Prothèse inverse en cas d'affections de l'épaule

La prothèse d'épaule inversée est utilisée lorsque les structures naturelles de l'épaule – notamment la coiffe des rotateurs – sont tellement endommagées qu'une reconstruction n'est plus envisageable. Grâce à la géométrie articulaire inversée, le muscle deltoïde prend en charge une grande partie du mouvement, ce qui peut permettre aux patients de retrouver une bonne fonction quotidienne malgré des lésions tendineuses importantes.

La prothèse inverse a particulièrement fait ses preuves en cas de ruptures tendineuses irréparables, de fractures complexes et d’arthrose avancée, situations dans lesquelles les techniques conventionnelles, telles que la prothèse anatomique, atteignent leurs limites.

« La prothèse inversée de l’épaule se distingue de la prothèse anatomique par le fait que l’architecture articulaire naturelle est délibérément inversée. Ce concept existe depuis 1989 et a été développé pour aider les patients dont la coiffe des rotateurs n’est plus fonctionnelle. Dans le cas de la prothèse inversée, une tête artificielle est fixée à l’endroit où se trouve normalement la cavité articulaire, tandis qu’une cavité est implantée à la place de la tête humérale d’origine.

Grâce à cette inversion, le centre de rotation de l’articulation de l’épaule se déplace vers l’intérieur et vers le bas, ce qui améliore considérablement le bras de levier du muscle deltoïde. Le muscle peut ainsi fonctionner de manière nettement plus efficace. C’est précisément cet avantage biomécanique qui permet à de nombreux patients de lever à nouveau le bras au-dessus de l’horizontale malgré l’absence de coiffe des rotateurs – ce qui serait impossible avec une prothèse anatomique dans de tels cas », explique le Dr Eden au début de notre entretien. 

---

La prothèse d’épaule inverse fonctionne parce qu’elle inverse la mécanique articulaire et modifie ainsi fondamentalement la transmission de la force. Le point d’appui est déplacé vers l’intérieur et vers le bas, ce qui allonge considérablement le bras de levier du muscle deltoïde. Le muscle deltoïde peut ainsi prendre en charge des mouvements qui sont normalement contrôlés par la coiffe des rotateurs.

---

Une thérapie reconstructive n’est plus indiquée lorsque les conditions biologiques et biomécaniques nécessaires à une restauration stable de la fonction de l’épaule ont été définitivement perdues. Dans ces situations, la prothèse inverse devient la seule option fiable, car elle fonctionne indépendamment de la coiffe des rotateurs et transfère entièrement la transmission de la force au muscle deltoïde. 

« Le choix d’une prothèse d’épaule inverse plutôt qu’anatomique dépend de la question de savoir si les structures nécessaires à une restauration anatomique fonctionnent encore de manière fiable. À l’origine, la prothèse inverse était utilisée presque exclusivement dans les cas dits d’arthropathies défectueuses – des situations dans lesquelles la coiffe des rotateurs, en particulier le tendon du sus-épineux, est irrémédiablement endommagée.

Dans de tels cas, la tête humérale remonte vers le haut, car le « moteur » musculaire central permettant de lever le bras fait défaut. Une prothèse anatomique pourrait certes soulager la douleur, mais ne permettrait pas d’obtenir une amélioration fonctionnelle. La prothèse inverse, en revanche, utilise le muscle deltoïde comme principal moteur et peut ainsi permettre une bonne mobilité malgré l’absence de coiffe des rotateurs. Ce domaine d’application perdure et fait toujours partie des indications les plus importantes. Au fil du temps, le champ d’application s’est toutefois considérablement élargi.

