Sarcomes – Radiothérapie peropératoire

Les sarcomes comptent parmi les cancers les plus rares – et c'est précisément ce qui les rend si difficiles à traiter. Il s'agit de tumeurs malignes qui peuvent se développer dans les tissus mous ou les os et apparaître n'importe où dans l'organisme. En Allemagne, environ 2 500 à 3 200 personnes développent un sarcome chaque année, soit environ 1 % de tous les nouveaux cas de cancer. Malgré leur rareté, ce groupe de tumeurs comprend plus de 100 sous-types différents, qui varient considérablement en termes de comportement, de croissance et de traitement. Un diagnostic précoce et un traitement dans des centres spécialisés sont donc déterminants pour le pronostic.

La rédaction du Leading Medicine Guide a eu l’occasion de s’entretenir avec la professeure Tonus, spécialiste qui propose la radiothérapie peropératoire au Centre des sarcomes de Hambourg et qui est l’une des principales expertes dans ce domaine. 

La localisation d’un sarcome influence souvent la stratégie chirurgicale plus fortement que toute autre caractéristique de la tumeur – parfois même plus que sa taille ou son comportement biologique. Si un sarcome se trouve à proximité immédiate de nerfs, de gros vaisseaux sanguins ou d’organes sensibles, cela modifie l’ensemble de la planification opératoire, car il faut trouver un équilibre délicat entre radicalité oncologique et préservation fonctionnelle.

« Le diagnostic est si difficile parce qu’il s’agit d’une véritable maladie rare – une affection qui survient extrêmement rarement. L’incidence n’est que d’environ trois à cinq cas pour 100 000 personnes. Si l’on se base sur une moyenne de quatre cas pour 100 000 et que l’on applique une règle de trois à une population d’environ 80 millions d’habitants, on obtient un ordre de grandeur d’environ 2 500 à 3 200 nouveaux cas par an. Selon le taux d’incidence retenu et la population prise en compte, le nombre de cas en Allemagne se situe donc entre 3 000 et 4 000 par an. On se trouve donc face à une maladie qui est non seulement rare, mais qui pose également un défi en raison de son immense diversité – on recense plus de 200 types différents. Ce nombre continue d’augmenter, car les méthodes de diagnostic deviennent de plus en plus précises. Grâce à des colorations immunohistochimiques affinées et à des méthodes de détection de plus en plus différenciées, il est possible d’identifier davantage de variantes. Plus on cherche avec précision, plus on trouve de formes différentes. C’est précisément cette triple conjoncture – maladie rare, diagnostic de plus en plus précis, et par conséquent augmentation fulgurante du nombre de sous-types – qui fait que même les centres spécialisés ne voient bon nombre de ces entités rares que quelques fois par an », précise Mme la professeure Tonus au début de notre entretien.

Il faut des centres spécialisés dans les sarcomes qui regroupent l’expertise et atteignent un nombre de cas suffisamment élevé. C’est la seule façon de garantir la qualité diagnostique et thérapeutique nécessaire.

« Les patients qui s’y présentent ont des parcours très variés. Beaucoup – en particulier les plus jeunes – maîtrisent le numérique, font des recherches très tôt, lisent les avis sur les cliniques et trouvent de manière ciblée des établissements spécialisés. Certains arrivent déjà avec un résultat d’examen et une suspicion de sarcome, avant même qu’une ponction n’ait été effectuée. Celle-ci doit également répondre à certains critères de qualité, comme des biopsies en éventail avec au moins six échantillons, voire davantage. D’autres, en revanche, sont orientés vers ces centres ou suivent des recommandations. Et puis il y a l’extrême opposé : des personnes qui ne se présentent qu’à un stade très avancé, métastatique, et qui cherchent une dernière planche de salut – même si, à ce stade, un traitement n’apporte souvent plus aucun bénéfice réaliste », constate le Prof. Dr Tonus.

