Techniques modernes d'endoscopie interventionnelle

La rédaction du Leading Medicine Guide a pu en savoir plus sur les techniques modernes d'endoscopie interventionnelle lors d'un entretien avec le professeur Weismüller.

Les techniques modernes d'endoscopie interventionnelle révolutionnent le diagnostic et le traitement des maladies du tube digestif. Grâce à l'utilisation de techniques endoscopiques innovantes, de nombreuses maladies peuvent être traitées de manière mini-invasive, précise et douce. Ces techniques de pointe permettent, par exemple, l'ablation ciblée de tumeurs, le traitement de sténoses, la pose de stents ainsi que le diagnostic et le traitement préopératoires dans le cas de pathologies complexes.

Grâce à des avancées techniques continues, les méthodes d'endoscopie interventionnelle améliorent considérablement non seulement les résultats thérapeutiques, mais aussi la qualité de vie des patients. Elles constituent ainsi un pilier important de la médecine moderne, où la collaboration interdisciplinaire et l'utilisation des technologies les plus récentes occupent une place prépondérante. 

« Beaucoup de gens associent le terme de gastro-entérologue avant tout aux gastroscopies et aux coloscopies. En effet, il y a environ 30 ans, l’endoscopie était encore principalement une procédure diagnostique – et c’est souvent encore le cas dans l’esprit du grand public. Dans les cabinets privés, l’endoscopie diagnostique reste au premier plan, même si l’on y procède à l’ablation de petits polypes ou au prélèvement de tissus (biopsies).

En milieu hospitalier, cependant, la situation a fortement évolué. Grâce aux innovations techniques de ces dernières années, l’accent s’est nettement déplacé du simple diagnostic vers des interventions thérapeutiques. Aujourd’hui, les gastro-entérologues traitent non seulement l’œsophage, l’estomac, le duodénum, l’intestin grêle et le côlon, mais aussi le foie, les voies biliaires et le pancréas. Pour ce faire, ils travaillent en étroite collaboration avec leurs collègues de la chirurgie viscérale, c'est-à-dire de la chirurgie abdominale.

Cette étroite collaboration a conduit à une conception moderne de ce qu’on appelle la médecine viscérale : la gastro-entérologie et la chirurgie abordent les mêmes pathologies sous des angles différents afin de trouver ensemble le meilleur traitement possible pour chaque patient.

« Alors que la miniaturisation des techniques a permis de grands progrès en chirurgie, les endoscopes modernes permettent aujourd’hui, en gastro-entérologie, de réaliser des opérations par voie interne – sans aucune incision abdominale », explique le Prof. Dr Weismüller au début de notre entretien, avant de poursuivre : 

« Les avantages de ces thérapies mini-invasives sont considérables : dans le cas de tumeurs précoces, par exemple, les excroissances peuvent être retirées par endoscopie sans qu’une intervention chirurgicale ne soit nécessaire. L’organe concerné est préservé, qu’il s’agisse du rectum ou de l’œsophage – un facteur décisif pour la qualité de vie des personnes touchées. Dans le même temps, il est important de connaître les limites de ces procédures.

C’est pourquoi tous les patients font l’objet d’une discussion interdisciplinaire – lors de conférences sur les tumeurs ou de discussions de cas spécifiques – afin de trouver le traitement le mieux adapté à chaque cas. Les méthodes endoscopiques modernes offrent le grand avantage d’un traumatisme moindre, de la préservation de l’organe et d’une durée d’hospitalisation nettement réduite ». 

Au cours des dernières années, de nombreuses innovations techniques ont considérablement fait progresser le développement de l’endoscopie interventionnelle moderne et élargi son champ d’application. 

L'une des évolutions les plus significatives est l'amélioration des endoscopes eux-mêmes, en particulier l'introduction de caméras haute résolution 4K et même 8K, qui permettent une visualisation précise même des petites structures et des détails presque microscopiques dans le tube digestif. Cette imagerie haute résolution augmente considérablement la précision des diagnostics et des traitements. 

« Il y a 30 à 40 ans, de nombreuses interventions dans le domaine gastro-intestinal étaient encore réalisées par chirurgie ouverte. Les pathologies telles que les carcinomes précoces ou les gros adénomes devaient être retirées chirurgicalement, ce qui impliquait généralement de grandes incisions abdominales, des temps de cicatrisation plus longs, un risque accru de complications et une nette diminution de la qualité de vie.