Dans le cas de fractures complexes de l’humérus proximal chez les patients âgés – souvent de plus de 75 ou 80 ans –, la qualité osseuse est souvent si compromise qu’une ostéosynthèse offre peu de chances de succès. Auparavant, on utilisait dans ces cas des hémiprothèses, qui donnaient toutefois des résultats fonctionnels décevants. Depuis que la prothèse inverse est également utilisée dans ces situations, on observe des résultats nettement meilleurs, c’est pourquoi elle est aujourd’hui considérée comme le traitement de choix dans cette tranche d’âge », explique le Dr Eden, qui ajoute à propos du traitement de l’omarthrose : 

« Même dans le cas de l’arthrose du genou, qui relevait à l’origine du domaine de la prothèse anatomique, la prothèse inversée gagne de plus en plus en importance. Certes, la coiffe des rotateurs est souvent encore intacte chez les patients atteints d’arthrose, mais on observe régulièrement dans la pratique des articulations décentrées : la tête fémorale n’est alors plus positionnée au centre de la cavité glénoïde, mais est décalée vers l’arrière et vers le bas. Dans de tels cas, une prothèse anatomique présente un moins bon fonctionnement sur le plan biomécanique, tandis que la prothèse inverse offre des résultats stables et fiables même dans ces conditions.

De plus, elle dépend moins de l’intégrité durable de la coiffe des rotateurs. Lorsque les prothèses anatomiques échouent au bout de dix à quinze ans, cela est généralement dû à une insuffisance secondaire de la coiffe des rotateurs – et on passe alors de toute façon à une prothèse inverse. » 

Il existe certes des situations dans lesquelles une prothèse inversée de l’épaule serait certes judicieuse d’un point de vue technique et prometteuse sur le plan fonctionnel, mais où l’on doit néanmoins s’en passer. L’âge est un facteur important.

Photo : prothèse inversée 

« La durée de vie d’une prothèse est en moyenne d’environ quinze à vingt ans, et comme l’espérance de vie de nombreux patients avoisine les quatre-vingts ans, on s’efforce de planifier l’intervention de manière à ce qu’une seule opération soit nécessaire, dans l’idéal. Chez les patients très jeunes, une prothèse inversée nécessiterait très probablement un remplacement ultérieur, ce qui est techniquement plus complexe et s’accompagne de risques plus élevés. C’est pourquoi son utilisation chez les personnes plus jeunes (moins de 60 ans) n’est envisagée que dans des cas exceptionnels.

L’état de santé général joue également un rôle central. Une prothèse inverse est implantée sous anesthésie générale, et bien que l’intervention ne dure aujourd’hui généralement pas plus d’une heure et demie environ, le risque lié à l’anesthésie doit être évalué de manière responsable. Chez les patients présentant des antécédents médicaux graves, une fonction cardiaque ou pulmonaire altérée ou un risque périopératoire globalement élevé, une intervention chirurgicale peut ne pas être justifiable malgré de bonnes perspectives fonctionnelles.

Il est essentiel que les bénéfices de la prothèse soient proportionnés aux risques. « Une prothèse techniquement parfaite ne sert pas à grand-chose si l’organisme ne supporte pas bien l’intervention », explique le Dr Eden. 

---

Les matériaux utilisés sont principalement des alliages métalliques – par exemple une « plaque de base » métallique au niveau de la cavité acétabulaire et une tige métallique dans le bras. En cas d’allergie au nickel, il est également possible d’utiliser des implants recouverts de titane. Le couple de glissement se compose généralement d’une combinaison métal-plastique, dans laquelle la glénosphère (la tête métallique hémisphérique) est métallique et la cupule humérale est en plastique hautement réticulé.

---

L’âge, le niveau d’activité, la qualité des tissus et les comorbidités déterminent ensemble si un patient peut bénéficier d’une prothèse d’épaule inversée, car ces facteurs influencent directement la fiabilité du fonctionnement de la mécanique dominée par le deltoïde et la stabilité à long terme de la prothèse. Après la pose d’une prothèse d’épaule, la rééducation suit des protocoles clairs et éprouvés, que l’on ait opté pour une prothèse anatomique ou inverse. 

« La rééducation après la pose d’une prothèse d’épaule inversée se déroule en principe de manière similaire à celle qui suit une prothèse anatomique. En règle générale, les patients restent hospitalisés trois à quatre jours, puis le bras est mis au repos strict pendant environ six semaines avant que la phase de rééducation proprement dite ne commence. Cette approche a fait ses preuves pour les deux types de prothèses. Seule la rotation présente de légères différences au niveau des amplitudes de mouvement, mais dans l’ensemble, les étapes sont très similaires. Ce n’est pas tant le type de prothèse qui est déterminant que le temps dont le corps a besoin pour retrouver sa résistance.