L’expérience montre que les tumeurs peuvent commencer à se transformer en tumeurs malignes à partir d’une taille d’environ cinq centimètres – un constat qui repose sur de vastes études de dépistage menées en Angleterre. 

Le professeur Tonus illustre la procédure : « Pour illustrer cela, j’aime utiliser une image simple : un lipome bénin s’enlève comme une balle, clairement délimité et sans marge de sécurité importante. En revanche, j’opère un sarcome de telle sorte que je ne vois pas du tout la tumeur elle-même. Elle reste entièrement entourée d’une couche de tissu sain qui est également retirée. Tout ce qui est en contact direct avec les bords doit être retiré. C’est le principe de la chirurgie des sarcomes : un bon chirurgien spécialisé dans les sarcomes ne voit pas sa tumeur. Si une tumeur se trouve à proximité immédiate de vaisseaux ou de nerfs importants, ces structures doivent être remplacées ou – selon l’étendue de la lésion – reconstruites ou abandonnées. Le spectre s’étend des petites tumeurs aux masses rétropéritonéales de 20 kg. La difficulté de l'intervention dépend donc toujours de la localisation. Si une tumeur est bien située, par exemple dans la région inguinale, entourée de muscles sans vaisseaux ni nerfs critiques, elle peut être retirée facilement et sans dommages collatéraux. Cependant, lorsque de grosses tumeurs se développent autour d’artères, de veines ou de nerfs importants, cela place la chirurgie face à des choix difficiles. Au niveau de la jambe, cela concerne par exemple le gros nerf fémoral à l’avant ou le nerf sciatique à l’arrière. La jambe est certes préservée, mais sa fonction peut être perdue. Dans de tels cas, il faut évaluer soigneusement si une opération est judicieuse ou si une radiothérapie ciblée – par exemple stéréotaxique – constitue une alternative.

Une fois le diagnostic d’un sarcome de taille moyenne établi, il ne s’agit pas d’une urgence médicale aiguë nécessitant une intervention chirurgicale immédiate le jour même. Il faut néanmoins agir rapidement – mais seulement après avoir suivi intégralement le protocole. 

« On commence par l’imagerie : une personne palpe une nouvelle tuméfaction, ou bien on dispose déjà d’une IRM. Vient ensuite la ponction sous forme de biopsie en éventail, au cours de laquelle plusieurs échantillons sont prélevés dans les zones suspectes. Ceux-ci sont envoyés au pathologiste, et si un cancer est confirmé, le staging est réalisé par tomodensitométrie du thorax et de l’abdomen, car les sarcomes métastasent généralement dans les poumons. Ce n’est qu’alors que le cas est discuté lors de la réunion de concertation tumorale. En cas de tumeurs très volumineuses, un traitement néoadjuvant peut s’avérer utile. Un outil appelé « Sarkulator » aide à évaluer le risque de récidive ou de décès ; si celui-ci est supérieur à 60 %, cela plaide en faveur d’un traitement préalable. « Malgré l’urgence, la détection d’une tumeur maligne ne signifie pas qu’il faille se précipiter. Ce qui est déterminant, c’est une approche rapide mais structurée, conforme aux lignes directrices », souligne le Prof. Dr Tonus à propos du déroulement du traitement. 

La radiothérapie intra-opératoire (IORT) peut offrir un avantage thérapeutique considérable dans certaines situations, car elle intervient là où les techniques de radiothérapie classiques atteignent leurs limites. Elle est appliquée directement pendant l’opération, après l’ablation de la tumeur, et permet une irradiation de haute précision du lit tumoral avant la fermeture de l’abdomen. Cela ouvre des possibilités qui ne seraient pas accessibles avec la radiothérapie externe seule.

