Rejet de la proposition sur l'obésité – les interventions bariatriques à l'étranger sont-elles dangereuses ? Entretien avec l'expert Hristo Nikolaev Kolev

Hristo Nikolaev Kolev est un chirurgien généraliste hautement qualifié, spécialisé dans la chirurgie bariatrique. Au sein de son cabinet privé « Adipositas Chirurgie Westend » à Francfort-sur-le-Main, il accompagne les personnes souffrant d’obésité sévère dans leur parcours vers une meilleure santé, une meilleure qualité de vie et une plus grande autonomie. Avec plus de 300 interventions de chirurgie de l'obésité réalisées avec succès et plus de 600 gastroscopies endoscopiques, y compris la pose de ballons gastriques, Hristo Kolev compte parmi les spécialistes les plus expérimentés et les plus chevronnés de son domaine.

Sa gamme de prestations comprend des techniques modernes telles que la sleeve gastrectomie, le mini-bypass gastrique ainsi que le bypass gastrique Roux-en-Y. Hristo Kolev réalise également des opérations de conversion complexes – par exemple après des interventions antérieures de sleeve ou de bypass – avec une grande précision et en utilisant des techniques mini-invasives et préservant les tissus. Il adopte toujours une approche holistique, fondée sur les dernières découvertes scientifiques. L'objectif de son travail n'est pas seulement de réduire le poids corporel, mais surtout d'atténuer les maladies associées telles que le diabète de type 2, l'hypertension artérielle ou les douleurs articulaires – et d'améliorer ainsi durablement la qualité de vie de ses patients.

Hristo Kolev accorde une importance particulière à un accompagnement personnalisé et respectueux. De la première consultation à la prise en charge postopératoire à long terme, en passant par l’intervention chirurgicale, il accompagne ses patients avec beaucoup d’empathie et un grand professionnalisme. Chaque traitement est adapté individuellement à l’état de santé et aux souhaits de la personne concernée. Sa qualification supplémentaire en tant que responsable de l'hygiène souligne en outre son engagement en faveur des normes de sécurité et de qualité les plus élevées en matière de soins chirurgicaux. Si vous envisagez une intervention bariatrique ou si vous recherchez un soutien médical de confiance après un refus de votre caisse d'assurance maladie, vous trouverez en Hristo Kolev un interlocuteur compétent et expérimenté.

Il est très facile de prendre rendez-vous pour une consultation gratuite via le site web www.adipositas-chirurgie-westend.de – la première étape vers une vie plus légère et plus saine. La demande de prise en charge d'une chirurgie bariatrique auprès de la caisse d'assurance maladie s'avère toutefois souvent problématique, car malgré son efficacité avérée, cette intervention est considérée en Allemagne comme une mesure de dernier recours – elle n'est donc autorisée que lorsque toutes les autres mesures conservatrices ont été épuisées. Certains patients voient alors une solution à l'étranger et s'y font opérer. La rédaction du Leading Medicine Guide a découvert pourquoi cela peut poser problème lors d'un entretien avec le spécialiste de l'obésité Hristo Kolev.

L'obésité, communément appelée surpoids important, est depuis longtemps devenue l'un des défis sanitaires les plus urgents de notre époque. Elle n'affecte pas seulement l'apparence physique, mais constitue avant tout une maladie chronique aux conséquences profondes pour l'ensemble de l'organisme. Les personnes souffrant d’obésité pathologique présentent un risque nettement accru de maladies cardiovasculaires, de diabète de type 2, de troubles articulaires, de certains types de cancer ainsi que de troubles psychiques tels que la dépression ou l’exclusion sociale.

Les causes de l’obésité sont multiples et vont des influences génétiques et hormonales aux troubles métaboliques, en passant par les troubles alimentaires émotionnels et un mode de vie malsain. Alors que les mesures conservatrices telles que les régimes, l'activité physique et la thérapie comportementale ne permettent souvent pas d'obtenir une perte de poids durable, la chirurgie bariatrique – c'est-à-dire les interventions chirurgicales visant à réduire la taille de l'estomac ou à dériver le tube digestif – offre des résultats à long terme avérés. En Allemagne, l'accès à ces interventions est toutefois strictement réglementé : toute personne souhaitant subir une opération bariatrique doit au préalable déposer une demande d'autorisation auprès de sa caisse d'assurance maladie. 

Avant qu’une opération bariatrique ne soit autorisée par la caisse d’assurance maladie en Allemagne, les patients doivent prouver que plusieurs mesures conservatrices ont échoué sur une longue période. 

