Chirurgie de la colonne vertébrale

La chirurgie de la colonne vertébrale traite les maladies et les lésions de la colonne vertébrale susceptibles de provoquer des douleurs et/ou des troubles neurologiques, et donc une nette diminution de la qualité de vie.

Elle intervient lorsque les traitements conservateurs ne suffisent plus ou lorsqu’il existe un risque aigu pour les nerfs. En Allemagne, les douleurs dorsales et les troubles de la colonne vertébrale comptent parmi les problèmes de santé les plus fréquents : environ 70 à 80 % de la population en est affectée au cours de sa vie, souvent de manière récurrente ou chronique.

« Si l’on considère l’ensemble du processus, la chirurgie de la colonne vertébrale porte essentiellement sur quatre grands groupes de pathologies. En premier lieu, on trouve les altérations dégénératives, c’est-à-dire les signes classiques d’usure. En raison de l’évolution démographique, elles constituent aujourd’hui la cause la plus fréquente de consultation. Les traumatismes continuent certes de jouer un rôle, mais leur incidence globale est en baisse.

Si l’on exclut les fractures ostéoporotiques chez les personnes âgées – qui sont certes considérées formellement comme des traumatismes, mais qui sont traitées selon d’autres critères –, cette tendance est encore plus marquée. Les inflammations constituent un autre domaine, qui connaît une recrudescence ces dernières années. Cela s’explique d’une part par le fait que la population vieillit et est de plus en plus malade, et d’autre part par le fait que certains groupes de patients sont particulièrement touchés : les personnes immunodéprimées, celles souffrant de maladies chroniques, celles qui ne bénéficient pas de soins suffisants ou qui présentent des plaies ouvertes.

De telles inflammations peuvent également survenir après des traitements conservateurs tels que des injections. Mais en fin de compte, cela tient le plus souvent à un affaiblissement des défenses immunitaires, qui rend l’organisme plus vulnérable aux bactéries envahissantes. Le quatrième grand domaine concerne les tumeurs de la colonne vertébrale. Leur fréquence ne varie guère, mais le traitement est devenu plus agressif, car les implants modernes et les techniques chirurgicales permettent des options opératoires plus stables et moins invasives – par exemple en cas de fractures d’origine tumorale. Dans l’ensemble, cependant, la chirurgie de la colonne vertébrale reste clairement axée sur les maladies dégénératives, car celles-ci touchent la plupart des personnes et offrent le plus grand nombre d’options thérapeutiques.

En revanche, en cas de tumeurs, d’inflammations ou de traumatismes aigus, la marge de manœuvre est généralement plus restreinte et les voies thérapeutiques sont plus clairement définies », explique le Dr Brenke au début de notre entretien. 

Les techniques d’imagerie modernes ont profondément bouleversé la définition des indications en chirurgie rachidienne, car elles permettent aujourd’hui une évaluation nettement plus précise des structures anatomiques qu’il y a encore quelques années. 

« Lorsqu’un patient se présente à la consultation, il apporte généralement déjà divers résultats d’examens antérieurs. Aujourd’hui, l’imagerie par résonance magnétique, c’est-à-dire l’IRM, est déterminante pour la suite du diagnostic. Elle constitue la base du diagnostic, dans la mesure où elle est possible – ce qui n’est pas le cas, par exemple, avec certains stimulateurs cardiaques ou des implants métalliques dans le corps. Lors de l’évaluation d’un cas, il est important de ne pas se limiter à l’image seule ni au patient seul. La décision thérapeutique résulte toujours de la combinaison de ces deux facteurs. Plus l’imagerie est de bonne qualité, plus le traitement peut être planifié avec précision, car elle fournit de plus en plus de détails. Pour les pathologies les plus courantes – les altérations liées à l’usure –, la question se pose de savoir quand un traitement conservateur est envisageable et quand il ne l’est pas.