Le Prof. Dr Tonus explique en détail les avantages de l’IORT : « Dans le rétropéritoine, les sarcomes peuvent souvent atteindre une taille considérable avant même d’être cliniquement détectables – la cavité abdominale compense longtemps, et de nombreux patients remarquent seulement qu’ils doivent sans cesse desserrer leur ceinture. De telles tumeurs doivent être opérées, quelle que soit leur taille. Mais même lorsqu’on les retire, on ne parvient pas toujours à les exciser avec une marge de sécurité suffisante. Il ne reste souvent qu’une très fine couche saine, parfois même un simple résidu microscopique, c’est-à-dire une situation R1. C'est précisément là qu'intervient le lambeau. S'il est mis en place après l'ablation de la tumeur, le lit tumoral peut être modelé de manière ciblée. Cela permet d'orienter la radiothérapie avec précision vers la zone où se trouvait la tumeur. L'avantage est évident : le ciblage est optimal, car le chirurgien est directement sur place et opère de toute façon. Il n'est pas nécessaire de pratiquer une incision supplémentaire dans l'abdomen, tout se fait en une seule intervention. De plus, les structures sensibles aux rayons peuvent être délibérément épargnées. L'intestin grêle ou l'uretère peuvent ainsi être positionnés de manière à se trouver en dehors du champ irradié ; les segments correspondants des applicateurs de rayonnement ne sont alors pas chargés. Cette planification est réalisée en collaboration avec les physiciens et les radiothérapeutes et est adaptée individuellement à la situation anatomique.

La radiothérapie peropératoire est une procédure présentant très peu de complications, ce qui joue un rôle important dans l’information des patients. De nombreux patients trouvent également rassurant qu’une partie de la dose de rayonnement nécessaire puisse déjà être administrée pendant l’opération. 

À ce sujet, le Prof. Dr Tonus explique : « Si, par exemple, une dose totale de 50 Gy doit être atteinte en postopératoire et qu’un boost d’environ 15 Gy peut être appliqué en peropératoire, cela réduit la dose restante et donc le nombre de séances de radiothérapie suivantes. Trois aspects sont déterminants : le placement ciblé directement au niveau du lit tumoral, le faible taux de complications et la possibilité d’écarter les organes sensibles aux rayons du champ d’irradiation à l’aide de rétracteurs. Le lambeau, que l'on peut imaginer comme le montrent les images, permet de recouvrir précisément la zone cible. Le calcul de la dose de rayonnement suit un principe clair. Ce qui est déterminant, c'est de savoir si la tumeur a été complètement retirée ou s'il reste des résidus tumoraux potentiellement microscopiques, indétectables à l'œil nu. La profondeur de pénétration de ces résidus n’est généralement que de quelques millimètres. C’est précisément pour cette raison qu’il s’agit d’une curiethérapie : « brachy » signifie « court » – la dose agit près de la surface, où elle atteint des valeurs élevées, tout en ne pénétrant que très peu en profondeur. Le physicien évalue, à l’aide de l’imagerie, où se trouvent les zones suspectes et calcule la dose maximale nécessaire à la profondeur correspondante. Il s’agit ici de millimètres, et non de centimètres ou de régions corporelles plus étendues », et elle poursuit :

« Les groupes de patients présentant de gros liposarcomes dans le rétropéritoine, pour lesquels l’IORT est déjà inscrite comme option dans les recommandations, en bénéficient particulièrement. Elle est tout aussi indiquée en cas de récidive d’un cancer du rectum, en particulier dans le bassin étroit. En outre, elle peut être envisagée pour les tumeurs localement avancées lorsque les autres options ont été épuisées. En revanche, elle n’est pas prévue pour les petites tumeurs pouvant être clairement excisées dans les tissus sains. Il s’agit donc en principe d’une population de patients sélectionnés négativement, pour lesquels la combinaison de la chirurgie et de la radiothérapie intra-opératoire offre un avantage thérapeutique supplémentaire. Puisque l’intervention chirurgicale est de toute façon prévue, ce complément peut être facilement intégré en plaçant le lambeau de manière ciblée sur le lit tumoral à la fin de l’intervention ».

L’IORT est également particulièrement utile dans le cas des sarcomes récidivants, c’est-à-dire des tumeurs qui réapparaissent après un traitement préalable, car une nouvelle radiothérapie externe n’est souvent possible que de manière limitée.

