Entretien avec le professeur Bisdas sur l'anévrisme aortique : le dépistage précoce et les méthodes de traitement modernes sauvent des vies

Le professeur Theodosios Bisdas est un spécialiste renommé en chirurgie vasculaire qui dirige le service de chirurgie vasculaire du Centre médical d'Athènes. Sa formation approfondie a débuté par des études de médecine à l'université Aristote de Thessalonique, suivies d'une spécialisation au sein du service de chirurgie cardiaque, thoracique et vasculaire de la faculté de médecine de Hanovre. C'est là qu'il a obtenu son doctorat avec une thèse novatrice sur la sécurité des greffes vasculaires.

Sa carrière l'a conduit dans des instituts de recherche renommés tels que le Crossbit Research Center à Hanovre et la Mount Sinai School of Medicine à New York, où il a acquis une expertise supplémentaire en chirurgie vasculaire. Le Prof. Dr Bisdas a apporté des contributions significatives à la chirurgie vasculaire, notamment grâce à son activité de chef de clinique à la clinique spécialisée de l'hôpital St. Franziskus de Münster, où il a réalisé plus de 2 000 interventions endovasculaires.

Ses réalisations académiques comprennent plus de 150 publications dans des revues spécialisées internationales et la supervision de nombreuses thèses de doctorat. Il est un rédacteur et un évaluateur réputé pour des revues médicales de référence et participe à des comités scientifiques de congrès internationaux. Son engagement a été récompensé par de nombreuses distinctions, notamment des prix décernés par les sociétés allemande et européenne de chirurgie vasculaire, ainsi que le Vascular Career Advancement Award. En tant qu’expert dans le développement de techniques endovasculaires innovantes, il conseille des entreprises de technologie médicale dans le monde entier.

Son rôle de premier plan dans l'étude multicentrique CRITISCH-Register reflète sa quête d'excellence et d'innovation dans le traitement des maladies vasculaires complexes. Le Prof. Dr Bisdas est également cofondateur de l'Académie d'été de chirurgie vasculaire et endovasculaire et fondateur de la plateforme Vascupedia, qui diffuse des connaissances sur la chirurgie vasculaire à l'échelle mondiale. Son engagement humanitaire se manifeste à travers des initiatives telles que la Mission Heart Help en Érythrée, qui apporte une aide en chirurgie cardiaque.

Le Prof. Dr Bisdas incarne l'excellence professionnelle et un engagement profond en faveur du développement de la chirurgie vasculaire pour le bien-être de ses patients. La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Prof. Dr Bisdas au sujet de l'anévrisme aortique, une pathologie souvent mortelle, et a pu en apprendre davantage sur les approches modernes et les mesures thérapeutiques.

Un anévrisme aortique est une affection vasculaire grave caractérisée par une dilatation dangereuse de l'aorte. Cette maladie peut évoluer longtemps sans symptômes et n'est souvent découverte que lorsqu'elle atteint un stade mettant la vie en danger. Grâce aux progrès de la diagnostique médicale et à des méthodes de traitement innovantes, telles que les interventions endovasculaires mini-invasives, les anévrismes aortiques peuvent aujourd’hui être traités plus efficacement. Un dépistage précoce est essentiel pour minimiser le risque et permettre aux patients concernés de bénéficier d’une meilleure qualité de vie.

Les facteurs de risque de développement d’un anévrisme aortique sont multiples et souvent liés entre eux. Parmi les plus importants figure l’hypertension artérielle, qui sollicite davantage la paroi de l’aorte et augmente le risque de dilatation. Le tabagisme est un facteur de risque déterminant, car il endommage les parois vasculaires, favorise les inflammations et accélère l'athérosclérose, ce qui augmente le risque de formation d'un anévrisme. Un taux de cholestérol élevé contribue également à la formation de plaques dans les vaisseaux et favorise l'amincissement de la paroi.

