Grandes hernies incisionnelles

Les hernies, également appelées hernies viscérales, surviennent lorsque des tissus ou des organes font saillie à l'extérieur à travers un point de faiblesse de la paroi abdominale. Elles peuvent apparaître à différents endroits, les plus courantes étant les hernies inguinales, ombilicales et de la paroi abdominale. Les hernies incisionnelles, qui se développent à l'endroit d'une ancienne intervention chirurgicale, sont particulièrement complexes. En raison de la modification des structures tissulaires et de lésions souvent plus importantes, elles nécessitent une planification chirurgicale particulièrement précise et une grande expérience afin de soulager la douleur, de rétablir la stabilité de la paroi abdominale et d'éviter les complications à long terme. À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Dr Jurij Gorjanc.

Les hernies incisionnelles se distinguent des hernies classiques à plusieurs égards et constituent un défi particulier tant d’un point de vue anatomique que chirurgical. 

« Les hernies cicatricielles se développent au niveau d’anciennes cicatrices chirurgicales, c’est-à-dire à des endroits où la paroi abdominale a été affaiblie par des interventions chirurgicales. La résistance de la paroi abdominale au niveau de la cicatrice après une opération abdominale (laparotomie) n’atteint que 50 à 70 % de celle d’une paroi abdominale intacte, en fonction de l’étendue, de la région et du délai postopératoire. Cette résistance réduite persiste même après une guérison complète et explique le risque permanent de hernies incisionnelles. Elles sont nettement plus difficiles à traiter, car le tissu cicatriciel complique l’accès, rend la réduction plus complexe et entraîne souvent des défauts plus importants ou multiples. De plus, des adhérences dans la cavité abdominale, résultant d’interventions chirurgicales antérieures, sont fréquentes, ce qui augmente le risque de lésions pendant l’intervention. Le tissu cicatriciel est moins bien irrigué, cicatrise plus lentement et est moins résistant, ce qui entraîne une augmentation de la fréquence des infections, des troubles de la cicatrisation et des récidives. L’utilisation de mailles doit également être planifiée avec un soin particulier afin que leur taille, leur forme et leur fixation s’adaptent de manière optimale à la paroi abdominale affaiblie. « Dans l'ensemble, les hernies cicatricielles nécessitent donc une expertise chirurgicale spécialisée, un diagnostic précis et des stratégies opératoires adaptées à chaque cas afin d'obtenir une stabilité à long terme et de bons résultats », précise le Dr Gorjanc au début de notre entretien.

Le risque de développer une hernie incisionnelle après une opération dépend de divers facteurs liés au patient, à la chirurgie et à l’intervention elle-même.


Mise en place d’un filet synthétique et fixation transfasciale par suture, si nécessaire._Mouravieva Risnik

« Les facteurs de risque sont liés à la fois au patient et à l’intervention. Chez les patients, l’obésité, le diabète, le tabagisme, la toux chronique, l’immunosuppression ou une mauvaise cicatrisation jouent un rôle. Du point de vue chirurgical, les infections, les hématomes ou les séromes, la tension sur la suture, les interventions répétées et une technique de suture inadéquate augmentent la probabilité d’une hernie incisionnelle. Les hernies incisionnelles surviennent plus fréquemment après des laparotomies importantes, ce qui est lié à la longueur de l’incision. Elles sont donc plus rares après des interventions laparoscopiques. En résumé, tout ce qui nuit à la cicatrisation ou sollicite la paroi abdominale augmente le risque », constate le Dr Gorjanc.

En résumé, une hernie incisionnelle résulte donc d’une interaction entre les caractéristiques individuelles du patient, la technique chirurgicale et l’évolution postopératoire. La prévention des facteurs de risque grâce à une planification minutieuse de l’intervention, à des techniques de suture optimales, à la prophylaxie des infections et à un suivi postopératoire ciblé est déterminante pour réduire considérablement la probabilité d’une hernie incisionnelle.

Le diagnostic et la planification précis des hernies incisionnelles nécessitent une combinaison d’examen clinique et de techniques d’imagerie modernes, car ces hernies sont particulièrement complexes en raison du tissu cicatriciel, des adhérences et des défauts parfois irréguliers.

L'examen physique est tout d'abord déterminant : le chirurgien évalue la taille, la localisation et l'étendue de la hernie, vérifie la stabilité de la paroi abdominale et examine si des parties des viscères, telles que l'intestin ou le tissu adipeux, font saillie dans la poche herniaire. Il note également les symptômes tels que la douleur ou la sensation de pression, qui peuvent indiquer des complications telles qu'une incarcération ou une strangulation. 

