et une inflammation des tendons et des bourses séreuses. Il est ici important de diagnostiquer la cause exacte afin de pouvoir y remédier de manière ciblée, car un simple traitement de l'inflammation n'apporte qu'un soulagement à court terme, tandis qu'à long terme, la cause réelle persiste.

Une solution durable nécessite toujours un diagnostic clair, car c'est la seule façon de traiter efficacement une blessure sportive. C'est pourquoi je suis fermement convaincu qu'il ne suffit pas de traiter uniquement les symptômes aigus, par exemple par des anti-inflammatoires ou un soulagement des symptômes. La cause réelle – la contrainte biomécanique ou la modification anatomique – doit être identifiée et traitée afin d’obtenir une amélioration durable.

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Des processus biomécaniques et physiopathologiques complexes interviennent dans l’apparition d’un syndrome d’impingement, en particulier au niveau de l’articulation de l’épaule. Le syndrome d’impingement résulte principalement d’une sollicitation mécanique répétée des tendons et des structures de l’espace dit sous-acromial, ce qui entraîne une irritation et une lésion constantes de la muqueuse de cet espace. Il en résulte souvent une bursite récidivante, qui réapparaît sans cesse en raison de cette irritation persistante. L’inflammation qui en résulte accentue encore les frottements, ce qui aggrave l’usure et limite la mobilité de l’épaule.

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Afin de pouvoir distinguer une bursite d’un syndrome d’impingement au niveau de l’épaule, différentes méthodes diagnostiques sont utilisées. 

« L'examen diagnostique commence toujours par un examen clinique complet et minutieux. Il s'agit de l'élément central du diagnostic, car seule une analyse précise de la mobilité, des limitations et des points douloureux permet d'obtenir une image claire. Il est essentiel d’observer les mouvements de manière dynamique, y compris ceux de l’omoplate, afin de détecter précocement les troubles fonctionnels.

Il est également important que le patient se déshabille, car un examen à travers un t-shirt n’est pas efficace ; c’est la seule façon d’évaluer réellement les schémas de mouvement et de position de l’épaule ou de l’articulation de l’épaule. Par ailleurs, pour établir un diagnostic complet et correct, on a recours à des techniques d'imagerie : dans un premier temps, une radiographie en trois plans est très utile pour évaluer avec précision les modifications osseuses et les structures osseuses.

En complément, l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est aujourd'hui incontournable dans le diagnostic orthopédique. Alors qu'autrefois, les images IRM étaient plutôt secondaires, leur importance s'est considérablement accrue ces dernières années, car elles permettent d'obtenir des informations très détaillées sur les tissus mous, les tendons, les ligaments et les structures de la région de l'épaule, et permettent ainsi de planifier un traitement ciblé.

Il faut toutefois savoir qu’il ne faut examiner les images IRM qu’après un examen clinique, afin d’aborder la question avec objectivité et sans a priori. « L'imagerie n'est en fin de compte qu'un outil supplémentaire permettant de confirmer ou d'infirmer le diagnostic clinique », précise le Prof. Dr Braun, qui ajoute : 

« Outre les radiographies et les IRM, l’échographie constitue également une option précieuse pour évaluer l’état de l’épaule. Il faut toutefois noter que l’échographie dépend fortement de l’examinateur et que sa qualité dépend fortement de l’appareil utilisé et de l’expérience de l’examinateur. Les appareils modernes à haute résolution facilitent considérablement l’évaluation, mais la compétence du médecin joue un rôle décisif pour exploiter au mieux les informations obtenues.

Personnellement, j’utilise fréquemment l’échographie, mais je considère qu’il est nettement plus judicieux de prendre les décisions chirurgicales sur la base de l’examen clinique et des images IRM, car ceux-ci offrent une évaluation plus complète et garantissent une plus grande sécurité dans la planification du traitement. Une combinaison d'un examen clinique minutieux et d'un diagnostic par imagerie ciblé, notamment l'IRM et l'échographie, constitue la base d'un diagnostic précis et pose les jalons d'un traitement adapté. 

Un traitement conservateur est généralement suffisant lorsque les symptômes sont légers, que l’inflammation se limite encore à des irritations locales ou que les symptômes n’apparaissent que lors de certains mouvements. 

Cela comprend des mesures telles que le repos, la ménage, la kinésithérapie, les médicaments anti-inflammatoires, les infiltrations locales ou des exercices spécifiques visant à détendre les muscles et à corriger la posture. Souvent, cela permet d’obtenir une nette amélioration des symptômes, de sorte qu’une opération n’est pas nécessaire dans un premier temps. 

