Chirurgie reconstructive après un accident

La chirurgie reconstructive traumatologique se consacre à la tâche exigeante qui consiste à restaurer la forme et la fonction de l'appareil locomoteur après des blessures graves. Elle intervient chaque fois que les os, les articulations, les muscles ou les tissus mous sont tellement endommagés qu'un simple traitement ne suffit pas.

Grâce à des techniques chirurgicales modernes, à une planification précise et à une expertise interdisciplinaire, la chirurgie reconstructive traumatologique permet à de nombreux patients de retrouver mobilité, stabilité et qualité de vie.

Lorsque l'on aborde le thème de la chirurgie reconstructive traumatologique, des images très fortes viennent rapidement à l'esprit. On pense à des patients gravement blessés, à des accidents de la vie quotidienne, de la route ou du travail. Après tout, la chirurgie traumatologique peut recouvrir toutes sortes de situations.

Mais comment savoir si une reconstruction est possible ? Comment ce processus se déroule-t-il, et quand faut-il réellement procéder à un remplacement ? Et quand on parle de « remplacement », qu’entend-on exactement par là ? Comment s’effectue cette première évaluation lorsqu’un patient se présente devant nous ? 

« Dans la pratique, nous rencontrons deux grands groupes de patients. Le premier groupe est constitué de personnes qui viennent nous voir immédiatement après un accident. Dans leur cas, il s’agit de traiter les lésions subies – c’est-à-dire les fractures osseuses ou les lésions des tissus mous – de manière à minimiser autant que possible les séquelles. Le deuxième groupe est constitué de patients dont l’accident remonte à un certain temps et chez lesquels des problèmes sont apparus : un os n’a pas cicatrisé, a mal cicatrisé, s’est raccourci ou s’est soudé dans une position déviée. Dans de tels cas, de nouvelles interventions sont nécessaires pour rétablir la fonction du membre concerné.

On s’appuie alors sur trois objectifs fondamentaux : les articulations doivent présenter une bonne mobilité, les bras ou les jambes doivent pouvoir supporter la force nécessaire, et l’ensemble doit fonctionner de la manière la moins douloureuse possible. Ce sont précisément ces points que l’on tente de rétablir lors des interventions de suivi – du mieux que l’on peut. C’est précisément pour ce type d’interventions complexes que de nombreux patients recherchent spécifiquement des centres spécialisés. Et c’est précisément là que réside l’une des compétences clés de notre service.

Nous utilisons des techniques chirurgicales spécifiques qui permettent d’allonger ou de raccourcir des os, de sectionner à nouveau des structures ayant mal cicatrisé et de les réassembler de manière à rétablir la fonction statique d’une jambe ou d’un bras. Souvent, les tissus mous doivent également être traités : les tendons trop courts sont allongés, les tendons endommagés sont reconstruits ou remplacés. Toutes ces interventions font partie intégrante de ce qu’est la chirurgie reconstructive traumatologique – dans le but de redonner au patient une fonction et une qualité de vie aussi élevées que possible », explique le Dr Lissberg au début de notre entretien, avant d’ajouter : 

« Lorsqu’un patient vient nous consulter après un accident et qu’une endoprothèse déjà en place a par exemple été endommagée, cela relève bien sûr également du domaine de la chirurgie traumatologique reconstructive. On comprend mieux cela en ajoutant simplement le terme « orthopédie » après celui de « chirurgie traumatologique » : la chirurgie traumatologique reconstructive et l’orthopédie se recoupent. Dans la pratique, il est difficile de définir avec précision où s’arrête l’une et où commence l’autre.

De nombreux aspects se recoupent de toute façon : il existe par exemple des malformations congénitales, comme les jambes en X, que l’on corrige lorsqu’elles provoquent des lésions au niveau du genou. Chez les enfants, il est même possible de contrôler la croissance de manière à ce que la jambe se redresse d’elle-même, sans qu’il soit nécessaire de sectionner l’os ». 

La décision de reconstruire, de remplacer ou de traiter une structure lésée par une approche combinée ne repose jamais sur un seul résultat d’examen, mais sur l’interaction entre l’anatomie, la qualité des tissus, les exigences fonctionnelles et les objectifs à long terme du patient.