Au bout d’environ trois mois, la plupart des patients estiment que l’intervention en valait la peine : les douleurs sont nettement atténuées, le bras peut à nouveau être levé au-dessus de l’horizontale et la vie quotidienne s’avère nettement plus facile. À partir de ce moment, il est également possible de reprendre progressivement une activité sportive spécifique. Le niveau de résistance atteint dépend toutefois fortement de la situation initiale de chacun. Chez les personnes pratiquant un sport – par exemple le tennis –, les longs coups redeviennent envisageables, tandis qu’un service puissant reste plus difficile à réaliser. Un rétablissement complet de la fonction de l’épaule est envisageable, mais ce n’est pas la règle.

« Chez un patient jeune et sportif souffrant d’arthrose, on aurait plutôt tendance à opter pour une prothèse anatomique, car elle laisse espérer une meilleure capacité de rotation », précise le Dr Eden. 

L’arthrose de l’épaule est l’une des trois causes principales pouvant conduire à la pose d’une prothèse – aux côtés des fractures complexes et de l’arthropathie défectueuse, dans laquelle la coiffe des rotateurs, en particulier le tendon du sus-épineux, est irrémédiablement endommagée.

Photo : rupture de la coiffe des rotateurs 

À ce sujet, le Dr Eden précise : « Alors qu’une prothèse anatomique n’est pas une option pertinente en cas de fractures et d’arthropathies défectueuses, elle est en principe envisageable en cas d’arthrose de l’épaule. Dans notre clinique, on constate que ces trois pathologies se répartissent à peu près à parts égales et que, globalement, la prothèse inversée est posée dans 80 à 90 % des cas. Pour la prévention, il est avant tout important d’être attentif aux signes avant-coureurs au niveau de l’épaule. Des douleurs, une perte de fonction ou une difficulté croissante à lever le bras au-dessus de la tête devraient inciter à consulter un orthopédiste.

Une IRM permet de déterminer s’il y a une rupture tendineuse – et si celle-ci est suturée à temps par arthroscopie, on peut souvent empêcher le développement d’une arthropathie de déficience. Il est tout aussi crucial de maintenir activement la mobilité de l’épaule. L’ancienne approche consistant à ménager l’épaule en cas d’arthrose est aujourd’hui considérée comme dépassée. L'activité physique, les étirements et un renforcement musculaire ciblé aident à préserver la fonction et à prévenir une raideur douloureuse de l'épaule. L’équilibre musculaire revêt une importance particulière : de nombreuses personnes entraînent principalement les muscles antérieurs de l’épaule et de la poitrine, mais négligent les rotateurs externes et les muscles du dos, qui sont essentiels à la stabilité fonctionnelle de l’épaule.

En ce qui concerne les groupes de patients typiques, le tableau est nuancé. En raison de l’ostéoporose, les fractures touchent nettement plus souvent les femmes – leur proportion s’élève ici à au moins deux tiers. En revanche, en matière d’arthrose et d’arthropathies pathologiques, les hommes et les femmes se répartissent de manière à peu près égale. 

Le certificat DVSE-CEE (Association allemande de chirurgie de l’épaule et du coude – Certified Expert in Elbow and Shoulder Surgery) sert de gage de qualité attestant qu’un médecin ou une clinique dispose d’une expertise avérée de haut niveau dans le domaine de la chirurgie de l’épaule et du coude.

Comme il n’existe pas dans cette spécialité de titre supplémentaire officiel, comme c’est le cas par exemple en chirurgie de la main, ces certificats ont pour fonction de rendre transparentes l’expérience, la spécialisation et la qualité structurelle – un aspect qui prend de plus en plus d’importance dans le cadre de la réforme hospitalière et de la centralisation croissante des prestations spécialisées. 