Le Dr Gorjanc commente à ce sujet : « L'évaluation préopératoire est déterminante. L'examen clinique ne suffit souvent pas, en particulier chez les patients obèses. Les tomodensitométries (TDM) constituent la référence : elles montrent la taille de la brèche, le contenu de la hernie, les adhérences, les anciens filets et servent de base à la planification de l'intervention chirurgicale. Un scanner peut souvent être réalisé sans produit de contraste, ce qui simplifie considérablement l’examen dans son ensemble. Dans certains cas particuliers, une IRM peut être utile pour évaluer plus précisément les tissus mous. Il existe en outre des systèmes d’évaluation tels que l’« indice de Carbonell » ainsi que le calcul de ce que l’on appelle la « perte de domaine » dans le cas de hernies très volumineuses (lorsque le contenu abdominal présent dans le sac herniaire est si important qu’il ne peut plus être réintroduit sans difficulté dans la cavité abdominale), afin d’évaluer le risque de complications périopératoires et de déterminer l’indication de mesures telles que l’application préopératoire de toxine botulique, la traction fasciale peropératoire et d’autres procédures de soutien ».

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L'indice de Carbonell est un système d'évaluation permettant d'estimer la complexité des hernies cicatricielles. Il prend en compte des facteurs tels que la taille de la brèche, la « Loss of Domain », les adhérences, les antécédents chirurgicaux, le matériau de filet, l'état de la paroi abdominale et les risques liés au patient (par exemple, IMC, diabète, tabagisme). Il sert à évaluer le risque opératoire, à planifier la stratégie chirurgicale optimale et à décider si des mesures supplémentaires telles que le Botox, le pneumopéritoine ou la séparation des composants sont nécessaires.

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Dans le traitement des hernies incisionnelles, des techniques chirurgicales spécialisées et des matériaux modernes se sont révélés particulièrement efficaces, car ces hernies sont très complexes en raison du tissu cicatriciel, de la taille de la défectuosité et des adhérences.

Les techniques ouvertes et laparoscopiques se complètent dans la chirurgie des hernies incisionnelles. La chirurgie ouverte offre un accès direct, permet de disséquer les adhérences en toute sécurité et est particulièrement indiquée en cas de déficits importants ou multiples. La technique laparoscopique utilise de petites incisions, préserve les muscles et les tissus mous et entraîne souvent moins de douleurs et une récupération plus rapide – à condition que les conditions anatomiques permettent une approche mini-invasive. Pour stabiliser la paroi abdominale, on utilise des filets synthétiques modernes dont le matériau, la taille et la résistance sont choisis individuellement en fonction de la lésion. Une fixation correcte est essentielle pour éviter les récidives. Pour les hernies complexes, on utilise de plus en plus des mailles sur mesure ou modulaires qui s’adaptent exactement à la forme de la lésion et améliorent la stabilité fonctionnelle de la paroi abdominale.

« Le principe fondamental est une reconstruction sans tension, soutenue par un filet synthétique. La « technique Sublay » ouverte est ici la norme. Les procédures laparoscopiques ou robotiques sont également presque toujours possibles, mais elles sont souvent limitées en cas de hernies massives et cicatricielles après de nombreuses interventions chirurgicales antérieures. Le matériau du filet est choisi en fonction du profil de risque : des filets synthétiques dans les champs stériles, ce qui est presque toujours le cas, et des filets biologiques ou hybrides en cas de risque d’infection. Il est essentiel de disposer d’un débord de filet suffisant et d’une fixation soignée, généralement non traumatique (filets auto-adhésifs ou colle). Pour les hernies de très grande taille, où la dimension déterminante est généralement le diamètre transversal de la lésion (par exemple, supérieur à 8 cm), une technique de sous-couche classique ne suffit plus. On utilise alors des techniques de séparation des composants telles que la libération du muscle transverse de l'abdomen (TAR) ou une relaxation préopératoire de la paroi abdominale à l'aide de Botox ou d'un pneumopéritonéum. Ces techniques permettent de refermer la paroi abdominale sans tension dans le cas de très grandes hernies incisionnelles. Dans le cadre du TAR, les couches musculaires profondes sont libérées chirurgicalement afin de créer une plus grande mobilité des tissus. Le Botox détend temporairement les muscles abdominaux latéraux, tandis qu’un pneumopéritonéum dilate la cavité abdominale par insufflation progressive d’air – ces deux techniques facilitent le repoussement du contenu herniaire et la reconstruction de la paroi abdominale. La méthode avec traction fasciale peropératoire est également utile pour combler de grands défauts », explique le Dr Gorjanc.