« La question de la chirurgie de l’obésité est particulièrement d’actualité, notamment parce que de plus en plus de patients se rendent à l’étranger pour subir des interventions bariatriques. En Allemagne, l’accès à une telle opération est clairement réglementé et soumis à certaines conditions. Au cœur de ce processus se trouve un plan par étapes structuré, qui prévoit d’abord des mesures conservatrices avant qu’une opération puisse être autorisée par la caisse d’assurance maladie. Un élément central de ce processus est le concept dit multimodal (MMK), qui doit généralement être mis en œuvre sur une période de six à douze mois.

L'objectif est d'induire un changement durable du mode de vie. Le MMK comprend une thérapie nutritionnelle, menée par des professionnels qualifiés et visant un changement alimentaire structuré, une thérapie par l’activité physique, documentée par des kinésithérapeutes ou des scientifiques du sport, ainsi que, le cas échéant, une thérapie comportementale et un soutien psychologique. « Ces mesures doivent non seulement être suivies, mais aussi être documentées de manière exhaustive – avec justificatifs, cachets et signatures – afin que la caisse d’assurance maladie puisse examiner la demande », explique Hristo Kolev au début de notre entretien. 

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Selon les directives actuelles (par exemple la directive S3 sur la chirurgie bariatrique), l’approche multimodale (MMK) est généralement obligatoire avant toute opération bariatrique, y compris :

• lorsque l’IMC est ≥ 40 kg/m² (obésité de grade III) ou
• lorsque l’IMC est ≥ 35 kg/m² et qu’il existe des comorbidités graves (par exemple, diabète de type 2, apnée du sommeil).

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Une dérogation au MMK n'est possible que dans de rares cas, par exemple en présence d'une maladie mettant la vie en danger ou s'il est prouvé que le patient a déjà épuisé sans succès toutes les mesures conservatrices et que celles-ci ne peuvent pas être renouvelées dans le cadre du MMK – mais il s'agit là de décisions au cas par cas.

Une chirurgie bariatrique est généralement indiquée sur le plan médical en cas d’indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m², ce qui correspond à une obésité de grade III. Une intervention chirurgicale peut également être envisagée à partir d’un IMC de 35 kg/m² en cas de comorbidités graves – telles qu’un diabète de type 2 ou une apnée obstructive du sommeil, clairement confirmées par un laboratoire du sommeil et un diagnostic médical spécialisé.

Dans les deux cas, la mise en œuvre d’un programme thérapeutique multimodal conservateur (MMK) est toutefois systématiquement requise avant toute intervention chirurgicale. Ce programme comprend notamment une thérapie nutritionnelle, physique et comportementale sur une période définie. Ce n'est que dans des cas exceptionnels justifiés qu'il est possible de renoncer au MMK, par exemple en cas de contre-indication au traitement conservateur ou d'indication urgente en faveur d'une intervention chirurgicale. En règle générale, la tentative de traitement conservateur est toutefois obligatoire.

« Un autre sujet concerne l'utilisation d'alternatives médicamenteuses telles que les agonistes des récepteurs du GLP-1 (par exemple Wegovy®). Celles-ci ne sont actuellement prises en charge par les caisses d'assurance maladie que sous certaines conditions, par exemple chez les diabétiques. Pour les autres patients présentant un IMC compris entre environ 30 et 39, ce traitement est une option, mais uniquement à titre de prestation à la charge du patient.

Ici aussi, la règle est la suivante : ce n’est que si aucune amélioration n’est constatée malgré ces mesures qu’une demande d’intervention chirurgicale peut avoir des chances d’aboutir. L'argument en faveur d'une intervention chirurgicale plus précoce est tout à fait compréhensible d'un point de vue médical, car l'obésité sévère est directement liée à de nombreuses complications telles que l'hypertension artérielle, les troubles articulaires, la stéatose hépatique, le diabète ou même une espérance de vie réduite.

Des études montrent que l’espérance de vie peut être réduite de près de dix ans en cas d’obésité de longue date. Néanmoins, en Allemagne, l’opération reste considérée comme un dernier recours, notamment en raison des coûts élevés qu’elle implique. Les caisses d’assurance maladie accordent donc une grande importance au fait que toutes les options non invasives et moins coûteuses aient été épuisées au préalable », précise Hristo Kolev, avant d’ajouter : 

« Dans la pratique, les exigences des différentes caisses d’assurance maladie peuvent varier dans le détail. Si les directives médicales sont largement uniformes, notamment celles de la Société allemande de l’obésité ou de la Société allemande de chirurgie générale et viscérale, les caisses d’assurance maladie peuvent toutefois imposer des exigences différentes concernant, par exemple, la durée du programme multimodal ou le niveau de détail de la documentation.