« Un anévrisme aortique est une forme particulière de dilatation de l’aorte qui se développe généralement de manière insidieuse et passe longtemps inaperçue. Les principaux facteurs de risque de développement d’un tel anévrisme sont l’hypertension artérielle, ainsi que le tabagisme et les troubles du métabolisme lipidique. Les antécédents familiaux jouent également un rôle important. Outre ces facteurs, l’âge avancé, en particulier au-delà de 65 ans, augmente considérablement le risque.

De plus, le sexe masculin constitue un facteur de risque important, surtout chez les hommes fumeurs âgés de plus de 65 ans. Une échographie ciblée est particulièrement recommandée pour ce groupe, car elle offre un grand intérêt pour le dépistage précoce. « Cet examen est désormais une norme dans de nombreux pays et est fortement recommandé dans le cadre de la prévention chez les patients à risque, afin de détecter précocement d’éventuels anévrismes et de les traiter en conséquence », explique le Prof. Dr Bisdas au début de notre entretien.

Un anévrisme aortique est si dangereux parce qu’il passe généralement inaperçu et n’est découvert que par hasard, souvent lors d’examens cardiologiques recommandés en raison d’autres facteurs de risque.

« Comme l’anévrisme ne provoque généralement aucun symptôme, les patients ne s’en aperçoivent souvent que lorsqu’il est déjà trop tard. Sans diagnostic précoce, l’anévrisme peut continuer à grossir et, dans le pire des cas, atteindre la taille critique de 5,5 centimètres, ce qui augmente considérablement le risque de rupture. Cette rupture, qui peut survenir dans la cavité abdominale ou thoracique, est mortelle dans la plupart des cas, c'est pourquoi elle est considérée comme extrêmement dangereuse et qualifiée de « danger mortel » en médecine spécialisée.

Si l'anévrisme est découvert par hasard, le diagnostic précis est établi à l'aide de techniques d'imagerie complémentaires. Dans un premier temps, on procède généralement à une échographie, appelée échographie abdominale. En cas de suspicion d’anévrisme élargi, on procède à une angiographie par tomodensitométrie ou à une IRM, qui fournissent des informations précises sur la taille, la forme et l’étendue de l’anévrisme. Sur la base de ces résultats, le médecin décide si un traitement est nécessaire. Des mesures sont indiquées lorsque le diamètre dépasse 5,5 centimètres ou en cas de croissance rapide de plus d’un centimètre en un an. Dans de tels cas, des interventions chirurgicales sont envisageables.

La décision dépend de l'état individuel du patient, de sa prédisposition génétique, de ses comorbidités et de son espérance de vie. « Grâce aux progrès des techniques mini-invasives, près de 90 % des anévrismes sont aujourd’hui traités à l’aide de procédures endovasculaires avec des endoprothèses, ce qui permet un traitement peu invasif et à faible risque », explique le Prof. Dr Bisdas.

Chez les groupes à risque, tels que les personnes ayant des antécédents familiaux ou des facteurs de risque connus, une échographie de l'aorte abdominale et thoracique devrait être réalisée régulièrement. Ces procédures non invasives et indolores permettent de détecter précocement une dilatation de l’aorte, avant même l’apparition de symptômes. Un suivi rigoureux et la modification des habitudes de vie à risque, telles que le tabagisme et l’hypertension artérielle, constituent les mesures les plus importantes pour réduire considérablement le risque de développement d’un anévrisme aortique.

---

L'échographie, en particulier l'échographie transabdominale, est l'outil de dépistage central en cas de suspicion d'anévrisme. Elle permet de détecter même les petits anévrismes à partir d'une taille d'environ 3 cm. La tomodensitométrie (TDM), en particulier la TDM angiographique (TDM-A), offre une image haute résolution de l'aorte et de la structure de sa paroi. Elle est particulièrement efficace lorsqu'un examen anatomique détaillé est nécessaire, par exemple en cas de résultats peu clairs ou d'interventions chirurgicales planifiées.