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La technique ouverte de Sublay est une procédure bien établie pour le traitement des hernies de la paroi abdominale et des hernies cicatricielles. Le filet synthétique est placé sous les muscles droits de l'abdomen, mais au-dessus du péritoine. Cette position garantit une reconstruction stable et sans tension, une bonne cicatrisation du filet et de faibles taux de récidive – en particulier pour les déficits importants ou complexes.

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Les hernies cicatricielles posent des défis particuliers pour la cicatrisation postopératoire et la stabilité à long terme de la paroi abdominale, car les tissus au niveau du site opératoire sont déjà altérés et affaiblis. La participation active des patients, en particulier la mobilisation précoce et le fait d’éviter un repos excessif, est déterminante pour le résultat.

Mise en place d’un filet synthétique et fixation transfasciale par suture, si nécessaire._Mouravieva Risnik

« Les hernies cicatricielles comportent un risque accru d’infections, de séromes, de douleurs chroniques et de récidives. Le tissu cicatriciel cicatrise plus lentement et la paroi abdominale est moins stable. La stabilité à long terme dépend de bonnes techniques de préparation, de méthodes sans tension, de filets bien choisis et correctement placés, ainsi que de l’optimisation des facteurs liés au patient – tels que la perte de poids, le contrôle du diabète et l’arrêt du tabac. Après une opération d’hernie cicatricielle sans complication, un retour rapide aux activités quotidiennes normales est recommandé ; toutefois, il convient d’éviter de soulever des charges lourdes et de faire du sport pendant environ 2 à 4 semaines. La coopération du patient est ici déterminante pour le processus de guérison ; un repos trop long peut même être préjudiciable, alors que la résistance de la paroi abdominale est largement rétablie après environ quatre semaines. Ce n’est qu’en cas de hernies très volumineuses ou complexes qu’une restriction durable des travaux physiques lourds peut s’avérer nécessaire ; cette décision est prise au cas par cas, en tenant compte des attentes et de la situation du patient. L’information préopératoire permet donc, dans le cas de hernies incisionnelles très volumineuses, de transmettre des attentes réalistes quant à la mesure dans laquelle un rétablissement complet peut être garanti et quant aux éventuels troubles postopératoires. « La reprise d'une activité physique intervient donc généralement au bout de 2 à 4 semaines, sauf en cas de défauts très importants », explique le Dr Gorjanc.

L’expérience du chirurgien et la spécialisation de la clinique sont déterminantes pour la réussite du traitement des hernies incisionnelles complexes, car ces interventions sont nettement plus exigeantes que les opérations de hernies primaires. 

Les cliniques spécialisées dans la chirurgie des hernies et de la paroi abdominale disposent de l’équipement nécessaire, de matériaux modernes, d’imagerie peropératoire et d’instruments adaptés aux cas complexes. Parallèlement, cette spécialisation permet de constituer une équipe interdisciplinaire expérimentée en anesthésie, en surveillance postopératoire et en rééducation – des facteurs qui améliorent considérablement les chances de guérison et réduisent le risque de complications. Des études et l'expérience pratique montrent que les chirurgiens ayant un nombre élevé d'interventions et une expertise spécifique obtiennent des taux de récidive nettement plus faibles, moins de complications postopératoires et de meilleurs résultats fonctionnels. Pour les patients, cela signifie non seulement une plus grande sécurité, mais aussi une convalescence plus rapide, moins de douleurs et une paroi abdominale stable à long terme.

« L'expérience est déterminante. Les hernies incisionnelles complexes devraient idéalement être traitées dans des centres spécialisés et certifiés dans le traitement des hernies. Les taux de complications et de récidives y sont nettement plus faibles. L'expertise ne se limite pas à la technique chirurgicale, mais englobe également la planification préopératoire, le choix de la méthode, les décisions peropératoires et la prise en charge postopératoire, souvent au sein d'une équipe interdisciplinaire (service de traitement de la douleur, kinésithérapie, soins intensifs, etc.). La hernioplastie robotisée, en tant que méthode mini-invasive, devrait toujours constituer une alternative dès que cela est possible », souligne le Dr Gorjanc, et c'est ainsi que nous terminons notre entretien.

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• Spécialiste en chirurgie des hernies, spécialisé dans les hernies abdominales et les hernies cicatricielles complexes.
• Vaste expérience chirurgicale en chirurgie ouverte, laparoscopique et 
• robotiques.
• Reconnaissance professionnelle de haut niveau : FRCS (Royal College of Surgeons) et FEBS AWS (Chirurgie européenne des hernies).
• Cabinet chirurgical à Klagenfurt, certifié par la Société allemande de chirurgie herniaire, garantissant des soins modernes et précis.