Certaines exigent douze mois au lieu de six, d’autres demandent des informations très précises sur le contenu de la thérapie, la fréquence des consultations ou les preuves d’activité physique. Le service médical joue également un rôle central dans le processus d’autorisation. Sur la base de tous les documents fournis, il établit un rapport d’expertise indépendant dans lequel sont examinés la nécessité médicale, les résultats du programme multimodal ainsi que l’expertise psychologique. Une attention particulière est portée à la motivation et à la « compliance » du patient, c'est-à-dire à sa volonté et à sa capacité à s'engager dans les changements de comportement nécessaires à long terme. Les éventuelles contre-indications à l'intervention sont également évaluées. 

Le système de santé allemand repose fortement sur le principe de proportionnalité : les mesures invasives ne doivent être mises en œuvre que lorsque les traitements moins risqués n’ont pas abouti. Il existe également une certaine réticence à l’égard du traitement chirurgical de l’obésité, qui résulte en partie d’idées dépassées sur le « manque de discipline » des personnes en surpoids, mais aussi en partie d’un souci de rentabilité dans le secteur de la santé. L'accès à la chirurgie bariatrique reste donc un processus soigneusement réglementé, qui met l'accent sur les bénéfices à long terme et l'adéquation individuelle du patient. 

Les interventions bariatriques à l'étranger sans préparation ni suivi adéquats peuvent comporter un risque élevé de complications indésirables et de problèmes de santé à long terme. Une planification minutieuse, des informations complètes et un plan de suivi structuré sont indispensables pour garantir le succès du traitement et améliorer durablement la qualité de vie. C’est pourquoi, en Allemagne, une grande importance est accordée à une prise en charge interdisciplinaire qui tient systématiquement compte de ces aspects. 

« Imaginons qu’un patient ait un IMC de 30, aucune comorbidité, et que sa demande de chirurgie bariatrique soit refusée. Cependant, le patient ne souhaite pas attendre longtemps et décide plutôt de se rendre en Turquie pour y subir une sleeve gastrectomie. En règle générale, le patient devrait prendre en charge lui-même les frais, car une caisse d’assurance maladie allemande ne couvre pas ce type de traitements à l’étranger.

De tels cas se produisent effectivement et sont généralement financés par les patients eux-mêmes. D’après mes informations, les coûts des opérations à l’étranger sont nettement inférieurs aux prix pratiqués en Allemagne, se situant généralement entre 3 000,00 et 6 000,00 euros. Cela soulève bien sûr des questions quant à la qualité et à la sécurité de ces interventions, car en Allemagne, les coûts des matériaux, des instruments et des articles à usage unique sont très élevés, ce qui se reflète également dans la haute qualité des traitements.

À l’étranger, la qualité des cliniques varie considérablement. Il existe certes des cliniques et des chirurgiens hautement qualifiés, mais aussi d’autres qui ne répondent pas aux normes allemandes. Il est important que la clinique et le chirurgien disposent d’une accréditation internationale et soient spécialisés dans la méthode chirurgicale concernée. L'expérience de la technique spécifique est également déterminante. Les normes d'hygiène peuvent varier considérablement d'une clinique à l'autre, et une hygiène insuffisante augmente le risque d'infections et de complications graves après l'intervention.

Le suivi postopératoire constitue un problème majeur lors des opérations à l'étranger. Les patients sont souvent autorisés à sortir de l'hôpital quelques jours seulement après l'opération et rentrent en Allemagne. Les barrières linguistiques peuvent entraîner des malentendus lors de l'information ou des consignes postopératoires, ce qui peut nuire à la sécurité des patients. De nombreux patients ne comprennent pas non plus exactement quels soins de suivi sont nécessaires. Or, le suivi postopératoire est crucial, car son absence peut entraîner des complications médicales à long terme.

Ainsi, après une chirurgie bariatrique, les patients ont impérativement besoin d’un suivi médical à vie, de conseils nutritionnels et souvent aussi d’un soutien psychologique. Certains patients croient à tort qu’aucune autre mesure n’est nécessaire après l’opération, qu’il leur suffit de perdre du poids et que tout ira bien. Ce n’est toutefois pas le cas. « En raison de ces opérations, des carences apparaissent fréquemment, par exemple en vitamines ou en fer, qui doivent être soigneusement compensées afin d’éviter des séquelles », souligne Hristo Kolev. 