L'avènement de la chirurgie laparoscopique a radicalement changé la donne : aujourd'hui, tant en chirurgie qu'en gastro-entérologie, on pratique majoritairement des interventions mini-invasives – à l'aide de petits instruments, parfois même de systèmes robotisés, ou via l'accès naturel par le tube digestif. Le développement technique de ces procédures a véritablement pris son essor à la fin des années 1990, notamment avec l'introduction de l'échographie endoscopique.

Il est ainsi devenu possible de traiter des pathologies par voie transluminale, c'est-à-dire à travers la paroi gastrique – par exemple dans le cas de cavités inflammatoires infectées suite à une pancréatite. Depuis lors, l’innovation dans le domaine de l’endoscopie a donné lieu à de nouvelles avancées pratiquement chaque année : des techniques de clippage améliorées, des stents métalliques spéciaux, des instruments plus précis et des outils endoscopiques innovants élargissent continuellement les possibilités thérapeutiques », explique le Prof. Dr Weismüller. 

Les stents métalliques apposiés à la lumière (LAMS) ont constitué une véritable avancée majeure : il s’agit de stents métalliques servant à relier deux cavités entre elles.


Un stent métallique apposié à la lumière a été inséré à travers la paroi gastrique dans un kyste pancréatique infecté.

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Les stents métalliques apposiés à la lumière (LAMS) sont des stents métalliques spéciaux utilisés pour relier deux organes creux ou deux cavités. Ils sont principalement utilisés en endoscopie interventionnelle, par exemple en cas de nécrose pancréatique ou de cholécystite, et peuvent être mis en place de manière mini-invasive à l’aide d’un endoscope, sans nécessiter de grande intervention chirurgicale. Ils permettent de drainer efficacement le liquide infecté ou d’introduire l’endoscope dans une cavité infectée afin d’en retirer les tissus nécrosés et infectés. Des interventions qui nécessitaient auparavant une opération classique avec accès par incision abdominale sont désormais possibles de l’intérieur, avec une atteinte bien moindre des structures saines.

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À ce sujet, le Prof. Dr Weismüller précise : « Grâce à eux, il est par exemple possible aujourd’hui de traiter en douceur les nécroses consécutives à de graves pancréatites. Sous contrôle échographique endoscopique, le stent est mis en place depuis l’estomac dans la cavité nécrotique, de sorte que les tissus nécrosés puissent être retirés par endoscopie depuis l’intérieur. L’inflammation peut ainsi guérir – auparavant, une opération risquée était souvent nécessaire pour cela. Ces stents sont également utilisés dans les cas d’inflammation aiguë de la vésicule biliaire, en particulier chez les patients trop malades ou trop âgés pour subir une opération.

Dans ce cas, la vésicule biliaire peut être vidangée vers l’intérieur, permettant ainsi au pus de s’écouler et à l’inflammation de s’atténuer. Parallèlement, les endoscopes sont devenus de plus en plus fins et performants. Des appareils modernes d’une épaisseur de seulement 3 mm permettent aujourd’hui, par exemple, d’observer directement les voies biliaires ou le canal pancréatique et de détecter et traiter de manière ciblée les modifications les plus infimes – une différence comparable à celle entre l’appareil photo d’un smartphone moderne et un modèle d’il y a 20 ans.

Grâce à cette qualité d’image améliorée, nous pouvons aujourd’hui planifier les interventions avec plus de précision et proposer des traitements plus ciblés. Cette approche est de plus en plus soutenue par l’intelligence artificielle, qui sert d’outil d’aide à la détection et à la classification des anomalies. De plus, les techniques de fermeture telles que les agrafes ou les systèmes de suture ont également été perfectionnées ces dernières années, de sorte qu’après l’intervention endoscopique, la voie d’accès ou la surface de la plaie peut être refermée de manière sûre et en douceur. 

L’utilisation de méthodes endoscopiques interventionnelles s’est avérée extrêmement efficace, sur la base de données probantes, dans le traitement d’un grand nombre de pathologies. Cela inclut notamment le traitement des lésions précancéreuses et tumorales de l’estomac, de l’intestin et de l’œsophage, mais aussi des troubles fonctionnels tels que l’achalasie.

