Thérapie valvulaire interventionnelle - Traitement de l'insuffisance mitrale et de l'insuffisance tricuspidienne

La rédaction du Leading Medicine Guide a obtenu des informations récentes sur le traitement interventionnel des valvules cardiaques lors d'un entretien avec le Dr Büllesfeld.

La thérapie interventionnelle des valves cardiaques est une forme moderne et mini-invasive de traitement des maladies valvulaires. Elle comprend différentes procédures conservatrices dans lesquelles des cathéters cardiaques sont utilisés pour réparer ou remplacer des valves cardiaques défectueuses ou qui fuient, sans qu'une opération à cœur ouvert soit nécessaire. Dans le traitement de l'insuffisance mitrale et tricuspide, l'intervention vise à rétablir le fonctionnement des valves cardiaques concernées. Ainsi, l'insuffisance mitrale, caractérisée par une fuite de la valve mitrale entraînant un reflux sanguin, est stabilisée ou réparée à l'aide de techniques endovasculaires.

L'insuffisance tricuspide, dans laquelle la valve tricuspide présente une fuite et entraîne également une surcharge cardiaque, est traitée de manière similaire. Ces approches mini-invasives présentent l'avantage d'être moins contraignantes pour le patient, de permettre des temps de guérison plus courts et de constituer, pour de nombreux patients, une alternative efficace à la chirurgie cardiaque ouverte classique. L'objectif est toujours d'améliorer la qualité de vie et de stabiliser durablement la fonction cardiaque. 

Le développement d’une valvulopathie, en particulier d’une insuffisance mitrale ou tricuspide, se fait généralement de manière insidieuse sur plusieurs années. Au début, les valves ne sont souvent que légèrement endommagées, ce qui ne provoque généralement aucun symptôme, de sorte que la maladie passe longtemps inaperçue.

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L'insuffisance mitrale et tricuspidienne sont des valvulopathies dans lesquelles les valves cardiaques concernées, à savoir la valve mitrale et la valve tricuspidienne, ne se ferment pas correctement. Il en résulte un reflux de sang vers les oreillettes lors de chaque battement cardiaque, au lieu d’un écoulement exclusif vers les ventricules. Dans le cas de l'insuffisance mitrale, la valve située entre l'oreillette gauche et le ventricule gauche est touchée, tandis que l'insuffisance tricuspide concerne la valve entre l'oreillette droite et le ventricule droit. Au fil du temps, ces reflux peuvent surcharger le cœur, entraîner une insuffisance cardiaque et provoquer divers symptômes.

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 « En fin de compte, les valvulopathies, en particulier l’insuffisance mitrale et tricuspidienne, sont étroitement liées à l’âge. Avec l’âge, le risque de développer une telle pathologie augmente, notamment à partir de 70 à 80 ans. Dans la population générale, la prévalence est d’environ 3 %, ce qui signifie que trois personnes sur cent peuvent présenter l’une de ces insuffisances valvulaires.

Les principaux symptômes rapportés par les patients sont un essoufflement à l'effort et une dyspnée croissante lors de la montée des escaliers. Ces troubles sont généralement progressifs, c'est-à-dire qu'ils s'aggravent avec le temps. C'est pourquoi il est souvent utile de demander dès le début quelle était la capacité d'effort du patient, par exemple il y a un an, afin de détecter la progression de la maladie. Les troubles du rythme cardiaque, en particulier la fibrillation auriculaire, constituent un autre symptôme fréquent.

La fibrillation auriculaire peut à la fois causer une insuffisance valvulaire et être favorisée par celle-ci. Cela rend souvent l'évaluation clinique difficile au quotidien, car il faut distinguer quel est le problème principal et quel traitement doit être administré en premier lieu. La rétention d'eau est particulièrement typique de l'insuffisance tricuspidienne : les personnes prennent soudainement du poids, le bas des jambes et les chevilles gonflent, les chaussettes serrent et font mal. « Ces symptômes sont des signes typiques d’une insuffisance fonctionnelle résultant d’une altération des cavités cardiaques, par exemple d’une hypertrophie de l’oreillette ou du ventricule », explique le Dr Büllesfeld au début de notre entretien, avant de préciser : 

« On distingue généralement les problèmes valvulaires primaires et structurels, dans lesquels la valve elle-même est endommagée, par exemple par des déchirures ou des inflammations, et les problèmes secondaires et fonctionnels. Dans ce dernier cas, les valves cardiaques sont intactes, mais les cavités cardiaques, notamment l’oreillette hypertrophiée ou le ventricule affaibli, modifient la géométrie de manière si importante qu’il en résulte des fuites. C'est notamment le cas après un infarctus du myocarde ou en cas de cardiomyopathie, où le ventricule gauche se dilate progressivement, ce qui finit par entraîner une fuite valvulaire due à la modification de la géométrie de l'appareil de suspension et des cavités cardiaques.