La TDM angiographique permet de mesurer avec précision les dimensions de l'anévrisme, d'évaluer l'épaisseur de la paroi, la formation de calcifications et d'éventuelles complications telles que des thrombus ou des rétrécissements. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est principalement utilisée chez les patients chez lesquels il convient d'éviter l'exposition aux rayonnements, par exemple lors de contrôles répétés ou chez les femmes enceintes. Elle fournit également des images haute résolution et peut, grâce à des produits de contraste spéciaux, fournir encore plus de détails sur la structure de la paroi et les complications associées.

---

La décision d'opter pour un traitement chirurgical ou mini-invasif d'un anévrisme aortique repose en premier lieu sur la taille de l'anévrisme, son rythme de croissance ainsi que les facteurs de risque individuels du patient.

En cas d'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA), un traitement est recommandé lorsque le diamètre atteint ou dépasse 5,5 centimètres, car à cette taille, le risque de rupture augmente considérablement. Pour les anévrismes de l'aorte thoracique (anévrismes thoraciques), la limite habituelle est généralement de 5 centimètres, mais un traitement plus précoce est envisagé en cas de risque croissant, d'antécédents familiaux ou de certains facteurs associés.

Même pour les anévrismes plus petits, qui se situent encore en dessous des seuils, une évaluation individuelle des risques est effectuée : une croissance rapide (supérieure à 0,5 cm par an), des symptômes associés, une instabilité de la paroi ou la présence de maladies du tissu conjonctif peuvent nécessiter une intervention précoce. De plus, des facteurs associés tels que l'hypertension artérielle, le tabagisme ou les maladies cardiovasculaires sont pris en compte dans la planification du traitement.

« Lorsque nous optons pour une chirurgie ouverte classique, nous recourons à cette méthode principalement chez certains groupes de patients. En particulier les jeunes patients atteints de syndromes tels que le MAFAN (malformations mitrales et aortiques, anomalies et urticaire) ou le LDS (syndrome de Loeys-Dietz), chez lesquels le tissu conjonctif est génétiquement altéré, nécessitent généralement un traitement chirurgical à ciel ouvert. Ces maladies génétiques sont associées à une faiblesse du tissu conjonctif qui augmente considérablement le risque de formation et de croissance rapide de gros anévrismes.

De plus, nous optons pour ce traitement chez les patients dont les conditions anatomiques ne permettent pas un traitement endovasculaire mini-invasif. Cela concerne par exemple les vaisseaux très petits qui rendent difficile, voire impossible, le passage du cathéter, ainsi que les anévrismes de très grande taille pour lesquels un traitement endovasculaire comporte le risque de ne pas être suffisamment efficace ou de provoquer des complications. « Ce sont les trois principales indications pour lesquelles la chirurgie ouverte classique est l’option privilégiée », explique le Prof. Dr Bisdas.

---

MAFAN (malformations mitrales et aortiques, anomalies et urticaire) est un acronyme utilisé en médecine pour décrire un syndrome caractérisé par certaines malformations et maladies génétiques. Dans le contexte d’un anévrisme aortique, MAFAN fait toutefois référence à un spectre spécifique de maladies génétiques entraînant une susceptibilité accrue au développement d’anévrismes, en particulier au niveau de l’aorte. 

Le syndrome de Loeys-Dietz (LDS) est une maladie génétique rare qui touche le tissu conjonctif et se caractérise par un dysfonctionnement des gènes du collagène et des gènes structurels. Ce syndrome, qui tire son nom des chercheurs Loeys, Dietz, Debakey et Vogt, entraîne une faiblesse générale du tissu conjonctif qui se manifeste notamment par la formation et le risque d'anévrismes (y compris au niveau de l'aorte). Il augmente le risque de développer des anévrismes volumineux et généralement à croissance très rapide qui, s'ils ne sont pas détectés et traités à temps, peuvent entraîner des ruptures ou des dissections potentiellement mortelles. 