« Dans les procédures endoscopiques mini-invasives, la fermeture sûre de la voie d’accès est cruciale. Les techniques de fermeture modernes, telles que les systèmes de clips améliorés, permettent aujourd’hui de refermer de manière fiable les ouvertures créées délibérément pour l’intervention. Ces innovations techniques ont considérablement élargi le champ d’application de l’endoscopie.

Mais ces procédures ont elles aussi leurs limites, notamment en oncologie. Tant qu’une tumeur se limite à la couche muqueuse supérieure, elle peut être retirée par endoscopie – on parle alors de carcinomes précoces. Dès lors que la tumeur s'est développée plus profondément dans la sous-muqueuse (couche de la paroi gastro-intestinale), il existe un risque qu'elle ait formé des métastases ganglionnaires. Celles-ci ne sont pas accessibles par endoscopie, c'est pourquoi une ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques est nécessaire dans de tels cas.

Concrètement, cela signifie qu’après une dissection endoscopique de la sous-muqueuse (ESD), le service de pathologie examine le tissu prélevé. Si un risque accru de métastases est mis en évidence, une intervention chirurgicale est nécessaire dans un deuxième temps – souvent déjà mini-invasive aujourd’hui grâce à des systèmes robotisés qui épargnent aux patients un traumatisme opératoire plus important. Cette interaction entre l'endoscopie et la chirurgie illustre parfaitement le concept moderne de la médecine viscérale : les deux disciplines travaillent main dans la main afin de trouver pour chaque patient le traitement le plus doux et le plus efficace possible.

Outre les limites médicales, il existe également des facteurs individuels qui influencent le recours aux procédures endoscopiques, tels que l’âge ou les antécédents médicaux. Chez les patients très âgés, le risque lié à une intervention peut dépasser les bénéfices potentiels. Il existe toutefois des personnes très âgées qui sont encore en bonne forme physique et qui peuvent bénéficier d’un traitement mini-invasif. Il n’y a donc pas de limite d’âge stricte : ce qui est déterminant, c’est toujours l’état général et la qualité de vie de chaque patient », explique le Prof. Dr Weismüller. 

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La sous-muqueuse est une couche de la paroi intestinale et gastrique située directement sous la muqueuse. Elle est composée de tissu conjonctif, de vaisseaux sanguins et lymphatiques ainsi que de nerfs, et alimente la muqueuse en nutriments. Lors d’interventions endoscopiques, cette couche est souvent dilatée pendant l’intervention par injection de solution saline, afin de pouvoir ensuite opérer dans cette couche limite et séparer le tissu tumoral du tissu sain.

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La gastro-entérologie englobe aujourd’hui bien plus que les simples gastroscopies et coloscopies : elle s’intéresse à l’ensemble du tube digestif, y compris le foie, les voies biliaires et le pancréas, et couvre un large éventail de pathologies. 

« En gastro-entérologie, de nombreux domaines bénéficient des techniques endoscopiques mini-invasives. Parmi celles-ci figurent notamment les résections endoscopiques de la muqueuse, la dissection endoscopique de la sous-muqueuse (voir encadré), la résection endoscopique de la paroi intestinale, qui consiste à retirer avec précision toutes les couches de la paroi intestinale, ainsi que les interventions sur l’œsophage, telles que la myotomie endoscopique par voie orale (POEM) en cas d’achalasie (une maladie rare du sphincter inférieur de l’œsophage). De plus, les endoscopes modernes et fins (cholangioscopes) permettent aujourd’hui d’intervenir dans les voies biliaires et le canal pancréatique, par exemple pour fragmenter des calculs ou traiter des tumeurs de manière mini-invasive. Les avancées techniques de ces dernières années ont permis d’énormes progrès : les optiques ont été nettement améliorées, et la qualité d’image permet aujourd’hui d’évaluer avec précision si les lésions sont bénignes ou malignes, sans qu’il soit toujours nécessaire de recourir à des biopsies.

L'intelligence artificielle est de plus en plus utilisée en endoscopie pour faciliter le diagnostic et optimiser la planification du traitement », explique le Prof. Dr Weismüller. 