Pour les médecins allemands, la prise en charge des complications post-bariatriques à l’étranger représente un défi considérable, en particulier lorsque le dossier médical est incomplet ou insuffisant. Cela complique non seulement l’évaluation de la cause des complications, mais peut également entraîner un retard dans la mise en place des mesures thérapeutiques nécessaires, voire leur non-identification. 

« De nombreux patients ne savent en réalité pas exactement quelle opération ils ont subie à l’étranger. Certains se contentent de dire qu’ils ont subi une opération de l’estomac ou une réduction gastrique. Or, il existe différentes techniques : une sleeve gastrique est différente, par exemple, d’un bypass en boucle oméga, dans lequel l’intestin grêle est également relié à l’estomac et le tube digestif est complètement réorganisé.

Le pontage Roux-en-Y est également une opération complexe, au cours de laquelle deux anses intestinales sont reliées différemment l’une à l’autre – l’une à la base de l’estomac et l’autre entre deux segments de l’intestin. Ainsi, lorsqu’un patient indique simplement qu’il a été « opéré de l’estomac » ou qu’il a subi une « réduction gastrique », il nous est très difficile, sans rapports opératoires précis, de déterminer quelle technique a réellement été utilisée. Souvent, ces rapports sont soit inexistants, soit rédigés dans une langue étrangère que nous ne comprenons pas facilement. Nous devons néanmoins, ici en Allemagne, traiter et résoudre les complications qui surviennent. « D’un point de vue juridique, nous sommes tenus de prodiguer les meilleurs soins possibles au patient, même si nous n’avons pas pratiqué nous-mêmes l’opération initiale », explique Hristo Kolev, qui décrit ensuite les défis les plus courants : 

« La complication la plus fréquente chez les patients qui ont subi une sleeve gastrectomie à l’étranger est une fuite au niveau de la suture. Il s’agit d’une complication grave qui constitue une urgence nécessitant une prise en charge immédiate. Les patients se présentent alors souvent chez nous avec une péritonite et de fortes douleurs. Dans de tels cas, de nouvelles interventions chirurgicales sont souvent nécessaires, au cours desquelles la cavité abdominale est soigneusement irriguée et nettoyée. De plus, un traitement complémentaire est mis en place, consistant à placer un stent spécial dans l’estomac afin de ponter la zone de fuite. Ce stent reste généralement en place pendant six semaines, jusqu’à ce que la zone soit cicatrisée.

Il existe toutefois des cas où la cicatrisation n’est pas complète. Il faut alors recourir à un traitement complémentaire consistant à introduire par endoscopie une éponge spéciale dans la cavité formée où se trouve l’inflammation. Cette éponge est très coûteuse et doit être changée tous les trois jours – c'est-à-dire le lundi, le mercredi et le vendredi – pendant environ deux à trois semaines, jusqu'à ce que la guérison soit complète. Ce traitement est très coûteux et représente une charge importante pour les caisses d'assurance maladie. 

Lorsque des patients optent pour une intervention bariatrique à l’étranger qui n’a pas été autorisée en Allemagne, diverses difficultés juridiques et d’ordre assurantiel peuvent survenir, en particulier en cas de complications postopératoires. 

Hristo Kolev commente à ce sujet : « Si un patient se fait opérer à l’étranger et que des complications survenant par la suite doivent être traitées en Allemagne, la question se pose de savoir comment cela est géré sur le plan de l’assurance. En principe, les caisses d’assurance maladie en Allemagne prennent en charge les frais de traitement de ces complications, quel que soit le lieu où la première opération a eu lieu. Les médecins allemands ont l’obligation morale et éthique de traiter tout patient, quel que soit le lieu du traitement initial. Toutefois, la prise en charge par la caisse d’assurance maladie peut s’avérer problématique dans certains cas.

Si un patient se fait opérer à l’étranger en délibéré contre l’avis de la caisse d’assurance maladie ou sans justification médicale, des recours pourraient théoriquement être exercés. De telles demandes sont toutefois rares et difficiles à faire valoir, car le traitement dans le pays d’origine est généralement considéré comme un devoir humanitaire. 

Les pays les plus prisés pour ce type d’opérations sont principalement la Turquie, la Pologne ou la République tchèque. En Turquie, les opérations sont souvent les moins chères, ce qui attire de nombreux patients. 