Il existe des lignes directrices et des recommandations des sociétés savantes pour établir l’indication : un traitement conservateur, par exemple en cas de hernie discale, doit être suivi pendant environ six semaines, à condition qu’il n’y ait ni paralysie, ni troubles vésicaux ou intestinaux, ni symptômes médullaires graves. Si de tels signes d’alerte apparaissent, une intervention chirurgicale est indiquée », précise le Dr Brenke, qui ajoute : 

« Dans la pratique, cependant, la douleur est la raison la plus fréquente pour laquelle les patients consultent – et la douleur est subjective. Certains supportent à peine six semaines de douleurs, ne tolèrent pas les médicaments ou ne veulent pas attendre aussi longtemps. Cela joue un rôle important dans les hernies discales aiguës. Dans le cas de troubles chroniques, tels qu’on les observe chez les personnes âgées atteintes de sténose du canal rachidien, c’est avant tout une question de qualité de vie. Si quelqu’un dit qu’il ne peut plus marcher, ni se promener, et que cela affecte sa vie, c’est un argument de poids en faveur d’une intervention chirurgicale.

En revanche, si une personne vit depuis des années avec cette sténose et s’en accommode bien, on ne l’opère pas. Un traitement conservateur est alors indiqué – même si des études montrent qu’il n’a pratiquement aucun effet à moyen terme sur la sténose du canal rachidien. La plupart des personnes concernées finissent tôt ou tard par se faire opérer ou par adapter leur niveau d’activité. À cela s’ajoute le fait que les attentes ont évolué. Aujourd’hui, on voit dans les consultations des personnes de 70 ou 75 ans qui souhaitent rester actives, voyager, faire de la randonnée, pratiquer un sport. Il y a 20 ans, cela n’allait pas de soi à cet âge.

Parallèlement, le champ des interventions chirurgicales s’est considérablement élargi. Autrefois, il n’existait qu’une ou deux méthodes chirurgicales ; aujourd’hui, on dispose d’une gamme complète de techniques et d’implants. Il faut choisir la méthode adaptée à chaque patient de manière individuelle – et c’est précisément ce qui rend la chirurgie moderne de la colonne vertébrale complexe ». 

Les techniques chirurgicales mini-invasives de la colonne vertébrale se caractérisent par le fait qu’elles limitent au maximum l’accès à la zone pathologique, préservent dans une large mesure les muscles et les tissus mous environnants et permettent de traiter les structures nerveuses sensibles avec une visibilité et un contrôle optimaux. Ces techniques ont considérablement évolué ces dernières années, ce qui permet aujourd’hui aux médecins d’opérer avec beaucoup plus de précision, en préservant davantage les tissus et en toute sécurité.

 Neurochirurgie II 

« Un aperçu de l’évolution de la chirurgie de la colonne vertébrale montre à quel point cette spécialité a changé. À la fin des années 1980, il n’existait en fait qu’une ou deux méthodes chirurgicales, utilisées pour pratiquement tous les patients. Aujourd’hui, il existe une multitude de techniques et d’implants différents, et il faut choisir la combinaison la plus adaptée à chaque cas particulier. Cela rend le traitement plus exigeant, car il faut décider au cas par cas, pour chaque patient, quelle technique et quel implant sont les mieux adaptés pour atteindre l’objectif : une amélioration de la qualité de vie.

Cela nécessite une imagerie précise, généralement une IRM, complétée par un scanner ou une radiographie si nécessaire. Cette approche thérapeutique individualisée rappelle en quelque sorte la médecine personnalisée en oncologie, même si les mécanismes sont différents. On s’efforce de trouver la technique optimale pour chaque patient. Parallèlement, il existe nettement moins d’études de grande qualité en chirurgie rachidienne que dans d’autres domaines médicaux. La raison est simple : de telles études sont extrêmement complexes et coûteuses.

Les centres hospitaliers universitaires seraient prédestinés à les mener, mais ils ne sont pas nécessairement représentatifs de l’ensemble des soins prodigués ; dès lors qu’une étude présente des faiblesses méthodologiques – par exemple, l’absence de randomisation, l’absence de service d’imagerie indépendant ou un nombre insuffisant de cas –, sa pertinence est remise en question. C’est pourquoi, en chirurgie de la colonne vertébrale, on s’appuie souvent davantage sur l’expérience que sur des données probantes classiques. Cela accroît considérablement les exigences imposées aux médecins traitants. Il ne suffit pas d’évaluer les images ; il faut voir le patient, lui parler et comprendre la situation dans son ensemble. Les cas complexes, en particulier, ne peuvent pas être traités sur la seule base d’examens IRM.