La distinction entre ces causes est déterminante pour le traitement. Dans le cas de problèmes valvulaires primaires, causés par la valve elle-même, il s’agit généralement d’événements aigus pouvant être traités rapidement par chirurgie, ce qui permet une amélioration rapide et souvent durable des symptômes et de l’état clinique. Dans ces cas, les patients sont souvent encore relativement en bonne santé, ce qui facilite le traitement chirurgical. En revanche, les patients présentant des fuites secondaires dues à une dilatation et à une altération des cavités cardiaques souffrent généralement d’autres maladies cardiaques graves et sont globalement plus fragiles. Pour eux, les techniques de cathétérisme sont souvent envisagées, car elles sont moins invasives et permettent de traiter de manière ciblée les altérations cardiaques complexes.

Un diagnostic précoce est essentiel pour pouvoir traiter de manière ciblée et empêcher la progression de la maladie, les méthodes thérapeutiques modernes permettant souvent déjà un traitement peu invasif.

 « Dans le diagnostic des valvulopathies, en particulier de l’insuffisance mitrale et tricuspidienne, le processus commence généralement par un examen clinique approfondi et une anamnèse. Chez les patients se plaignant d’essoufflement et de rétention d’eau, on réalise d’abord une échographie cardiaque – appelée échocardiographie transthoracique. Cette technique est l’outil central pour évaluer les valves et leur fonction, ainsi que le degré de gravité des fuites. Afin d'obtenir des informations encore plus détaillées, on procède souvent à une échocardiographie transœsophagienne complémentaire, au cours de laquelle une sonde tubulaire est brièvement introduite dans l'œsophage.

Celle-ci permet une visualisation plus précise de la valve et aide à identifier les causes exactes et le mécanisme du défaut de fermeture. En cas de suspicion de modifications complexes ou diffuses, un cathétérisme cardiaque est également réalisé. Cela permet d'inspecter les vaisseaux coronaires afin de détecter des rétrécissements ou des antécédents d'infarctus du myocarde qui auraient pu influencer le fonctionnement de la valve. Cette approche garantit que tous les facteurs pertinents sont pris en compte pour mettre en place un traitement ciblé. Parallèlement, un traitement médicamenteux est souvent instauré, notamment à base de diurétiques, afin de soulager les symptômes.

Ces médicaments permettent de réduire la rétention d'eau, ce qui peut déjà améliorer la géométrie cardiaque et, dans une certaine mesure, la fonction valvulaire. « C'est une première étape importante pour stabiliser l'état du cœur et ralentir la progression de la maladie », explique le Dr Büllesfeld. 

Contrairement à une autre affection valvulaire cardiaque fréquente, la sténose aortique, qui constitue un problème mécanique fixe ne pouvant être traité que par un remplacement valvulaire, les insuffisances valvulaires cardiaques, en particulier lorsqu’elles sont d’origine fonctionnelle, peuvent souvent être améliorées par la prise de médicaments. 

Le Dr Büllesfeld commente à ce sujet : « Ce n’est que lorsque ces mesures conservatrices n’apportent pas le succès escompté qu’un traitement interventionnel ou chirurgical est indiqué. Il faut toujours garder à l’esprit que le traitement n’est possible qu’après un diagnostic minutieux et une optimisation.

Le passage d’une prise en charge médicamenteuse à une thérapie invasive n’intervient qu’après une évaluation adaptée au patient et en cas d’amélioration insuffisante avec les mesures conservatrices. Outre les facteurs médicaux, les conditions liées au mode de vie jouent également un rôle décisif. Le tabagisme, le surpoids, la consommation d’alcool et de nicotine sont autant de facteurs qui sollicitent le cœur et peuvent favoriser l’apparition et l’aggravation de problèmes valvulaires.

Le surpoids contribue, par le biais de l’hypertension artérielle, à augmenter la charge sur le cœur, tandis que le tabagisme augmente le risque de maladies coronariennes. La consommation d’alcool et de nicotine est en outre un facteur déclenchant connu de la fibrillation auriculaire, qui influence à son tour la géométrie du cœur et donc la fonction valvulaire. Tout retard dans l'optimisation du mode de vie peut compromettre considérablement le succès du traitement, c'est pourquoi les deux approches – médicamenteuse et liée au mode de vie – doivent toujours aller de pair. 