« La radiothérapie peropératoire joue un rôle particulièrement important dans le cas des sarcomes qui, en raison de leur localisation, sont difficiles à exciser en respectant une marge de sécurité suffisante. Ce sont précisément les résidus tumoraux plats, qui ne peuvent pas être complètement excisés chirurgicalement dans les tissus sains, qui bénéficient d’un boost à haute dose directement au niveau du lit tumoral. Alors qu’en postopératoire, on ne peut déterminer l’emplacement des résidus tumoraux qu’à l’aide de l’imagerie, le chirurgien sait exactement, en peropératoire, à quel endroit la dernière étape de la dissection a eu lieu. C’est précisément là que le lambeau est appliqué – non pas parce que cela serait particulièrement compliqué, mais parce que cela permet d’agir de manière immédiate et précise. Cela réduit le taux de récidive et tire parti de la faible profondeur de pénétration de la curiethérapie. L'optimisation de la dose de rayonnement résulte d'une interaction claire entre la chirurgie, la radiothérapie et la physique. Avec l’anesthésie, cette équipe forme un quatuor efficace. Le lambeau est positionné en salle d’opération exactement comme il doit être irradié par la suite. Sur cette base, les physiciens calculent la profondeur de pénétration et la dose pour chaque source individuelle. La petite sphère d’iridium pénètre successivement dans les aiguilles creuses, s’arrête à des points définis, délivre la dose calculée et continue son chemin. Chaque sphère et chaque cathéter sont calculés séparément, ce qui permet d’obtenir un traitement hautement personnalisé. « Si, par exemple, l’uretère se trouve sous un segment donné, la dose peut y être réduite ou la source correspondante peut être omise afin de ne pas dépasser la limite d’exposition critique. Ainsi, les structures sensibles telles que les nerfs, les vaisseaux, l’intestin grêle ou l’uretère sont protégées au mieux », explique le Prof. Dr Tonus.

Le déroulement de l’IORT est clairement structuré dans le temps : après l’opération, on procède à la mise en place du lambeau, ce qui prend environ une demi-heure à trois quarts d’heure. L’irradiation proprement dite est contrôlée depuis une salle de contrôle adjacente protégée contre les rayonnements, dans laquelle le physicien médical et l’équipe de radiothérapie surveillent l’ensemble du processus via des écrans et des caméras et contrôlent avec précision l’administration de la dose.

Le Prof. Dr Tonus commente : « L’irradiation proprement dite se déroule rapidement, en fonction de la taille du lambeau et de la « fraîcheur » de la source d’iridium. Une source neuve délivre la dose plus rapidement, une source plus ancienne plus lentement. Au total, la durée de l’irradiation se situe généralement entre trente minutes et une heure. La durée de l’hospitalisation du patient ne dépend pas de l’irradiation, mais exclusivement de l’ampleur de l’intervention chirurgicale. Les lambeaux superficiels, par exemple au niveau de la paroi thoracique, cicatrisent rapidement, surtout si la peau a pu être préservée. En revanche, les interventions majeures telles que les exentérations du petit bassin – avec ablation de la vessie, de la prostate ou de l’utérus – nécessitent des séjours nettement plus longs.

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L’IORT ne remplace ni ne complète la radiothérapie classique. Elle constitue un élément d’une approche multimodale qui améliore les chances de contrôle local de la tumeur, en particulier dans le cas de sarcomes complexes ou anatomiquement difficiles, sans compromettre inutilement la fonction des structures environnantes.

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La radiothérapie intra-opératoire (IORT) peut réduire sensiblement le risque de récidive locale dans les sarcomes – en particulier lorsque la tumeur est difficile à retirer avec une marge de sécurité suffisante en raison de sa localisation. C’est précisément dans ces situations anatomiquement complexes que l’IORT démontre ses atouts.