À cela s’ajoute le fait que les entretiens eux-mêmes prennent beaucoup de temps. Lors des consultations spécialisées, on dispose de 20 à 30 minutes par patient – un laps de temps qui n’est tout simplement pas réalisable dans de nombreux cabinets. Parallèlement, la chirurgie de la colonne vertébrale suscite de grandes craintes chez de nombreuses personnes. L’idée d’une opération de la colonne vertébrale évoque immédiatement des pensées de paralysie, de lésions nerveuses ou de paraplégie. C’est pourquoi l’aspect psychologique joue un rôle important : les risques doivent être communiqués en toute transparence, mais il faut également souligner que les techniques modernes réduisent considérablement ces risques.

« Des procédures standardisées, des processus clairs et des équipes bien rodées contribuent de manière décisive à minimiser les complications et à garantir un déroulement sans heurts, de la première consultation jusqu’au suivi », souligne le Dr Brenke. 

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La microchirurgie permet une précision au millimètre près sous le microscope opératoire, par exemple en cas de hernies discales ou de canaux rachidiens étroits. Les systèmes d’aide à la navigation et les systèmes robotisés améliorent le positionnement des vis et des implants, tandis que la neuromonitorisation surveille les fonctions nerveuses pendant l’intervention. Cette combinaison rend les interventions plus sûres et plus ciblées, en particulier lorsque les lésions sont clairement localisées. Toutefois, en cas de tumeurs très volumineuses, d’instabilités marquées ou de déformations complexes, une approche ouverte reste nécessaire.

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Le Dr Brenke donne un exemple : « Lorsqu’un patient se présente en consultation avec un diagnostic de sténose du canal rachidien et qu’une opération s’avère nécessaire, le déroulement de l’intervention peut être facilement expliqué à l’aide d’un exemple simple. Dans le cas d’une sténose sans complication – c’est-à-dire sans glissement vertébral, sans déformation et sans instabilité supplémentaire –, il s’agit généralement d’un rétrécissement du canal lié à l’âge. De nombreuses personnes concernées essaient d’abord des traitements conservateurs pendant quelques mois, mais si la qualité de vie reste nettement réduite, l’opération est envisagée. Pour une seule vertèbre, l’intervention dure environ 45 minutes ; la durée d’hospitalisation est aujourd’hui généralement de trois jours.

Les patients de la région peuvent se présenter à jeun le jour de l’opération, car toute la préparation se fait en ambulatoire. Ils reçoivent au préalable un programme détaillé expliquant le déroulement des premiers jours, à quel moment ils peuvent se lever – à savoir immédiatement après l’opération –, comment marcher en adaptant la marche à la douleur, comment la prophylaxie antithrombotique est mise en œuvre et comment se déroulera la suite à domicile. La question de la rééducation revient souvent. La rééducation est possible, mais pas absolument nécessaire. Beaucoup s’en font une idée différente de ce qu’elle est réellement.

Des études montrent que l’effet éducatif – c’est-à-dire la compréhension de son propre tableau clinique et de l’effort physique approprié – est souvent plus important que la simple pratique physique. La cicatrisation des tissus dure entre quatre et six semaines. Passé ce délai, le patient peut en règle générale reprendre une activité physique normale. Un examen de suivi est proposé, mais n’est pas obligatoire. La réapparition de la sténose au même endroit dépend du tableau clinique sous-jacent. Dans le cas d’une colonne vertébrale droite sans glissement vertébral, la probabilité de devoir subir une nouvelle intervention chirurgicale exactement au même endroit est extrêmement faible.

Les hernies discales surviennent plutôt entre 40 et 50 ans ; avec l’âge, le disque intervertébral se dessèche, de sorte que les hernies deviennent plus rares et sont remplacées par des sténoses. C’est pourquoi on considère que « une fois la sténose opérée, cette partie de la colonne est généralement traitée de manière définitive ». 