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La myotomie endoscopique par voie orale (POEM) est une procédure mini-invasive destinée au traitement de l’achalasie. Elle consiste à créer un petit accès en forme de tunnel dans la muqueuse œsophagienne afin de sectionner de manière ciblée la musculature épaissie et contractée à l’extrémité inférieure de l’œsophage. L’œsophage peut ainsi se rouvrir et les aliments peuvent atteindre plus facilement l’estomac. L’avantage : aucune incision externe n’est nécessaire, le traitement s’effectue entièrement de l’intérieur et est moins invasif qu’une opération classique.


En cas d’achalasie, on commence par créer un tunnel endoscopique dans la paroi de l’œsophage (A). Ensuite, sous la couche muqueuse intacte, on sectionne la musculature de l’œsophage à l’aide d’un minuscule scalpel endoscopique (B). Une fois la couche musculaire complètement sectionnée au niveau du sphincter œsophagien inférieur (C), l'entrée du tunnel est fermée à l'aide de clips endoscopiques (D).

Bien que les techniques endoscopiques avancées soient généralement sûres et efficaces, elles comportent certains risques malgré les innovations techniques. Même si cela est rare, il faut s’attendre, dans certains cas isolés, à des complications telles que des saignements, des infections, des perforations et des lésions involontaires des structures environnantes. 

Le Prof. Dr Weismüller précise à ce sujet : « Les procédures endoscopiques et interventionnelles mini-invasives comportent des risques et des complications spécifiques qui dépendent fortement de l'intervention concernée. En principe, ces procédures sont moins risquées que les grandes opérations ouvertes, mais le risque de complications augmente avec l’ampleur de l’intervention. Le risque d’hémorragie est particulièrement important, car les interventions transviscérales touchent de nombreux vaisseaux sanguins dans le champ opératoire.

De plus, des infections peuvent survenir lorsqu’une intervention est réalisée à partir de zones non stériles vers des structures stériles, comme les voies biliaires ; ce risque est contré de manière prophylactique par un traitement antibiotique. À cela s'ajoutent les risques généraux liés à l'anesthésie générale, qui est nécessaire lors d'interventions de longue durée. Les procédures mini-invasives offrent toutefois clairement l'avantage d'un traumatisme opératoire moindre, de séjours hospitaliers plus courts et de la possibilité de préserver les organes concernés. 

En principe, une procédure endoscopique mini-invasive est nettement plus avantageuse pour la période postopératoire, notamment en termes de douleur et de durée de convalescence. 

« Comme l’accès se fait sans incision externe, de nombreux patients remarquent à peine après l’opération qu’une intervention a eu lieu, et seuls de légers désagréments apparaissent généralement, en fonction de la zone traitée. Afin de garantir la sécurité et de pouvoir prendre rapidement des mesures en cas d’urgence, les patients sont généralement hospitalisés pendant un à deux jours pour être surveillés, des contrôles de laboratoire réguliers sont effectués et des antibiotiques sont souvent administrés à titre prophylactique.

La durée du séjour dépend fortement de l’intervention : pour les interventions non urgentes telles que la dissection endoscopique de la sous-muqueuse (ESD), un à deux jours suffisent souvent, tandis que des interventions plus complexes comme la POEM nécessitent environ quatre jours. Les urgences aiguës, par exemple les patients présentant des nécroses inflammatoires, restent à l'hôpital plus longtemps. Dans l'ensemble, la durée d'hospitalisation varie en fonction de l'intervention, du risque et de l'état de santé général, les interventions programmées au niveau de l'œsophage ou du côlon pouvant généralement être prises en charge en hospitalisation de manière nettement plus courte que les situations d'urgence complexes », explique le Prof. Dr Weismüller.


Une tumeur située à l’entrée de l’estomac (A) est excisée de la paroi gastrique à l’aide d’un scalpel endoscopique de quelques millimètres lors d’une gastroscopie (B). La plaie restante (C) est complètement cicatrisée après quelques semaines (D). 

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La dissection endoscopique de la sous-muqueuse (ESD) est une intervention mini-invasive qui permet de retirer en bloc, à l’aide d’un endoscope, des lésions précancéreuses ou des carcinomes précoces de l’estomac, de l’intestin ou de l’œsophage. À l'aide d'un fin couteau à aiguille, la muqueuse pathologique est séparée de la couche musculaire saine sous-jacente, de sorte que la plaie puisse ensuite cicatriser et que l'organe soit préservé.