Lorsqu’un sarcome est situé à proximité immédiate de nerfs, de vaisseaux ou d’organes, la tumeur peut certes souvent être retirée dans son intégralité, mais la marge de sécurité chirurgicale reste inévitablement réduite. Cela signifie que même si, au niveau macroscopique, tout le tissu tumoral a été retiré, des foyers cellulaires microscopiques peuvent subsister dans la zone opératoire. Ces résidus microscopiques constituent le point de départ le plus fréquent d’une récidive locale. C’est précisément là qu’intervient l’IORT. Immédiatement après l’ablation de la tumeur, le lit tumoral est traité par une seule séance de radiothérapie à haute dose. La zone opératoire étant encore ouverte, les structures sensibles telles que l’intestin et, le cas échéant, les nerfs ou les vaisseaux peuvent être activement écartées du champ d’irradiation ou protégées. Ainsi, le rayonnement atteint ces zones critiques avec une précision qui serait impossible depuis l’extérieur, c’est-à-dire par radiothérapie externe classique.

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L'optimisation de la dose de rayonnement dans le cas des sarcomes des tissus mous est un exercice d'équilibre entre un contrôle local maximal de la tumeur et la protection des structures sensibles. Il est essentiel que la radiothérapie ne soit pas considérée comme un schéma rigide, mais comme un concept précisément adapté, qui s'appuie sur la biologie de la tumeur, sa localisation et l'anatomie individuelle.

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Pour qu’un traitement par radiothérapie intra-opératoire (IORT) puisse être réalisé de manière sûre, précise et efficace pendant une opération, la chirurgie, la radiothérapie et la physique doivent travailler en étroite collaboration. Ce processus n’est pas une étape supplémentaire spontanée, mais un processus minutieusement coordonné qui commence bien avant l’intervention proprement dite et se poursuit jusqu’à la phase postopératoire.

« L’objectif est toujours une résection R0. Pendant que le patient est intubé et sous ventilation, ces trois disciplines travaillent en étroite collaboration : le chirurgien expose le lit tumoral, le radiothérapeute évalue l’indication et le placement, et le physicien calcule la distribution de la dose au millimètre près. Le nombre de centres proposant cette forme de radiothérapie peropératoire avec un flap modelable de manière flexible est faible. Les grands accélérateurs linéaires sont souvent trop encombrants pour le petit bassin, car leurs tubes rigides s’adaptent mal aux conditions anatomiques. Les lamelles utilisées ici – appelées « lamelles de Fribourg » – se composent de petites billes logées dans des aiguilles creuses qui, comme décrit précédemment, peuvent être ajustées avec précision aux contours du lit tumoral à la manière d’un tapis flexible. Pendant ce temps, les physiciens et les radiothérapeutes sont installés à leur poste de travail dans la pièce voisine, tandis que l’anesthésiste surveille l’anesthésie », explique le Prof. Dr Tonus, avant d’ajouter :

« C’est précisément dans le cas des récidives de cancer du rectum que cette méthode révèle toute sa puissance : le lambeau peut être inséré dans le bassin étroit en formant un demi-cercle ou un arc de 270 degrés, directement sur l’ancienne zone tumorale. Les isodoses atteintes en profondeur peuvent être représentées et contrôlées avec précision. La procédure est techniquement impressionnante, mais étonnamment simple à mettre en œuvre, car le lambeau peut être palpé et la distribution de la dose reste ajustable individuellement. Il n’est pas possible de répondre de manière générale à la question de savoir si un patient aurait de moins bonnes chances de survie sans cette radiothérapie complémentaire. Ce qui est déterminant, c’est de savoir si la tumeur a été retirée dans son intégralité. Les petits sarcomes pouvant être réséqués complètement (R0) ne nécessitent pas de radiothérapie peropératoire. Cette technique est particulièrement indiquée pour les tumeurs de grande taille dans le petit bassin et pour les récidives de carcinome rectal – c’est-à-dire dans les situations où les conditions anatomiques compliquent une ablation sûre. En principe, la chirurgie des sarcomes doit être confiée à des spécialistes expérimentés. C’est la seule façon d’acquérir l’expertise nécessaire.