Un autre point concerne la question de l’arthrodèse. Beaucoup associent cette intervention à l’idée de ne plus pouvoir bouger ou presque. En réalité, l’arthrodèse est une procédure qui n’est utilisée qu’en cas d’instabilité impossible à maîtriser autrement. 

« Au fond, cela permet d’accélérer un processus que le corps aurait de toute façon suivi à un âge très avancé. La limitation des mouvements dépend de l’étendue de l’arthrodèse. Idéalement, seule une paire de vertèbres est fixée. Des arthrodèses plus longues ne sont nécessaires qu’en cas de déformations, de fractures ou de mauvaise qualité osseuse. Il est important de comprendre qu’une opération ne rend jamais la colonne vertébrale « comme neuve ».

Elle améliore la situation, mais toujours à un certain prix – que ce soit par des limitations résiduelles ou par d’éventuels problèmes consécutifs. Il existe également des techniques préservant la mobilité, telles que les prothèses de disque intervertébral, mais là encore, la croyance selon laquelle « tout sera comme avant » se réalise rarement. C’est précisément dans ce domaine qu’une information suffisante doit être fournie », explique le Dr Brenke. 

Il n’existe aucune zone de la colonne vertébrale où il n’y ait aucun risque pour les tissus nerveux. On distingue la colonne cervicale et la colonne thoracique, où la moelle épinière joue un rôle central, et la colonne lombaire, où la moelle épinière prend anatomiquement fin et où seules des fibres nerveuses en sortent. 

« Le terme redouté de paraplégie n’est, d’un point de vue strictement formel, pas applicable à la région lombaire. Néanmoins, des complications – telles qu’une hémorragie postopératoire – peuvent également entraîner des déficits neurologiques importants à cet endroit, car une pression s’exerce sur les structures nerveuses. Il convient de le souligner tout particulièrement chez les patients sous anticoagulants ou présentant des troubles de la coagulation préexistants. Grâce aux techniques modernes, une paralysie nerveuse directe causée par l’opération elle-même est aujourd’hui devenue très rare.

Il n’existe toutefois pas de risque zéro. Pour garantir la sécurité, il est essentiel que le chirurgien sache exactement à quoi s’attendre. C’est pourquoi une imagerie précise est si importante. Il ne faut jamais opérer sans connaître en détail la situation anatomique. L’anatomie varie d’une personne à l’autre, et plus on sait précisément à l’avance où se trouvent les différentes structures, plus l’intervention peut être réalisée en toute sécurité et avec succès », souligne le Dr Brenke. 

En matière d’assistance robotique en chirurgie rachidienne, la réalité joue actuellement un rôle nettement moins important que beaucoup ne le supposent. Un premier engouement pour les robots s’était déjà manifesté il y a environ 20 ans, mais à l’époque, cela n’avait pas abouti à grand-chose et les systèmes avaient disparu du marché. 

Le Dr Brenke explique à ce sujet : « Aujourd’hui, les robots refont surface, font l’objet de campagnes publicitaires de la part des entreprises, mais ne jouent pour l’instant pratiquement aucun rôle dans la prise en charge clinique. Ce qui revêt en revanche une réelle importance, ce sont les systèmes d’assistance modernes tels que la navigation. Ils fonctionnent de manière similaire à un système de navigation automobile : lors de la mise en place d’implants, l’imagerie assistée par ordinateur fournit un repérage précis, ce qui permet de positionner les vis et les instruments avec une nettement plus grande précision qu’auparavant.

Cette technique est aujourd’hui la norme – contrairement aux robots à part entière, dont le rapport coût-bénéfice n’est pour l’instant pas encore convaincant. Les comparaisons avec des systèmes tels que le robot Da Vinci, utilisés dans d’autres spécialités, ne sont pas pertinentes ici. La chirurgie de la colonne vertébrale s’est développée historiquement à partir de plusieurs disciplines – neurochirurgie, orthopédie, chirurgie traumatologique – et ne constitue toujours pas, à ce jour, une spécialité à part entière. De ce fait, différentes approches et évolutions techniques s’y côtoient, ce qui influence encore davantage l’évaluation des nouvelles technologies. Les exigences en matière de précision, de sécurité et de compréhension anatomique sont élevées, et toutes les innovations issues d’autres domaines chirurgicaux ne peuvent pas être transposées de manière pertinente. 