Il s’agit essentiellement d’évaluer quelle option rétablit de la manière la plus fiable la biomécanique d’origine tout en permettant une guérison stable et résistante. 

« Lorsqu’un patient nous est amené avec une blessure aiguë, tout commence par la question de savoir s’il est stable et s’il survivra à l’accident. Chez les patients gravement blessés ou polytraumatisés, les mesures de réanimation sont prioritaires. En tant que centre de traumatologie suprarégional, nous disposons des structures, des protocoles et des équipements nécessaires pour maîtriser de telles situations.

Par ailleurs, il existe un vaste groupe de patients qui ne présentent « qu’une seule » lésion : une fracture de la jambe, une blessure à la cheville ou des pathologies similaires. Entre ces deux extrêmes se situent tous les degrés imaginables. Dès que la stabilisation aiguë est assurée, le diagnostic précis peut commencer. La tomodensitométrie est aujourd’hui indispensable à cet égard. Pour presque toutes les fractures de la cheville, un scanner est systématiquement réalisé avant l’intervention chirurgicale.

La réalisation d’une reconstruction 3D dépend du cas particulier. Elle s’avère particulièrement utile en cas de fractures du cotyle ou de la tête du tibia. Ces techniques sont désormais la norme absolue. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) joue un rôle important lorsqu’il s’agit d’évaluer des ligaments qui ne sont pas bien visibles à la tomodensitométrie. Nous disposons également de ces possibilités à tout moment.

Dans certains cas particuliers, on a également recours à l’angiographie, par exemple lorsque des vaisseaux ont été lésés. Cela permet non seulement de visualiser les vaisseaux sanguins, mais aussi, si nécessaire, de les traiter de manière interventionnelle – à l’instar de la neurochirurgie, où les anévrismes sont obturés de l’intérieur grâce à des techniques radiologiques. « De telles interventions peuvent constituer une préparation essentielle à certaines opérations et font également partie de l’éventail des soins de chirurgie reconstructive traumatologique », explique le Dr Lissberg.

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La chirurgie traumatologique reconstructive moderne se caractérise aujourd’hui par une précision et une personnalisation qui étaient encore difficilement imaginables il y a quelques années. Bon nombre des techniques qui font désormais partie des pratiques courantes ou qui s’imposent rapidement poursuivent un objectif commun : restaurer l’anatomie d’origine aussi fidèlement que possible tout en favorisant la cicatrisation biologique. Il en résulte des résultats plus stables sur le plan fonctionnel, qui supportent plus rapidement les sollicitations et présentent une meilleure durabilité à long terme.

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Dans le cas de reconstructions complexes, la collaboration interdisciplinaire est souvent déterminante pour savoir si une intervention est simplement réussie sur le plan technique ou si elle fonctionne réellement à long terme. De tels cas dépassent presque toujours les limites d’une seule spécialité, car les os, les tissus mous, les infections, la biomécanique et la rééducation fonctionnelle sont étroitement liés. C’est précisément pour cette raison que la coopération entre la chirurgie plastique, l’infectiologie, la kinésithérapie et d’autres disciplines devient un élément central du concept thérapeutique. 

À ce sujet, le Dr Lissberg, maître de conférences, commente : « Pour les tissus mous, les chirurgiens plasticiens et reconstructeurs sont particulièrement indispensables. La chirurgie plastique englobe certes aussi la chirurgie de la main et la chirurgie esthétique, mais pour la reconstruction traumatologique, c’est avant tout le volet reconstructeur qui est déterminant. Nous disposons pour cela d’un service spécialisé reconnu, qui gère également le centre de soins pour grands brûlés. En collaboration avec ces spécialistes, il est possible de traiter les lésions complexes des tissus mous pouvant survenir à la suite d’accidents graves.

Pour ce faire, des fragments de tissus – peau, muscle ou même os – sont prélevés à un autre endroit de manière à causer le moins de dommages possible. Sous microscope, ces tissus sont ensuite réimplantés au niveau de la zone lésée, y compris les vaisseaux nécessaires. Ces greffes de tissus libres, sur pied vasculaire, permettent de reconstruire de manière fonctionnelle et stable même des lésions étendues. Il est essentiel que la reconstruction osseuse et la reconstruction des tissus mous soient parfaitement coordonnées.