« En Allemagne, il existe des normes strictes tant pour les cliniques que pour les matériaux utilisés. Ces matériaux de haute qualité utilisés en Allemagne sont souvent très coûteux, tandis qu’à l’étranger, on peut parfois recourir à des produits moins chers, mais de qualité douteuse. On ne sait pas toujours quelle est la qualité réelle des instruments et des matériaux utilisés. Même s’il existe de très bons médecins en Turquie, ce n’est pas le cas partout. C’est pourquoi un avertissement clair s’impose.

Pour votre propre santé, il vaut mieux s’assurer que l’opération est réalisée par des spécialistes expérimentés avec des matériaux de haute qualité. Un autre problème majeur concerne le suivi postopératoire. En Allemagne, celui-ci n’est souvent pris en charge que partiellement par les caisses d’assurance maladie, en particulier le suivi à long terme. De nombreux centres de traitement de l'obésité tentent certes de couvrir le suivi initial grâce aux forfaits versés par les caisses d'assurance maladie, mais les rendez-vous de suivi ultérieurs et les mesures d'accompagnement doivent souvent être pris en charge à titre privé. « Cette question est encore plus délicate pour les opérations à l’étranger, car le suivi n’est souvent pas possible du tout ou seulement de manière très limitée », constate Hristo Kolev. 

Un suivi après une chirurgie de l’obésité est absolument nécessaire à vie pour les patients. De nombreux patients se rendent dans un centre de traitement de l’obésité après l’opération et rapportent qu’ils ont repris du poids ou qu’ils ne respectent plus leur régime alimentaire. 

« Certains savent certes comment ils devraient s’alimenter, mais craquent tout de même de temps en temps pour des sucreries. C’est précisément à ce moment-là que les patients doivent se mobiliser à nouveau, retourner en consultation diététique, faire plus de sport ou tenir un journal alimentaire pour identifier exactement où se situe le problème. Souvent, beaucoup ne bénéficient d’une consultation nutritionnelle qu’une seule fois après l’opération et ne se rendent plus aux consultations de suivi, alors que celles-ci devraient avoir lieu régulièrement. Lorsque la perte de poids stagne, il faut en examiner précisément les causes et prendre des mesures ciblées pour y remédier.

Un autre point très important est la prise à vie de compléments alimentaires, c'est-à-dire de vitamines et de minéraux. Les médecins généralistes jouent ici un rôle décisif, car ce sont eux qui continuent à suivre les patients et doivent contrôler régulièrement, idéalement une à deux fois par an, les taux de substances importantes telles que le fer, la ferritine, la transferrine, la vitamine B12 et d’autres vitamines du groupe B. Si ces taux deviennent trop bas, de graves carences peuvent apparaître, pouvant avoir des répercussions neurologiques ou entraîner une anémie.

Les médecins généralistes sont également chargés de compenser ces carences. En cas de carence en fer, il ne suffit pas de donner simplement un comprimé au patient ; chez les patients ayant subi un pontage, une perfusion de fer est souvent nécessaire, ce qui est toutefois coûteux. Cela conduit de nombreux médecins généralistes à ne pas pratiquer de tels traitements, ce qui replonge les patients dans un cercle vicieux », explique Hristo Kolev, qui conclut notre entretien en soulignant : 

« De plus, de nombreux centres de traitement de l’obésité dans les hôpitaux ne sont pas conventionnés, ce qui fait que les analyses de laboratoire ne peuvent pas être facilement prises en charge par l’assurance maladie. Cela signifie que les patients sont souvent insatisfaits, car ils ne bénéficient pas de tous les soins de suivi nécessaires, et changent alors de médecin, ce qui n’améliore pas la situation. Idéalement, le suivi devrait donc être pris en charge par le médecin généraliste, mais si celui-ci refuse ou ne coopère pas, les patients doivent supporter eux-mêmes les frais. Malheureusement, c’est la réalité, car les caisses d’assurance maladie ne prennent pas suffisamment en charge bon nombre de ces prestations de suivi nécessaires.

C'est un sujet délicat, car les caisses d'assurance maladie se concentrent souvent avant tout sur les coûts et accordent moins d'importance au patient. Chaque traitement est facturé strictement selon des codes, et souvent, les fonds alloués ne suffisent pas pour assurer une prise en charge complète. De plus, les offres bon marché à l’étranger entraînent malheureusement un important tourisme médical, notamment en chirurgie plastique, ce qui comporte toutefois des risques élevés. 

Un grand merci, Monsieur Kolev, pour ces paroles importantes et alarmantes concernant les opérations bariatriques à l’étranger !