Le risque de complications postopératoires lors d’interventions complexes sur la colonne vertébrale peut être réduit avant tout grâce à une planification préopératoire minutieuse, une technique opératoire précise et un suivi postopératoire rigoureux. Il est tout d’abord essentiel que les patients fassent l’objet d’un examen complet avant l’intervention afin de recenser les comorbidités, les facteurs de risque individuels et la situation anatomique précise de la colonne vertébrale. 

« Lorsqu’on aborde la question de la qualité des résultats, on se rend vite compte que ce domaine reste un défi majeur en chirurgie de la colonne vertébrale. La qualité des processus est aujourd’hui facilement mesurable et largement standardisée grâce à des certifications telles que KTQ, DIN-ISO ou les directives de la Société allemande de chirurgie de la colonne vertébrale. Ces normes garantissent des procédures claires et une grande fiabilité des processus. Mais en matière de qualité des résultats – c’est-à-dire pour déterminer si un traitement a réellement été couronné de succès –, tout le monde se heurte à des limites.

Il existe certes différentes échelles d’évaluation, mais elles ne font guère l’objet d’une collecte systématique. Une opération réussie sur le plan technique ne dit pas grand-chose sur la question de savoir si le patient a atteint son objectif personnel. Pour l’un, le succès signifie pouvoir reprendre le sport de haut niveau ; pour l’autre, simplement traverser la rue sans douleur. Le seul critère qui soit réellement recensé à grande échelle est la mortalité. Les données relevant de l’article 21, que les hôpitaux communiquent aux caisses d’assurance maladie, permettent de déterminer précisément combien de patients décèdent, où et de quelle cause. Cela n’est toutefois guère utile pour la chirurgie de la colonne vertébrale, car dans le cas des opérations des disques intervertébraux, par exemple, la mortalité est pratiquement nulle.

Pour tous les autres aspects de la qualité des résultats, il manque des données fiables – en Allemagne comme dans de nombreux autres pays. Le nombre de cas joue un rôle dans ce contexte, mais il fait souvent l’objet de discussions prêtant à confusion. Un établissement réalisant 700 interventions, réparties entre cinq chirurgiens, n’est pas automatiquement meilleur ou pire qu’un établissement réalisant 400 interventions, effectuées par deux chirurgiens. Les cliniques spécialisées, dans lesquelles quelques chirurgiens pratiquent exclusivement des interventions sur la colonne vertébrale depuis des années, ne sont pas comparables aux cliniques de formation, où les interventions sont réparties entre de nombreux chirurgiens.

notre propre clinique, près de 1 000 opérations de la colonne vertébrale sont réalisées chaque année, dont plus de 750 pour des pathologies dégénératives. La prise en charge interdisciplinaire au sein de l’établissement est clairement structurée. Sur le plan chirurgical, seul un service spécialisé est impliqué, complété par le service d’anesthésie. « Actuellement, un service de traitement de la douleur est en cours de mise en place, incluant des procédures invasives, et pour tout ce qui n’est pas disponible au sein de l’établissement, nous avons mis en place des partenariats externes », explique le Dr Brenke. 

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Les gens changent rarement de mode de vie : ceux qui étaient actifs avant une opération le restent généralement, et ceux qui en faisaient peu auparavant ne commencent guère à en faire après. Il existe des exceptions chez les patients souffrant d’obésité sévère, qui peuvent tirer un bénéfice significatif des interventions bariatriques ou des injections amaigrissantes modernes. Les douleurs dorsales associées à un surpoids important ne peuvent souvent pas être résolues par la chirurgie et nécessitent d’autres approches thérapeutiques. Les pathologies aiguës telles qu’une hernie discale font bien sûr l’objet d’une intervention chirurgicale, ce qui est techniquement tout à fait possible. Cependant, dans le cas d’arthrodèses complexes, le risque de complications augmente considérablement en cas d’obésité, ce qui nécessite une évaluation particulièrement minutieuse.