« Si nous parlons uniquement d’un conflit fonctionnel, sans lésion structurelle grave, il est clair d’emblée qu’un traitement conservateur est nécessaire dans un premier temps. Cela me semble en fait aller de soi. Toutefois, si je constate chez un patient des lésions tendineuses importantes ou multiples de la coiffe des rotateurs, qui se manifestent également lors de l’examen par une perte de fonction, une diminution considérable de la force et des douleurs plus intenses – en particulier chez les patients actifs et exigeants –, il est souvent judicieux de procéder immédiatement à une intervention chirurgicale.

En effet, dans de tels cas, l’approche conservatrice a très peu de chances d’aboutir à long terme, et l’on peut ainsi considérablement raccourcir le parcours du patient. En ce qui concerne les mesures conservatrices, nous misons avant tout sur la kinésithérapie, complétée par des médicaments ou parfois aussi des injections. Je suis généralement réticent à recourir aux infiltrations. Il existe des situations où elles sont indiquées, par exemple pour soulager les symptômes aigus et faciliter ainsi la mise en place du traitement proprement dit.

Les injections peuvent être utiles, en particulier lorsque les douleurs sont si intenses que les kinésithérapeutes ont d'abord besoin de beaucoup de temps pour réduire la douleur afin de permettre un entraînement actif – il s'agit ici principalement de renforcement musculaire, et non de massages. Je reste toutefois prudent, car leur effet est généralement de courte durée. On utilise généralement des anesthésiques locaux et de la cortisone. Je les utilise avec beaucoup de parcimonie, car des effets secondaires peuvent potentiellement survenir tant au niveau de l’articulation que des tendons, et l’efficacité à long terme est discutable », précise le Prof. Dr Braun, avant d’aborder la thérapie au plasma autologue : 

« Il existe également la possibilité d’utiliser du plasma autologue, c’est-à-dire du PRP (Platelet-Rich Plasma). J’y ai recours volontiers, par exemple dans le cas d’épicondylites telles que le coude du tennisman ou du golfeur, et j’en ai tiré de bonnes expériences. Le PRP contient des globules blancs qui peuvent avoir un effet anti-inflammatoire. Dans la région de la bourse séreuse, qui est souvent traitée à la cortisone, j’ai plutôt tendance à ne pas utiliser le PRP. En cas de ruptures partielles des tendons, je l’utilise également de temps à autre, mais uniquement chez certains patients – ce n’est pas un traitement standard, mais une option qui promet d’être efficace dans des cas particuliers ».

 

En cas de problèmes chroniques pour lesquels les mesures conservatrices n’apportent pas le succès escompté, une intervention chirurgicale mini-invasive – telle que l’arthroscopie de l’épaule – peut être indiquée afin de traiter de manière ciblée les causes sous-jacentes, par exemple en retirant les excroissances osseuses, de points douloureux ou la réparation de tendons endommagés. 

« En cas de conflit isolé, je ne pratique pas d’intervention chirurgicale dans mon cabinet. Le patient bénéficie d’une bonne kinésithérapie, d’un traitement conservateur et n’est généralement pas opéré, car cela n’est le plus souvent pas nécessaire. Au cours des dix dernières années, je n’ai opéré personne dans le seul but de retirer une excroissance osseuse au niveau de l’acromion ; je ne pense d’ailleurs pas l’avoir jamais fait.

Si un conflit entraîne des lésions structurelles, par exemple au niveau de la coiffe des rotateurs, on opère en premier lieu la coiffe des rotateurs et on enlève l’éperon au cours de la même intervention. Je n’ai jamais pratiqué de décompression sous-acromiale isolée. Cela peut bien sûr s’expliquer par le fait que je ne vois pratiquement jamais ce type de patients dans mon cabinet. Il n’est toutefois pas exclu qu’il existe des situations dans lesquelles une telle opération puisse être judicieuse, par exemple en cas de formation d’os d’acromion très prononcée, afin d’endiguer les lésions tendineuses naissantes.

La plupart du temps, je ne vois les patients que lorsqu’il y a déjà des lésions structurelles au niveau du tendon. Pour la phase de rééducation postopératoire après une opération de la coiffe des rotateurs, la règle empirique des « deux fois six semaines » a fait ses preuves. La première phase comprend six semaines de repos avec un protocole thérapeutique très prudent, afin que le tendon puisse guérir au calme. Elle est suivie d’une deuxième phase, plus active, de six semaines supplémentaires, au cours de laquelle le tendon est lentement sollicité sur le plan structurel et la mobilité est progressivement développée afin de favoriser une guérison complète.