Dans le traitement interventionnel de l’insuffisance mitrale et tricuspide, on utilise aujourd’hui différentes techniques par cathéter, conçues pour réparer ou stabiliser les valves cardiaques défectueuses sans recourir à une chirurgie à cœur ouvert. Dans le domaine du traitement des valves cardiaques, les procédures par cathéter constituent une innovation relativement récente qui s’est de plus en plus imposée ces dernières années.

« Alors que les techniques chirurgicales classiques sont utilisées depuis les années 1950 et 1960 et constituaient, jusqu’à il y a environ deux décennies, la principale alternative au traitement médicamenteux, les procédures mini-invasives par cathéter offrent aujourd’hui une option moins invasive, en particulier pour les patients à haut risque. L’exemple le plus connu est le MitralClip, une procédure mini-invasive consistant à acheminer un petit clip via un cathéter depuis l’aine jusqu’à la valve cardiaque, puis à le positionner au niveau de la fuite.

Cette procédure fait aujourd’hui partie des traitements de première intention lorsque les mesures conservatrices échouent. Cette technique a été introduite en 2001 et a été scientifiquement validée ces dernières années par plusieurs études, dont les récentes recommandations européennes en cardiologie. Ces dernières années en particulier, le nombre de données disponibles sur la technique de clippage de la valve mitrale, également appelée « clippage », a considérablement augmenté par rapport à la chirurgie. L'étude dite « Matterhorn », une étude randomisée portant sur 200 patients, a montré que les clips n'étaient pas seulement équivalents à la chirurgie, mais qu'ils étaient même supérieurs à certains égards, notamment en raison d’un taux de complications plus faible, avec moins d’hémorragies et d’accidents vasculaires cérébraux, ainsi qu’une mortalité à 30 jours plus faible.

De plus, après une intervention par cathéter, les patients peuvent généralement quitter l’hôpital au bout de deux à trois jours seulement, alors qu’un traitement chirurgical nécessite une hospitalisation de plusieurs jours suivie d’une rééducation. Pour la valve tricuspide, la technique est encore plus récente, mais le clip y est également utilisé avec succès en milieu clinique depuis quelques années. Plusieurs études sont actuellement en cours afin d’évaluer scientifiquement l’efficacité de cette procédure dans le traitement de l’insuffisance tricuspide.

Malgré tous ces résultats et expériences positifs, les procédures par cathéter ne conviennent pour l'instant qu'à certains groupes de patients. Les patients plus jeunes ainsi que ceux présentant un faible risque opératoire ne sont généralement pas candidats à la technique par cathéter, car les données disponibles à ce sujet sont encore insuffisantes. En principe, les procédures par cathéter conviennent surtout aux patients à haut risque qui, en raison d’autres maladies ou d’un mauvais état général, ne tolèrent généralement pas bien un traitement chirurgical. En particulier chez les patients plus jeunes et facilement opérables présentant des anomalies valvulaires structurelles importantes, la chirurgie classique reste la norme, car c’est là que les chances de succès sont toujours les meilleures.

« Dans l’ensemble, le développement de ces méthodes mini-invasives représente une avancée significative dans le traitement, de sorte qu’il est aujourd’hui possible de proposer une option thérapeutique peu invasive à de nombreux patients qui, auparavant, ne pouvaient pas bénéficier d’un traitement curatif ou ne pouvaient l’être qu’au prix de risques opératoires considérables », précise le Dr Büllesfeld.

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Le traitement interventionnel des valves cardiaques en cas d’insuffisance mitrale et tricuspide est particulièrement adapté aux patients pour lesquels une chirurgie cardiaque ouverte conventionnelle comporterait des risques considérables en raison de divers facteurs.

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Le déroulement d’un traitement valvulaire cardiaque interventionnel est généralement planifiable, peu invasif et comprend plusieurs phases. Dans un premier temps, un diagnostic approfondi est réalisé en étroite collaboration avec une équipe interdisciplinaire, au cours duquel la nature exacte et le degré de gravité de l’insuffisance valvulaire sont évalués par échocardiographie, parfois également à l’aide d’autres techniques d’imagerie telles que l’IRM cardiaque ou le scanner cardiaque. Sur la base de ces résultats, il est décidé si le patient est apte à bénéficier d’un traitement par cathéter. 