Le meilleur moyen d’y parvenir est que tout soit pris en charge par une seule et même équipe, sous un même toit. Le fait que nous soyons un centre certifié fait que de nombreux patients nous sont spécifiquement adressés – non pas parce que nous construisons une grande structure pour peu de contenu, mais parce que nous disposons d’une solide expertise et que nous avons créé la structure adaptée à cet effet. » 

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Les lésions des tissus mous, les infections et les interventions chirurgicales antérieures modifient souvent la situation initiale d’une reconstruction de manière si fondamentale qu’elles influencent davantage le choix de la stratégie que la lésion elle-même. Ils déterminent le potentiel de guérison biologique encore disponible, les structures pouvant être rendues fiables pour supporter des contraintes, ainsi que l’ampleur du risque de complications. C’est précisément pour cette raison que ces facteurs occupent très tôt une place centrale dans la prise de décision en chirurgie reconstructive traumatologique.

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Pour les patients, les blessures graves impliquent souvent un long parcours avant de retrouver une vie normale. Lorsque différentes spécialités chirurgicales ont participé aux premiers soins, un processus minutieusement coordonné s’engage à l’hôpital. La question centrale est toujours de savoir comment rétablir progressivement la guérison, la stabilité et la mobilité. 

« Lorsqu’un patient nous est admis à la suite d’une blessure grave et que différentes spécialités chirurgicales ont déjà participé à sa prise en charge, un processus clairement structuré s’engage pour lui au sein de notre établissement. Une intervention chirurgicale majeure est toujours suivie, dans un premier temps, d’une hospitalisation.

Ces interventions sont d’une telle ampleur qu’une prise en charge ambulatoire n’entre pas en ligne de compte. Au cours de cette première phase, il s’agit d’assurer la cicatrisation de la peau, des tissus mous et des os, et de stabiliser suffisamment le patient pour qu’il puisse à nouveau s’adapter à son environnement familial. Dès que cet état est atteint, une décision est prise au cas par cas quant à la forme de rééducation la plus appropriée.

Une rééducation en hospitalisation est souvent nécessaire – ce qui constitue un avantage, car nous disposons au sein même de notre établissement d’un centre de rééducation orthopédique dédié, le « Reha am Berger See ». De là, le passage à une rééducation ambulatoire peut s’effectuer, en fonction de ce qui est médicalement judicieux et organisationnellement réalisable. Le moment du début de la rééducation dépend fortement de la nature de la blessure. En cas de lésions complexes des tissus mous ou des os, il est souvent préférable d’attendre six à huit semaines, le temps que les structures soient suffisamment consolidées. La reconstruction musculaire peut alors être organisée de manière nettement plus efficace. En revanche, s’il s’agit avant tout de rétablir la mobilité articulaire, il est souvent préférable de commencer la rééducation immédiatement après l’opération. La planification est toujours individuelle : quels sont les déficits, quelles fonctions doivent être rétablies et quelles mesures sont nécessaires pour y parvenir ? C’est sur cette base qu’un programme de rééducation sur mesure est élaboré.

Il est important que le patient conserve un interlocuteur attitré tout au long du processus, même lorsque différentes spécialités, telles que la chirurgie vasculaire ou la chirurgie plastique, sont impliquées. Cette continuité facilite l’organisation et apporte une certaine sécurité. Une fois la rééducation terminée, le contact est maintenu. De nombreux patients viennent de loin ; c’est pourquoi nous travaillons en étroite collaboration avec les médecins libéraux et utilisons les possibilités modernes offertes par la télémédecine et la transmission d’images.

Si des questions se posent, si des décisions doivent être prises ou si des problèmes surviennent, les patients peuvent revenir nous voir à tout moment. L’accompagnement ne s’arrête donc pas à la fin de la rééducation, mais se poursuit si nécessaire », précise le Dr Lissberg, avant d’ajouter : 

« Dans mon travail quotidien, le défi particulier consiste, malgré tous les efforts visant à mettre en place des processus décisionnels standardisés et des procédures établies, à réévaluer sans cesse comment ces normes peuvent s’appliquer à la situation individuelle d’un patient. Plus on s’immerge dans le domaine de la révision, plus il faut adapter les concepts existants et les ajuster aux spécificités de chaque cas particulier.