Pour obtenir la certification en tant que centre de traitement des sarcomes, il faut réaliser au moins cinquante opérations par an. Le centre de Hambourg est actuellement en phase de certification. Cependant, le nombre de cas ne suffit pas à lui seul. 

« La Société allemande du cancer et Onkozert exigent une qualité structurelle et procédurale rigoureuse. Cela inclut des procédures standardisées telles qu’une IRM selon la norme de référence, la présentation obligatoire de chaque cas lors de la conférence tumorale, des services de pathologie et de radiologie qualifiés, des volumes diagnostiques minimaux définis, des dépistages de détresse pour les patients ainsi que de nombreux autres indicateurs de qualité. La préparation chirurgicale ne représente qu’une petite partie d’un catalogue complet d’exigences visant à garantir que le traitement soit dispensé au plus haut niveau », constate le Prof. Dr Tonus, qui conclut notre entretien en soulignant :

« De nombreuses personnes pourraient bénéficier de l’IORT, mais ne parviennent pas à se rendre dans les centres spécialisés – une situation qui est préoccupante. La méthode est établie, scientifiquement prouvée et logiquement compréhensible, et pourtant, elle n’est pas utilisée à grande échelle à la hauteur de son potentiel. Ma propre attitude reste délibérément modeste : ceux qui se spécialisent dans les sarcomes et les tumeurs complexes, comme je le fais, n’opèrent en contrepartie ni l’œsophage ni le pancréas – des interventions qui sont à juste titre soumises à des volumes minimaux et pour lesquelles il existe également des centres désignés. Mais c'est précisément parce que les structures existent et que les preuves sont claires qu'il est regrettable que cette option thérapeutique ne soit pas proposée plus souvent aux patients qui pourraient réellement en bénéficier. C'est particulièrement regrettable pour les deux pathologies pour lesquelles la radiothérapie peropératoire est clairement recommandée, voire inscrite dans les directives : les gros liposarcomes et les récidives de cancer du rectum. Pour les tumeurs avancées, cette procédure est souvent une dernière planche de salut – quelque chose que l’on ne souhaite pas promouvoir de manière agressive. Mais pour les deux autres groupes, une communication et une utilisation plus larges seraient tout simplement judicieuses et cohérentes sur le plan médical.

Un grand merci, Madame la Professeure Tonus, pour ces précieuses informations sur le traitement par radiothérapie peropératoire !

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• Médecin spécialiste en chirurgie, chirurgie viscérale, chirurgie viscérale spécialisée et proctologie ; médecin-chef du service de chirurgie générale et viscérale à la clinique Asklepios St. Georg
• Spécialiste en chirurgie intestinale, chirurgie rectale et chirurgie des tumeurs colorectales ; direction de longue date d’un centre de compétence en coloproctologie. Expertise exceptionnelle en chirurgie tumorale complexe et en procédures telles que l'excision transanale à travers la paroi et la résection rectale extracorporelle (Altemeier)
• Vaste expérience des interventions d'urgence (occlusion intestinale, perforation, troubles circulatoires), des adhérences abdominales, des sarcomes et de la radiothérapie intra-opératoire (IORT)
• Chirurgienne de premier plan avec un bilan impressionnant : plus de 7 000 opérations intestinales et plus de 1 500 interventions pour hernies dans son ancien établissement
• Experte scientifiquement reconnue dans le domaine des affections bénignes et malignes du côlon et du rectum ; habilitée à diriger des recherches, professeure associée à l'université de Francfort
• Expérience chirurgicale internationale acquise lors de séjours de recherche et cliniques sur quatre continents
• Experte présente dans les médias, notamment dans des documentaires médicaux et lors de congrès spécialisés, en particulier sur le cancer colorectal, le dépistage précoce et les stratégies thérapeutiques modernes
• Présidente de la section régionale de l'Association professionnelle des chirurgiens allemands (BDC) à Hambourg