Le jour du traitement, l'intervention est préparée dans un laboratoire de cathétérisme cardiaque spécialisé. Les patients reçoivent généralement une sédation ou une anesthésie locale et sont surveillés en permanence. L'intervention dure généralement 1 à 2 heures. Dans le cadre du traitement MitraClip, le cathéter est introduit par la veine fémorale afin de réparer la valve. Pendant l'intervention, l'équipe contrôle la fonction cardiaque et le débit sanguin afin d'en garantir le succès.

La procédure est réalisée sous contrôle échographique et sous anesthésie générale afin de contrôler avec précision le degré de réduction de la fuite. On veille toujours à ne pas trop resserrer la valve afin d’éviter toute complication. Dans certains cas, plusieurs clips peuvent être placés côte à côte afin d'obtenir une meilleure obturation. Après le traitement, une surveillance étroite est assurée pendant plusieurs heures, voire jusqu'à une journée, afin de contrôler les signes vitaux et de détecter d'éventuelles complications telles que des saignements ou des troubles du rythme cardiaque. Les patients peuvent généralement se mobiliser peu après. À la fin, ils reçoivent des instructions pour les soins postopératoires. 

« Après l'intervention, il n'y a pas de restrictions spécifiques concernant la suite du parcours du patient. Bien qu’il existe des risques, qui sont expliqués en détail au préalable, ceux-ci sont généralement faciles à gérer. Le risque le plus fréquent est un saignement au niveau du site d’accès, c’est-à-dire dans la veine fémorale, qui peut être facilement traité à l’aide d’un bandage compressif.

Le risque est d’environ 5 %, et les patients doivent ménager leurs efforts physiques pendant une semaine, bien qu’aucune période de repos stricte ne soit prescrite. Il existe également un risque, dans de rares cas, que le clip se détache partiellement. Au niveau de la valve mitrale, la probabilité est de 1 à 3 %, et de 5 à 6 % au niveau de la valve tricuspide. Le clip est placé de manière à agrafer les feuillets opposés de la valve, à la manière d’un trombone bien fixé. Le détachement signifie qu’un des feuillets se détache du clip, mais que celui-ci reste fixé à l’autre feuillet. Ce détachement du clip est souvent dû à une mauvaise imagerie, ce qui peut être détecté à temps grâce au contrôle échographique.

Le détachement survient généralement immédiatement après la libération finale du clip ou dans les premiers jours. Une apparition ultérieure est pratiquement exclue, car des ponts tissulaires se forment au-dessus du clip en l'espace de quelques semaines, ce qui le stabilise davantage. En cas de survenue de cette complication, une deuxième intervention par cathéter permet généralement de stabiliser le clip et de refermer la valve en implantant un clip supplémentaire.

Il n'y a généralement pas de séquelles à long terme. Le premier contrôle de suivi après une intervention par clip a lieu trois mois plus tard, puis les patients sont suivis annuellement en ambulatoire. L'expérience acquise avec cette procédure s'étend désormais sur plus de 17 ans, depuis la première certification CE en 2008. Les premières données à long terme sont donc désormais disponibles, mais dans une mesure très limitée. Jusqu’à présent, aucun signe majeur de problème n’est toutefois perceptible, raison pour laquelle le traitement est également déjà utilisé chez des patients plus jeunes, âgés d’environ 50 à 60 ans », précise le Dr Büllesfeld.

Actuellement, le traitement de l’insuffisance mitrale et tricuspide fait appel à toute une série de technologies et d’appareils innovants qui améliorent considérablement la réparation et le traitement mini-invasifs de ces valvulopathies. L'introduction de méthodes de traitement par cathéter pour les valvulopathies est déjà bien avancée en Allemagne.

Le Dr Büllesfeld ajoute : « Bien que ces techniques aient pris de plus en plus d’importance ces dernières années et soient désormais bien établies dans de nombreux centres, leur disponibilité n’est pas encore généralisée. Cela s’explique principalement par les directives strictes régies par le Comité fédéral, ainsi que par les exigences élevées en matière d’infrastructure et de collaboration interdisciplinaire. Actuellement, ces procédures mini-invasives sont principalement proposées dans des centres spécialisés disposant de l’expérience nécessaire et de partenaires de coopération, tels que des chirurgiens cardiaques.