C’est précisément ce qui rend ce domaine si passionnant à mes yeux. Cela exige une vue d’ensemble étendue de la multitude de procédures et de techniques afin de pouvoir choisir l’approche la plus appropriée pour chaque patient. En même temps, chaque jour est différent, même si, dans notre quête de standardisation, nous nous efforçons de mettre en évidence les points communs entre tous ces cas variés et de tirer les leçons des expériences des années et décennies passées. Chaque patient apporte son histoire et ses problèmes propres, et pourtant, on peut toujours dégager de cette diversité des parallèles qui nous aident à prendre de meilleures décisions.

Si l’on affirmait que chaque cas est totalement nouveau, l’expérience ne serait pas nécessaire – mais ce n’est tout simplement pas le cas. Même si chaque cas est différent, on peut s’appuyer sur un savoir accumulé au fil du temps et l’utiliser de manière ciblée afin de trouver la meilleure solution possible pour chaque patient. »

La certification en tant que centre de traumatologie suit un système clairement défini en trois niveaux, comprenant des centres locaux, régionaux et suprarégionaux, ces derniers représentant le niveau de prise en charge le plus élevé. Toutes les exigences sont définies dans ce qu’on appelle le « Livre blanc de la chirurgie traumatologique ». 

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Le Livre blanc de la chirurgie traumatologique 

Le Livre blanc constitue le référentiel central pour la prise en charge des blessés graves en Allemagne. Il définit les conditions en matière de personnel, d’infrastructures et d’organisation que les établissements hospitaliers doivent remplir pour être certifiés en tant que centre de traumatologie. Cela inclut des exigences relatives aux salles de réanimation, aux capacités opératoires, aux spécialités médicales, aux procédures et aux contrôles de qualité. En matière de chirurgie reconstructive, le Livre blanc établit le cadre structurel permettant de réaliser des interventions de reconstruction complexes en toute sécurité et au plus haut niveau.

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« Le « Livre blanc » décrit en détail les conditions requises en matière de personnel, de structures, d’opérations et d’organisation : de la taille de la salle de réanimation au nombre de patients pouvant être pris en charge simultanément, en passant par les spécialités médicales et les ressources techniques nécessaires. La Société allemande de chirurgie traumatologique supervise et organise l’ensemble de ce processus. Une recertification a lieu tous les trois ans.

Pour chaque patient gravement blessé, des données exhaustives doivent être saisies dans le registre allemand des polytraumatismes, le plus grand registre de ce type au monde. Environ 170 paramètres sont documentés par patient, notamment les délais de prise en charge, tels que le temps écoulé entre l’admission et la première radiographie pulmonaire ou l’établissement du diagnostic complet. Ces données sont analysées en externe et comparées à la moyenne nationale, ce qui permet d’établir une référence transparente. La formation annuelle en gestion des ressources de l’équipe (Crew Resource Management) destinée à l’ensemble de l’équipe de la salle de choc constitue un élément essentiel de l’assurance qualité.

Ce concept trouve son origine dans l’aviation : les pilotes s’entraînent dans un simulateur à gérer des situations de stress telles que des pannes de moteur. Selon le même principe, des scénarios d’urgence complexes sont simulés dans la salle de réanimation, au cours desquels les médecins, le personnel soignant, les radiologues et les autres intervenants travaillent ensemble. Les déroulements sont enregistrés, puis analysés et discutés en équipe afin d’améliorer en permanence la communication, l’organisation et la gestion du stress.

En tant que centre de traumatologie suprarégional, la clinique dispose en outre d’infrastructures particulières, notamment un héliport sur le toit – une rareté dans la région de la Ruhr. Cela facilite considérablement la prise en charge des patients gravement blessés dans cette région densément peuplée et renforce la sécurité et la rapidité de l’ensemble de la chaîne des urgences », précise le Dr Lissberg, qui illustre le déroulement d’une situation d’urgence : 

« Lorsqu’un patient est admis en salle de réanimation après un accident de la route, la situation peut souvent sembler chaotique et confuse pour les personnes extérieures. En réalité, tout suit une structure claire. L’équipe travaille en binômes fixes, chacun ayant des tâches précisément définies. Au centre se trouve ce qu’on appelle le « chef de l’équipe de traumatologie », identifiable à sa couleur, un peu comme un gilet de sécurité. Il n’intervient pas directement, mais se tient un peu à l’écart, observe l’ensemble de la situation, garde un œil sur tous les résultats d’examens et pilote les opérations. C’est lui qui centralise les informations, prend les décisions et définit les étapes suivantes.