« Le système de certification comporte deux niveaux : il y a tout d’abord le certificat de base, qui comprend à la fois des modules théoriques et pratiques. Il constitue le fondement du certificat d’expert, dont les exigences sont nettement plus strictes. Outre des heures de formation supplémentaires, les médecins doivent justifier d’au moins 250 interventions chirurgicales dans le domaine de l’épaule et du coude sur une période de trois ans, dont une année dans un établissement spécialisé. Ce n’est qu’alors que le certificat d’expert est délivré – ce qui montre clairement que ce n’est pas seulement de connaissances théoriques dont il est question ici, mais surtout d’une expérience chirurgicale avérée.

Les cliniques peuvent elles aussi obtenir une certification. Pour cela, elles doivent proposer une gamme de traitements diversifiée, disposer d’un service des urgences accessible en permanence et répondre à des exigences définies en matière de personnel – par exemple, un directeur et un adjoint qualifiés. Il existe en outre un label spécial « prothèse », dont seuls les établissements ayant implanté plus de 50 prothèses d’épaule ou de coude par an et documenté scientifiquement leurs résultats peuvent obtenir la version « Or ».

Ce label n’a été attribué qu’à un petit nombre d’établissements ces dernières années et témoigne de la combinaison d’un nombre élevé de cas, d’une pratique bien rodée et de la qualité des résultats. Afin que les patients puissent comprendre les exigences qui sous-tendent ces certifications, une présentation claire des différentes étapes est utile.

« Ces certifications montrent aux patients qu’ils se font soigner dans un établissement qui répond à des critères de volume élevé de cas, d’expertise spécialisée et de normes de qualité vérifiées – un facteur décisif pour des soins sûrs et de bons résultats », constate le Dr Eden, qui poursuit : 

« Des complications peuvent également survenir dans des centres expérimentés, mais le risque y est nettement moindre – et c’est précisément pour cette raison que l’expérience en matière de prothèse de l’épaule est si déterminante. Parmi les problèmes possibles figurent les luxations, c’est-à-dire le déboîtement de la prothèse, les infections, les descellages (septiques dus à des bactéries ou aseptiques sans infection) ainsi que les lésions vasculaires et nerveuses. Une particularité de la prothèse inverse réside dans sa dépendance vis-à-vis du muscle deltoïde : comme toute la transmission de force passe par ce muscle, une tension défavorable ou une mauvaise qualité osseuse peut entraîner des fractures de l’acromion – c’est-à-dire des fractures au niveau de l’acromion, où le muscle est ancré.

Une autre complication typique est ce qu’on appelle le « scapular notching », phénomène par lequel la cupule fixée à l’humérus frotte contre le bord inférieur de l’omoplate et y provoque une usure osseuse. Si la conception moderne des implants a permis de réduire ce risque, celui-ci n’a toutefois pas complètement disparu. Des cicatrices capsulaires entraînant une raideur de l’épaule sont également possibles, même si la prothèse est techniquement parfaitement positionnée.

Dans l’ensemble, le taux de complications a toutefois considérablement baissé aujourd’hui. Alors qu’on rapportait autrefois jusqu’à 30 % de complications avec les prothèses inversées, les centres bien gérés affichent aujourd’hui des taux à un chiffre, généralement compris entre 3 et 5 % seulement. C’est précisément parce que ces interventions sont techniquement exigeantes et que les complications, en cas d’urgence, nécessitent des révisions complexes, qu’il est si important pour les patients de s’adresser à des cliniques qui disposent d’un nombre élevé de cas, d’une expertise certifiée et d’une expérience avérée en matière de prothèse d’épaule. 

L’arthroplastie moderne de l’épaule s’appuie aujourd’hui fortement sur des moyens techniques, mais la dextérité chirurgicale reste un facteur essentiel. 

« En cas d’arthrose de l’épaule, une planification en 3D est désormais réalisée de manière systématique. Pour cela, on réalise un scanner avant l’opération, qui est ensuite importé dans un logiciel spécialisé. Celui-ci permet de visualiser l’articulation de l’épaule en trois dimensions, de planifier avec précision la position de l’implant et même de simuler comment la mobilité pourrait évoluer après l’opération. Cette planification est particulièrement cruciale en cas de déformations ou de situations osseuses complexes, car elle permet de déterminer avec précision s’il faut procéder à des corrections à l’aide d’os greffés ou d’implants angulés. Les interventions chirurgicales assistées par navigation sont également possibles, mais elles ne sont utilisées que dans des cas très spécifiques et ne font pas partie de la pratique standard.