Sans sollicitation, le tendon ne peut pas cicatriser de manière durablement stable. Au terme de ces deux périodes de six semaines, le plus dur est passé. « Au cours des six premières semaines, le côté affecté n’est pas encore apte à la vie quotidienne ; au cours des six semaines suivantes, il est généralement possible de reprendre de petites tâches ménagères qui ne nécessitent pas une grande amplitude de mouvement ni une force importante », explique le Prof. Dr Braun à propos du déroulement du traitement et de la convalescence. 

Il n’y a pas de différences marquées entre les sportifs et les non-sportifs en ce qui concerne l’apparition de lésions tendineuses à l’épaule – personne ne fait sciemment quelque chose de mal. Pour éviter les douleurs, des facteurs tels que la posture et l’activité physique régulière jouent toutefois un rôle. En veillant à adopter une posture droite et à avoir une musculature stable, on peut prévenir les problèmes. 

« La posture est un point essentiel. Elle est importante en général, mais particulièrement pour la santé de l’épaule. Ceux qui passent toute la journée assis devant un ordinateur ou – pire encore – affalés avec un ordinateur portable sur les genoux, les épaules penchées vers l’avant et le dos voûté, sollicitent de manière néfaste l’épaule et la coiffe des rotateurs.

Une posture du haut du corps droite, avec les omoplates ramenées vers l’arrière, peut en revanche avoir un effet préventif et éviter les douleurs aux épaules. Un autre aspect important est l’activité physique. Il convient de maintenir la musculature en bonne forme autant que possible, car une certaine force de base est indispensable au bon fonctionnement d’une articulation. Comme pour toutes les articulations, une activité physique régulière, sans prise de risque, est très bénéfique pour la santé à long terme », conseille le Prof. Dr Braun à titre préventif. 

De plus, il est recommandé d’éviter les mouvements répétitifs à l’extrême ou de les modifier par des ajustements ciblés de la technique et de la charge. Des pauses régulières lors d’activités sollicitantes ainsi qu’un apprentissage conscient de la posture peuvent prévenir les lésions à long terme. L’apprentissage et le respect de schémas de mouvement ergonomiques au travail et pendant le sport contribuent également à soulager l’épaule de manière optimale et à éviter les pics de sollicitation.

Ces stratégies préventives, associées à un entraînement conscient de la mobilité et de la stabilité, aident à maintenir l'équilibre musculaire de l'articulation de l'épaule et à réduire ainsi durablement le risque de conflit sous-acromial et de bursite. De manière générale, plus ces mesures sont mises en œuvre tôt et de manière systématique, plus il est facile de prévenir l'apparition de troubles chroniques. 

Dans la pratique, des concepts de base très similaires sont appliqués à toutes les articulations : épaule, genou, coude, hanche et cheville. Cette approche permet de diagnostiquer et de traiter les articulations de manière ciblée et spécialisée. Si les principes de base sont comparables, les particularités individuelles de chaque articulation diffèrent toutefois parfois considérablement. 

Un grand merci au Prof. Dr Braun pour ces précieuses informations sur le traitement de la bursite et du syndrome d'impingement !

 

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• Dr Sepp Braun : expert de renom en chirurgie sportive et articulaire ; exerce au cabinet « Gelenkpunkt » à Innsbruck. Formation complète, notamment à la clinique Rechts der Isar (TU Munich), à la clinique BG de Murnau et à la clinique universitaire de Fribourg. Stage d'un an à la Steadman Clinic, à Vail (États-Unis) – centre de renommée mondiale en orthopédie sportive.
• Spécialisations : chirurgie arthroscopique et ouverte de l'épaule, prothèse de l'épaule, blessures sportives complexes.
• Président de l'AGA – la plus grande société européenne spécialisée en arthroscopie et chirurgie articulaire (plus de 6 000 membres).
• Co-fondateur du Registre allemand d'arthroscopie (DART) pour l'assurance qualité et le développement de techniques innovantes.
• Au sein du cabinet « Gelenkpunkt » : grande expertise en chirurgie mini-invasive, en chirurgie reconstructive des articulations et dans le traitement des lésions articulaires complexes. Priorité accordée aux techniques préservatives pour une guérison rapide et un retour rapide au sport et à la vie quotidienne. Collaboration au sein d’un réseau international d’experts pour des traitements de pointe, scientifiquement fondés.
• Activité de recherche active, publications régulières, développement de nouvelles technologies pour optimiser les résultats.
• Spécialiste de renommée mondiale, traitant aussi bien des sportifs de haut niveau et amateurs que des patients de tous niveaux de performance.