---

Il existe aujourd’hui plusieurs techniques modernes et innovantes pour traiter un anévrisme aortique, qui diffèrent par leur technique, leur profil de risque et leurs perspectives de guérison. Les deux principales approches sont la chirurgie ouverte classique et la méthode endovasculaire mini-invasive de réparation d’anévrisme.

« Le traitement endovasculaire d’un anévrisme est aujourd’hui la méthode privilégiée chez de nombreux patients, car il est moins invasif, permet des séjours hospitaliers plus courts et comporte un risque périopératoire moindre. Le traitement est réalisé à travers deux petites incisions dans l'aine, par lesquelles sont introduits des fils servant de guide pour les stents, les ballons et autres dispositifs. L'aorte est rendue visible à l'aide d'un produit de contraste à base d'iode. L'un des défis de cette méthode réside toutefois dans le fait que, chez les patients présentant une fonction rénale altérée, par exemple en cas d'insuffisance rénale, le produit de contraste doit être soigneusement dosé afin d'éviter toute atteinte rénale.

Au cours de l'intervention, le stent est placé précisément dans l'aorte, de sorte que le sang circule à travers celui-ci et que l'anévrisme – c'est-à-dire la partie affaiblie de la paroi vasculaire – soit soulagé de la pression sanguine. Cela réduit considérablement la pression sur la paroi de l'anévrisme, ce qui ramène le risque de rupture à zéro. La durée de l'opération dépend de l'étendue de l'anévrisme.

Dans le cas d’un anévrisme purement abdominal, l’intervention dure environ une heure et peut même être réalisée sans anesthésie générale. Cependant, si les branches latérales importantes de l’aorte, telles que les artères rénales ou intestinales, sont touchées, l’opération devient plus complexe. Il faut alors recourir à des prothèses sur mesure comportant des branches latérales intégrées, ce qui prolonge la durée de l’opération à trois ou quatre heures. Malgré cette durée plus longue, la sécurité et l’efficacité de ces procédures restent au même niveau élevé que pour les opérations standard », constate le Prof. Dr Bisdas, qui poursuit :

« Des défis particuliers se posent dans le cas d’anévrismes très complexes touchant l’ensemble de l’aorte. Il existe alors un risque que l’irrigation d’organes vitaux tels que la colonne vertébrale, les reins ou l’intestin soit compromise, ce qui peut, dans certaines circonstances, entraîner une paraplégie ou une paraplégie. Le traitement endovasculaire est généralement considéré comme une option sûre et efficace.

En comparaison, il y a la chirurgie ouverte, qui nécessite une incision abdominale. Cette procédure est nettement plus lourde, nécessite des temps de récupération plus longs et un séjour hospitalier prolongé. En revanche, elle permet de remplacer l’aorte dans son intégralité par une prothèse artificielle, ce qui équivaut à éliminer définitivement le danger lié à l’anévrisme. Toutefois, cette méthode comporte des risques, tels que des complications liées aux organes environnants, des lésions de l'intestin ou des uretères, ainsi que le risque d'infection de la prothèse, qui peut survenir à long terme dans environ 2 % des cas.

Ces interventions à ciel ouvert durent généralement trois à quatre heures et nécessitent une prise en charge en soins intensifs. Pour les patients plus jeunes, la chirurgie ouverte est souvent bien tolérée, car ils ne présentent généralement pas de comorbidités importantes. Pour les patients plus âgés ou souffrant de troubles cardiovasculaires, le traitement endovasculaire est toutefois le choix privilégié, car il est moins contraignant et permet un retour plus rapide à la vie quotidienne.

Si un anévrisme est détecté à un stade précoce, avant qu’il ne s’agrandisse ou que des symptômes n’apparaissent, il est possible de réduire considérablement le risque de déchirure ou de rupture potentiellement mortelle.