La communication au sein de l’équipe est ici un facteur décisif. Il existe des règles fixes qui font l’objet d’entraînements, comme le « 10 pour 10 ». Si quelqu’un remarque que le déroulement des opérations dérape, n’importe qui – du médecin-chef à l’étudiant en soins infirmiers – peut donner ce signal. L’équipe tout entière s’arrête alors pendant dix secondes afin de réévaluer la situation et de définir clairement les prochaines étapes. Cette brève pause sert à « se recentrer » et empêche que l’agitation ou l’incertitude ne compromettent la prise en charge. Toutes les informations pertinentes sont transmises au responsable des traumatismes.

Les paramètres vitaux, tels que la tension artérielle, la fréquence cardiaque ou la saturation en oxygène, sont surveillés directement sur l’écran. Les résultats d’analyses de laboratoire et autres examens s’affichent numériquement sur son écran. Il voit tout en temps réel et transmet les informations de manière ciblée à ceux qui en ont besoin pour leur travail. Ainsi, malgré le nombre important d’intervenants, le déroulement reste structuré, coordonné et sûr – même dans des situations qui semblent chaotiques à première vue.

Les accidents graves comportent non seulement des risques médicaux, mais aussi un énorme poids émotionnel pour toutes les personnes concernées. La question centrale est toujours de savoir comment stabiliser l’état du patient et le faire passer en toute sécurité à travers les heures les plus critiques. Parallèlement, ce travail sollicite l’ensemble de l’équipe – sur les plans technique, organisationnel et humain. 

Le Dr Lissberg, maître de conférences, explique cela plus en détail : « Les risques les plus importants pour un patient gravement blessé résident tout d’abord, et de manière immédiate, dans le danger qu’il décède. Lors d’accidents graves, par exemple lorsqu’une personne est coincée sur l’autoroute au point que les pompiers doivent passer une demi-heure à la dégager du véhicule, on part en principe du principe qu’un apport d’énergie considérable a eu lieu et que le patient pourrait être gravement blessé. Ces personnes sont toujours acheminées vers la salle de réanimation pour vérifier précisément ce point. Il arrive parfois que, malgré la gravité de l’accident, les séquelles soient étonnamment légères : les véhicules modernes protègent aujourd’hui très bien leurs occupants.

Les blessés graves sont désormais plus souvent des piétons, des cyclistes ou des utilisateurs de trottinettes électriques que des automobilistes. La nature des blessures prédominantes dépend fortement de la région : à Siegen, ce sont plutôt des motards, tandis qu’à Murnau, ce sont des alpinistes ou des skieurs. Mais on n’est admis en salle de choc que si la gravité de la blessure est avérée. Il s’agit alors avant tout d’arrêter immédiatement les hémorragies, d’assurer l’apport en oxygène aux organes et de protéger le cerveau contre les lésions. De nombreuses complications peuvent survenir au cours de cette phase. Pour l’équipe, cela implique de raisonner par très petites étapes : la prochaine étape consiste à amener le patient en état stable au bloc opératoire, à le faire sortir du bloc, puis à le transférer en toute sécurité vers l’unité de soins intensifs. Dans de telles situations, chaque heure sans complication est une heure gagnée.

Ce travail laisse également des traces au sein de l’équipe. Malgré toutes les possibilités médicales, il existe des cas où les blessures sont si graves que même la plus grande expertise ne suffit pas. C’est pesant. Aujourd’hui, on accorde une attention toute particulière au bien-être psychologique et émotionnel des collaborateurs. Il existe de nombreuses offres d’accompagnement et de soutien. Mais le plus important reste de pouvoir parler ouvertement entre nous. Après de telles interventions, l’équipe échange, discute du déroulement des opérations, de ce qui s’est bien passé et de ce qui a été difficile.