Cette technique a depuis longtemps atteint le statut de procédure standard et est classée comme une recommandation claire (classe 1) dans les lignes directrices actuelles de la Société européenne de cardiologie pour le traitement des insuffisances valvulaires auriculaires fonctionnelles. La technique par cathéter est de plus en plus privilégiée, en particulier pour la valve mitrale, ce qui s’explique par son caractère relativement peu invasif, son faible taux de mortalité et la brièveté de la durée d’hospitalisation. En ce qui concerne la valve tricuspide, la procédure est certes encore relativement récente, mais l’expérience s’enrichit et la technique gagne en importance. Il faut s’attendre à ce qu’à l’avenir, de plus en plus de patients soient traités par voie interventionnelle, tandis que la chirurgie traditionnelle ne sera plus utilisée que pour certaines indications.

Le perfectionnement de la technique par cathéter, y compris des options telles que la réduction de l'anneau valvulaire et l'implantation de valves de remplacement, continuera d'améliorer les possibilités de traitement au cours des prochaines années.

Le fait qu’il soit trop tard pour poser un clip ne signifie pas automatiquement que le traitement doive être remplacé par un remplacement valvulaire. Le remplacement constitue plutôt une alternative qui devient nécessaire dans certains cas – notamment lorsque la structure valvulaire est fortement calcifiée ou que les feuillets sont très courts. 

« En principe, dans la pratique actuelle, tant en chirurgie qu’en médecine interventionnelle, l’accent est mis sur la préservation de la valve d’origine dans la mesure du possible, plutôt que sur son remplacement par une prothèse. Autrefois, les valves étaient souvent remplacées chirurgicalement dans leur intégralité, ce qui conduisait toutefois à de moins bons résultats. Aujourd’hui, le principe consistant à sauver la valve par de petites interventions et à ne la remplacer qu’en cas de lésion structurelle rendant toute réparation impossible s’est imposé.

Cependant, s’il est trop tard pour poser un clip ou procéder à un remplacement, cela signifie généralement que la maladie est à un stade avancé et que le pronostic est plutôt palliatif, c’est-à-dire axé sur les symptômes et associé à un mauvais pronostic. Dans de tels cas, il s’agit alors avant tout de soulager les symptômes, sans perspective de guérison durable. Nous réalisons environ 70 interventions par clip chaque année. C'est un volume important qui garantit une haute qualité de traitement. Nous pratiquons ces interventions depuis plus de 10 ans.

Je possède moi-même plus de 15 ans d’expérience avec la technique du clip, que j’ai introduite et continuellement perfectionnée lors de mon passage en Suisse à l’Hôpital universitaire de Berne. Je propose également une consultation d’indication qui s’adresse en particulier aux confrères en cabinet traitant des problèmes valvulaires chez leurs patients. Au cours de cette consultation, j’examine les patients et leur fournis des conseils détaillés avant qu’une décision ne soit prise quant à la suite du traitement. Cette offre est très bien accueillie et contribue à préparer au mieux les patients à la suite de la prise en charge », souligne le Dr Büllesfeld, et c’est ainsi que nous concluons notre entretien. 

Merci beaucoup, Dr Büllesfeld, pour ces précieuses explications !

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• Le Dr Lutz Büllesfeld, MHBA, FESC, FSCAI, est médecin-chef en médecine interne, spécialisé en cardiologie, aux cliniques GFO de Bonn.
• Expert en médecine cardiaque interventionnelle, il propose des options thérapeutiques de pointe pour les maladies cardiovasculaires et est spécialisé dans la thérapie interventionnelle des valves cardiaques, en particulier le traitement de l’insuffisance mitrale et tricuspide, ainsi que dans d’autres procédures hautement spécialisées.
• Il est réputé pour son expertise approfondie et le traitement des maladies cardiaques complexes grâce à une prise en charge personnalisée et à des technologies de pointe.
• Directeur du Centre de cathétérisme cardiaque et d'arythmie de Bonn, qui réalise plus de 3 000 interventions par an et compte parmi les établissements de référence en Allemagne.
• Reconnu par les distinctions professionnelles de la FESC (Société européenne de cardiologie) et de la FSCAI (Société pour l'angiographie et les interventions cardiovasculaires).
• Spécialités : traitement interventionnel des maladies coronariennes, des cardiopathies structurelles et des arythmies cardiaques.
• Engagé en faveur de l'innovation, d'une médecine de haute qualité et d'une prise en charge individuelle et bienveillante.
• Établit des normes en matière de soins cardiologiques grâce à son expertise, à une technologie de pointe et à une atmosphère chaleureuse.

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