À ce stade précoce, une surveillance étroite avec des contrôles réguliers peut souvent être mise en place pour suivre la croissance de l’anévrisme et n’intervenir activement qu’en cas de dépassement d’une certaine taille ou de croissance accélérée. Cela permet de réaliser les interventions dans un état stable et prévisible, ce qui augmente considérablement les chances de succès et réduit les complications.

Le Prof. Dr Bisdas commente à ce sujet : « De nombreux patients se présentent avec un diagnostic d’anévrisme de l’aorte abdominale et se demandent pourquoi, en cas de doute, une opération n’est pas pratiquée immédiatement. En particulier pour les anévrismes d’environ quatre centimètres, qui ne présentent pas encore de risque aigu, la décision est souvent prise d’attendre dans un premier temps. La réponse à cette question s’appuie sur des études approfondies, notamment une grande étude européenne multicentrique.

Il a été constaté que, pour les petits anévrismes, les avantages d’un traitement endovasculaire précoce ne sont pas évidents, car les vaisseaux sont encore très petits et étroits. Cela entraîne un nombre élevé d’occlusions précoces des prothèses, ce qui n’apporte aucun avantage en termes de survie. Il est tout à fait possible qu'un patient présentant un anévrisme de quatre centimètres ne constate aucune augmentation du diamètre grâce à un traitement conservateur rigoureux, c'est-à-dire à l'aide de médicaments tels que les statines, les antihypertenseurs et l'aspirine.

Tant que l'anévrisme ne grossit pas, il peut se passer d'opération pendant jusqu'à dix ans. Il existe une exception pour les anévrismes sacculaires, qui ne touchent qu'un seul côté de l'aorte et dont la structure de la paroi peut être compromise. Ces formes présentent un risque plus élevé de rupture, et un traitement est recommandé dans tous les cas. La plupart des petits anévrismes ne provoquent aucun symptôme. Lorsque des symptômes apparaissent, ils concernent généralement des anévrismes d’environ 3,5 à 4,5 centimètres, les causes étant souvent liées à une inflammation de la paroi qui irrite les nerfs intestinaux. Dans de tels cas, le traitement vise principalement à réduire l’inflammation.

Pour un anévrisme de trois centimètres, il suffit de réaliser une échographie une fois par an pour surveiller son évolution.

« Les facteurs favorisant la croissance varient d’un individu à l’autre, mais il existe des recommandations claires que chaque patient devrait respecter. La tension artérielle doit être bien contrôlée et, si nécessaire, régulée à l’aide de médicaments appropriés. Il faut arrêter immédiatement de fumer, car le tabagisme est directement lié à la croissance de l’anévrisme.

De même, le traitement des troubles du métabolisme lipidique et la prise de statines sont importants, car ils stabilisent l’anévrisme et renforcent la paroi. Il est également important d’éviter le surmenage physique et de veiller à une évolution saine du poids corporel », précise le Prof. Dr Bisdas.

Lorsqu’une prothèse aortique a été posée chez un patient à la suite d’une chirurgie ouverte, on considère en principe que le traitement est terminé. Il est toutefois possible que d’autres anévrismes se développent ultérieurement dans la partie de l’aorte qui n’a pas été remplacée par la prothèse.

« Ce risque est certes relativement faible, mais nous observons parfois des anévrismes au niveau de l’anastomose, c’est-à-dire là où la prothèse a été suturée à l’aorte. C’est pourquoi nous ne recommandons pas de suivi standard au cours des cinq premières années, mais un suivi personnalisé. Chez les patients traités par stent, le protocole de suivi est différent. Après le traitement, un contrôle immédiat est généralement effectué, puis des échographies sont réalisées à trois, six et douze mois, ainsi que chaque année pendant au moins cinq ans.