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Les avancées techniques, telles que l'intégration de systèmes d'imagerie de précision et de systèmes d'assistance assistés par ordinateur, mais aussi les techniques anesthésiques modernes, renforcent encore la sécurité de la procédure. De plus, lors d’interventions complexes, une information minutieuse du patient, une évaluation préopératoire des risques ainsi qu’une surveillance étroite pendant et après l’intervention sont toujours assurées. 

Le Prof. Dr Weismüller souligne : « Les procédures endoscopiques et mini-invasives sont désormais proposées dans de nombreux grands hôpitaux en Allemagne, mais pas encore partout de manière systématique. Les progrès dans ce domaine sont très dynamiques : à chaque congrès, de nouvelles innovations, techniques et procédures sont présentées, repoussant encore les limites des possibilités de traitement mini-invasif et ouvrant de nouvelles options année après année.

Il est particulièrement important que les patients fournissent autant que possible tous leurs résultats antérieurs, y compris les examens endoscopiques ou d’imagerie médicale précédents, afin que l’équipe dispose d’une vue d’ensemble complète de la situation. Chez Vivantes, le traitement se caractérise par une collaboration interdisciplinaire extrêmement étroite entre la gastro-entérologie et la chirurgie. Cela garantit qu’en cas d’intervention chirurgicale nécessaire, il est possible d’agir immédiatement et que la prise en charge du patient se poursuit sans interruption.

De même, les collègues chirurgiens s’appuient sur l’expertise endoscopique lorsque des interventions complexes doivent être réalisées de manière mini-invasive. Cette étroite coopération, la mise à disposition de dossiers médicaux complets et une communication claire permettent une planification et une réalisation efficaces des interventions. Les demandes des patients doivent donc être aussi détaillées que possible, et ne pas se limiter à deux ou trois phrases, afin de garantir un déroulement sans heurts et la meilleure prise en charge individuelle possible », et conclut : 

« Il existe de nombreux endoscopistes excellents dans toute l’Allemagne, et il n’est pas nécessaire de venir à Berlin pour chaque traitement. Pour le nord-ouest de Berlin et les communes environnantes du Brandebourg, nous constituons toutefois un très bon point de contact, car nous pouvons proposer la gamme complète des procédures mini-invasives.

La collaboration interdisciplinaire étroite est particulièrement importante à cet égard : autrefois, la médecine interne et la chirurgie étaient considérées séparément ; aujourd’hui, nous travaillons en étroite collaboration avec la chirurgie abdominale et d’autres spécialités afin d’offrir aux patients les meilleurs soins possibles dans une approche holistique. Cette interaction est essentielle pour garantir un traitement optimal ». 

Merci beaucoup, Professeur Dr Weismüller, pour cette présentation détaillée des procédures endoscopiques !

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• Le Prof. Dr Tobias Weismüller est médecin-chef des services de gastro-entérologie et d’hépatologie à la clinique Vivantes Humboldt et à la clinique Vivantes Spandau à Berlin.
• Spécialiste des maladies du tube digestif, du foie, des voies biliaires et du pancréas.
• Longue expérience et expertise approfondie en matière de diagnostic, d’endoscopie et de thérapie interventionnelle.
• Domaines de prédilection : interventions sur les voies biliaires et le pancréas, traitement des maladies de l'œsophage telles que l'achalasie ou les diverticules, ainsi que l'ablation mini-invasive de tumeurs de l'œsophage, de l'estomac et de l'intestin.
• Il mise sur des techniques endoscopiques innovantes pour des traitements particulièrement doux et précis.
• S'engage dans la collaboration interdisciplinaire avec l'oncologie, la chirurgie et la radiologie.
• Membre de plusieurs sociétés savantes nationales et internationales.
• Activité scientifique dans des cliniques universitaires de premier plan telles que la faculté de médecine de Hanovre et le centre hospitalier universitaire de Bonn.
• Engagé dans la formation initiale et continue de jeunes médecins.
• Publication de plus de 100 articles scientifiques, ouvrages et conférences
• Garant d'une médecine de haute qualité, de méthodes modernes et d'une prise en charge empathique des patients.