Personne ne doit porter seul le poids de telles expériences. Une fois par mois, un « cercle de traumatologie » est également organisé, au cours duquel des cas particuliers – qu’ils aient été couronnés de succès ou particulièrement éprouvants – sont analysés collectivement. On décortique le déroulement des événements, on vérifie si toutes les mesures prises étaient appropriées et on détermine s’il y a des points à améliorer. Souvent, il s’avère que tout ce qui était possible a été fait. Cette réflexion allège la pression, apporte de la clarté et constitue aujourd’hui un élément essentiel de l’assurance qualité et du bien-être de l’équipe. » 

La chirurgie reconstructive traumatologique n’est pas un titre clairement défini, mais le résultat d’un parcours de formation long et complexe. Ceux qui travaillent dans ce domaine allient une expertise en orthopédie et en chirurgie traumatologique à de nombreuses formations continues spécialisées. C’est précisément cette combinaison qui rend cette spécialité exigeante – et souvent difficile à cerner pour les non-initiés. 

« Le terme « chirurgie traumatologique reconstructive » n’est pas enregistré dans la formation en tant que titre officiel à part entière, mais résulte d’une combinaison de qualifications et de spécialisations. La base est constituée par la spécialisation en orthopédie et chirurgie traumatologique, qui dure six ans. Ensuite, la formation continue se divise en deux filières : la chirurgie traumatologique spécialisée et l’orthopédie spécialisée. Chacune dure deux ans supplémentaires, une année de la formation de base pouvant être prise en compte.

Il n’existe pas de titre supplémentaire ni d’agrément officiel spécifique pour le travail de reconstruction proprement dit. Il existe en revanche une multitude de cours et de formations continues, notamment dans le domaine des soins d’urgence et de la prise en charge des traumatismes. Certaines sont obligatoires, beaucoup sont facultatives – mais il n’existe pas de titre officiel que l’on pourrait afficher sur la porte. C’est précisément ce qui rend souvent difficile pour les patients et les médecins référents d’évaluer où se trouve réellement l’expertise en chirurgie reconstructive. Tout le monde peut utiliser ce terme, mais ce qui se cache derrière la porte ne se révèle qu’à travers le travail concret. Une appellation officielle ou une certification dans ce domaine serait difficile à mettre en place, car cela nécessiterait des structures vérifiables et des critères clairs.

Cela fonctionne bien dans les centres de traumatologie : on peut y définir et contrôler avec précision les effectifs, les plannings de service, l’équipement technique et les processus de prise en charge. Pour la chirurgie reconstructive traumatologique, c’est plus complexe. Certaines cliniques – comme celle-ci – disposent de structures qui laissent supposer un haut niveau de compétence dans ce domaine : un centre de traumatologie suprarégional, un service dédié aux grands brûlés, l’oxygénothérapie hyperbare, la neurochirurgie et un grand service de pédiatrie. Ce sont là des indicateurs forts d’un large éventail de compétences en chirurgie traumatologique.

« Un rapide coup d’œil sur Internet montre toutefois à quel point le terme « chirurgie traumatologique reconstructive » est utilisé de manière hétérogène – et à quel point il en dit peu sur l’expertise réelle d’un établissement », souligne le Dr Lissberg, maître de conférences, à la fin de notre entretien. 

Merci beaucoup pour cet aperçu détaillé de la chirurgie traumatologique reconstructive, Monsieur le Dr Lissberg ! 

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- Médecin-chef du service d’orthopédie et de chirurgie traumatologique, Knappschaft Kliniken Gelsenkirchen-Buer

- Médecin spécialiste en chirurgie, orthopédie et chirurgie traumatologique ; mention complémentaire en chirurgie traumatologique spécialisée

- Spécialiste de la révision prothétique, des corrections de déformations et des infections chroniques des os et des tissus mous

- Grande expertise dans la prise en charge des blessures complexes et des séquelles d’accidents

- Directeur d’un centre de traumatologie suprarégional

- Longue expérience clinique, autorisation complète de formation continue, activité d’enseignement universitaire

- Alliance entre chirurgie moderne, réseau scientifique et prise en charge personnalisée des patients