Si une diminution du diamètre de l'anévrisme est observée lors de ces contrôles, aucune autre intervention n'est généralement nécessaire. L'« endofuite » constitue une exception, car elle se caractérise par la présence persistante de sang à l'extérieur de la prothèse, dans la poche anévrismale. Cela signifie que le médecin doit examiner la fuite de près afin d’en déterminer la cause. On distingue différents types d’endo-fuites, la plus dangereuse étant la variante dite de type 1, dans laquelle la prothèse n’a pas été adaptée de manière optimale au vaisseau. Cela peut entraîner un écoulement continu de sang dans la poche anévrismale, généralement dû à un mauvais choix de prothèse ou à la poursuite du développement de l'anévrisme. Les endofuites de type 2 sont fréquentes et désignent un écoulement de sang dans la poche anévrismale, qui se résorbe généralement dans les douze premiers mois par thrombose des sutures latérales et ne nécessite souvent aucun traitement supplémentaire.

Toutefois, si le sang continue de s’écouler par de grandes sutures latérales ou si l’anévrisme grossit de manière significative, une intervention de deuxième niveau, telle qu’une embolisation, peut s’avérer nécessaire. D'autres types, tels que la « disconnexion » (la prothèse n'est plus entièrement reliée au vaisseau naturel) ou la formation de perforations dans la prothèse, sont extrêmement rares, survenant généralement avec les toutes premières générations de prothèses, et nécessitent, dans les cas extrêmes, le retrait de la prothèse. Dans l’ensemble, on peut dire que les prothèses modernes restent généralement en place toute la vie. Ce n’est qu’en cas de complications, comme par exemple un anévrisme qui continue de grossir malgré la prothèse, ou en cas de dysfonctionnement grave de la prothèse, qu’un remplacement est nécessaire, ce qui constitue une opération très risquée », souligne le Prof. Dr Bisbas.

À l’Athens Medical Center, environ 100 à 150 opérations d’anévrisme sont réalisées chaque année. Le traitement endovasculaire est considéré comme la référence en la matière.

« C’est précisément dans ce domaine que les patients bénéficient considérablement des technologies modernes, en particulier dans les salles dites hybrides dont nous disposons – une combinaison d’imagerie de qualité et d’environnement stérile. Dans ces salles spécialement équipées, nous pouvons visualiser les structures avec une grande précision à l’aide de rayons X, ce qui est indispensable pour la sécurité des interventions. Ces salles hybrides sont conçues pour rester stériles tout en permettant, en cas de complications, de pratiquer à tout moment une intervention chirurgicale ouverte sans compromettre la stérilité.

Grâce aux logiciels et aux avancées techniques dans ces salles, il est aujourd’hui possible de réaliser des opérations avec moins de rayonnement et moins de produits de contraste néphrotoxiques. Nous disposons également de telles salles hybrides à l’Athens Medical Center. Notre expérience couvre des interventions complexes, allant du traitement de la crosse aortique aux vaisseaux spécifiques de la région abdominale. Dans notre centre, nous réalisons un large éventail d’interventions, les possibilités technologiques améliorant considérablement la sécurité et l’efficacité des opérations », souligne le Prof. Dr Bisdas.

Pour prévenir un anévrisme aortique ou retarder sa progression, des mesures liées au mode de vie et un suivi médical attentif sont avant tout déterminants.

À la fin de notre entretien, le Prof. Dr Bisbas formule encore quelques recommandations en matière de prophylaxie : « Les mesures préventives les plus importantes pour éviter un anévrisme consistent à adopter un mode de vie sain. Cela inclut un contrôle rigoureux de la tension artérielle, l’arrêt du tabac, une alimentation équilibrée et riche en nutriments ainsi qu’une activité physique régulière. Il est également essentiel de traiter précocement les troubles du métabolisme lipidique et d’éviter toute surmenage physique en cas d’anévrisme connu. Une consultation médicale est particulièrement recommandée chez les patients présentant des antécédents familiaux. Même après le diagnostic, des changements ciblés du mode de vie peuvent contribuer à ralentir, voire à stopper la croissance d’un anévrisme, ce qui améliore considérablement le pronostic ! ».