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La chirurgie de la colonne vertébrale se trouve à un tournant où les progrès médicaux, les défis structurels et les facteurs individuels propres à chaque patient interagissent plus étroitement que jamais. Alors que les techniques chirurgicales et les concepts thérapeutiques ne cessent d’évoluer, des questions fondamentales restent sans réponse – notamment celle d’une véritable concentration des soins ou d’une qualité fiable des résultats. 

« La priorité absolue est une réforme hospitalière qui porte véritablement ses fruits – et ce, dans sa forme initiale et authentique. Le marché reste saturé, il y a trop de prestataires traitant un nombre insuffisant de cas », constate le Dr Brenke, qui recommande : 

« Ce que les patients peuvent faire eux-mêmes pour préserver la santé de leur colonne vertébrale est relativement clair. L’usure est en grande partie d’origine génétique ; de nombreuses modifications sont inévitables, même en faisant des efforts. Ce qui aide toutefois de manière avérée, c’est l’activité physique : le sport, le contrôle du poids et une activité régulière. Les recommandations générales, telles que deux séances d’entraînement par semaine, sont judicieuses. La musculation est particulièrement importante, surtout chez les personnes âgées. Elle préserve la masse musculaire, protège contre les chutes et stabilise l’équilibre corporel global.

La colonne vertébrale ne doit pas être considérée isolément : les hanches, les genoux, les épaules et les muscles des jambes en font toujours partie. L’alimentation joue également un rôle, notamment dans le cadre de la préhabilitation avant des interventions chirurgicales majeures. De nombreuses personnes en surpoids souffrent également de malnutrition. Certains facteurs, comme l’ostéoporose, ne peuvent guère être améliorés à court terme, tandis que d’autres le peuvent. La gestion du sang, par exemple, qui trouve son origine dans des contextes religieux, constitue aujourd’hui un élément essentiel de la chirurgie moderne.

L’objectif est d’éviter les transfusions, de réduire les complications et de mieux préparer les patients aux interventions. Chez les patients souffrant d’obésité sévère, une perte de poids avant l’opération peut s’avérer décisive. Les injections amaigrissantes modernes ont ouvert de nouvelles perspectives dans ce domaine. Dans de tels cas, la collaboration avec le médecin traitant est essentielle pour trouver ensemble une solution. Une fois la perte de poids réussie, l’intervention chirurgicale peut être réalisée de manière nettement plus sûre. Cela montre à quel point une approche individuelle est importante – les recommandations générales ne suffisent pas. » 

La gamme de prestations des cliniques Knappschaft de Gelsenkirchen-Buer couvre la quasi-totalité de la chirurgie de la colonne vertébrale, à l’exception du traitement des scolioses juvéniles, qui relève traditionnellement du domaine orthopédique. Une expertise particulière est développée dans le domaine de la colonne cervicale supérieure ainsi que dans le domaine traumatologique, qui présente de nombreuses similitudes avec les pratiques neurochirurgicales.

Photo de l’équipe 

« Le plus grand défi du quotidien chirurgical reste de se donner à 100 % chaque jour. Chaque opération – qu’elle soit mineure ou majeure – doit être réalisée avec le même niveau d’exigence en matière de précision et de qualité. Les jeunes collègues, en particulier, doivent apprendre que quelques interventions réussies ne signifient pas pour autant qu’on est dans la routine. Chaque opération doit être parfaite, jour après jour. C’est précisément là que réside le cœur du défi », souligne le Dr Brenke à la fin de notre entretien. 

Un grand merci, Monsieur le Dr Brenke, pour cet entretien très instructif sur la chirurgie de la colonne vertébrale ! 

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• Médecin-chef en neurochirurgie et chirurgie de la colonne vertébrale, doté d’une vaste expertise chirurgicale
• Spécialisé en chirurgie de la colonne vertébrale, en neuro-oncologie, en neurochirurgie vasculaire et en chirurgie des nerfs périphériques
• Responsable de l’ensemble des soins neurochirurgicaux du cerveau, de la moelle épinière et de la colonne vertébrale
• Directeur du centre spécialisé certifié en chirurgie de la colonne vertébrale
• Longue expérience au sein de cliniques de neurochirurgie de premier plan ; habilitation en 2016
• Qualification complémentaire en médecine du sport, élargissant l'éventail diagnostique et thérapeutique