Des systèmes d’assistance robotiques font également leur apparition : ils sont déjà utilisés en arthroplastie du genou, et il est tout à fait envisageable qu’ils jouent également un rôle en chirurgie de l’épaule dans les années à venir. Mais cela relève encore de la science-fiction. Malgré ces progrès techniques, l’expérience chirurgicale reste un facteur de réussite essentiel. La prothèse anatomique est considérée comme plus exigeante, car la cupule doit être positionnée au millimètre près et la coiffe des rotateurs doit être préservée pendant l’intervention. Même de légers écarts peuvent nuire au bon fonctionnement. La prothèse inverse est, à cet égard, un peu plus « tolérante aux erreurs ». La glénosphère – un composant hémisphérique – permet de légers écarts angulaires sans que la mobilité n’en pâtisse. » 

L’évolution du paysage hospitalier confronte l’orthopédie et la chirurgie traumatologique à d’importants changements structurels. Alors que de nombreuses interventions pourraient être réalisées en ambulatoire pour des raisons médicales, les opérations complexes telles que les prothèses de l’épaule et du coude restent clairement ancrées dans le secteur hospitalier. Dans cette phase de réforme, où les concepts de soins intersectoriels gagnent en importance, les questions de qualité, de spécialisation et d’expertise fiable occupent plus que jamais le devant de la scène. C’est précisément là qu’intervient le travail du Dr Eden et de son équipe à l’hôpital de Rummelsburg, avec une gamme de prestations qui va bien au-delà de ce que de nombreuses cliniques sont en mesure d’offrir. 

« De nombreuses interventions chirurgicales pourraient, d’un point de vue médical, être réalisées en ambulatoire, tandis que les interventions complexes telles que les prothèses devraient continuer à être réalisées en milieu hospitalier. La phase de réforme actuelle apporte beaucoup de changements dans ce domaine, et il sera déterminant qu’à l’avenir, les soins soient organisés davantage selon une logique médicale et moins selon les frontières entre les secteurs », constate le Dr Eden, qui conclut notre entretien en précisant : 

« Notre clinique se distingue par le fait qu’elle couvre l’ensemble du spectre de la chirurgie de l’épaule et du coude – du traitement des fractures aiguës aux interventions arthroscopiques, en passant par les opérations complexes de prothèse et les interventions de révision exigeantes. Cette diversité est une particularité, car de nombreux établissements sont soit fortement orientés vers la chirurgie traumatologique, soit exclusivement consacrés aux interventions programmées. Ici, en revanche, ces deux domaines se rejoignent, ce qui permet d’acquérir une expérience chirurgicale exceptionnellement vaste et variée.

Ma formation en chirurgie traumatologique contribue en outre à garantir que tant les blessures complexes que les interventions programmées puissent être réalisées à un niveau élevé et constant. Le nombre élevé de cas, avec plus de 800 opérations par an, souligne cette expérience et se reflète dans la qualité des résultats. Le fait que de plus en plus de patients viennent de régions éloignées montre que notre spécialisation et notre haut niveau d’expertise sont reconnus. Même si la prise en charge régionale reste au cœur de nos préoccupations, la clinique est depuis longtemps considérée comme une référence suprarégionale pour la chirurgie complexe de l’épaule et du coude. 

 

---

 

• YouTube

 

- Médecin-chef en chirurgie de l’épaule et du coude, Hôpital de Rummelsberg

- Certificat d’expert DVSE en chirurgie de l’épaule et du coude

- Environ 800 opérations par an au sein du centre spécialisé

- Meilleur chirurgien selon le magazine FOCUS en chirurgie de l’épaule et du coude

- Spécialisé dans les interventions arthroscopiques, les fractures et les instabilités

- Grande expertise en endoprothèse de l'épaule et du coude

- Médecin spécialiste avec mentions complémentaires : chirurgie traumatologique spécialisée, médecine du sport, radiodiagnostic, médecine d'urgence