Parcours de soins structuré en chirurgie viscérale : du diagnostic par le comité d'oncologie à la chirurgie mini-invasive

La chirurgie viscérale englobe le traitement chirurgical des organes internes, en particulier du tube digestif, du foie, des voies biliaires et de la thyroïde. Elle allie des techniques chirurgicales modernes à un diagnostic précis, souvent réalisé aujourd'hui par des méthodes mini-invasives, ce qui permet un examen moins invasif. Dans le cas des maladies oncologiques, le comité interdisciplinaire de prise en charge des tumeurs joue également un rôle central : chaque patient y est examiné en collaboration avec des experts de différentes disciplines afin de prendre une décision thérapeutique personnalisée et fondée sur des données médicales. La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec Sven Henne, spécialiste en chirurgie générale et viscérale, au sujet du déroulement concret et de la manière dont les stratégies thérapeutiques sont élaborées.

Le parcours, du premier diagnostic à l’opération, dans le cas des tumeurs gastro-intestinales suit un processus interdisciplinaire clairement structuré, conçu pour cerner précisément la maladie et planifier le meilleur traitement possible. 

« En chirurgie viscérale, les patients nous sont généralement adressés de deux manières : soit via les urgences pour des symptômes aigus tels que des douleurs abdominales soudaines, des vomissements ou des signes d’occlusion intestinale – soit de manière programmée via la consultation, après avoir déjà été examinés par leur médecin généraliste, un gastro-entérologue ou un chirurgien libéral et s’être vu recommander une opération. Dans les cas programmés, le patient prend d’abord rendez-vous via le secrétariat, puis est présenté à un spécialiste lors de la consultation. Une anamnèse détaillée y est réalisée, incluant les comorbidités et le traitement médicamenteux. Nous apprécions toujours que les patients apportent leurs résultats d'examens antérieurs ou les lettres de leurs médecins traitants. Ensuite, le tableau clinique concret est examiné et évalué sur le plan médical – par exemple une hernie inguinale, des troubles de reflux ou des affections proctologiques telles que des hémorroïdes ou des fistules. En fonction des résultats, une recommandation thérapeutique est formulée : certains cas peuvent être surveillés ou traités de manière conservatrice, tandis que d’autres – comme une hernie inguinale symptomatique – sont opérés, à condition qu’aucune pathologie antérieure grave ne s’y oppose. Au cours de cette même consultation, des informations chirurgicales sur la procédure opératoire et le profil de risque sont fournies, afin que le patient dispose d’un délai de réflexion suffisant et que ces explications soient données par la personne qui réalisera effectivement l’intervention. Une à deux semaines avant l'opération, les patients se présentent pour la préparation ambulatoire, apportent les résultats de laboratoire de leur médecin traitant ou font une prise de sang, ont un entretien sur l'anesthésie et sont préparés pour l'admission en hospitalisation. Après trois à quatre heures, ils rentrent chez eux et se présentent à jeun le jour de l'opération à l'heure convenue. Ils sont accueillis au service des admissions, le site opératoire est marqué et, sur demande, nous informons les proches par téléphone après l’opération, car il faut souvent un certain temps avant que les patients ne soient à nouveau réactifs et lucides. Selon l’intervention, le patient est ensuite transféré en soins intensifs, en service hospitalier standard ou, pour les interventions mineures, rentre chez lui le jour même », explique Sven Henne, avant de décrire la procédure en cas d’urgence :

« À l’accueil des urgences, la situation est différente. Les patients y arrivent généralement par les services de secours ou par leurs propres moyens, avec des symptômes aigus. Les collègues des urgences les examinent dans un premier temps et font appel à nous, chirurgiens viscéraux et généraux, si nécessaire. On effectue une prise de sang, on évalue les résultats, on procède à un examen clinique du patient, souvent complété par une échographie. Si des examens complémentaires sont nécessaires, comme un scanner, on les prescrit. Une fois le diagnostic établi, on peut agir en conséquence – tout ne nécessite pas forcément une intervention chirurgicale. Dans les cas peu clairs, qui ne sont « ni tout à fait ceci ni tout à fait cela », nous hospitalisons les patients pour une nuit en surveillance clinique et les réévaluons le lendemain. C’est ainsi que se déroule l’afflux de patients via les urgences.

Au sein du comité des tumeurs, la stratégie thérapeutique pour les patients atteints de maladies oncologiques est élaborée conjointement par des experts de différentes disciplines. La chirurgie, l’oncologie, la gastro-entérologie, la radiologie, la pathologie et, le cas échéant, la radiothérapie apportent chacune leur point de vue. 

La discussion s’appuie sur toutes les informations diagnostiques disponibles : imagerie, résultats endoscopiques, résultats histologiques, analyses de laboratoire et état de santé général du patient. Il est essentiel de déterminer avec précision le stade de la tumeur et de clarifier si une intervention chirurgicale primaire est indiquée ou si un traitement préalable, tel que la chimiothérapie ou la radiothérapie, promet de meilleurs résultats thérapeutiques. 

« Lorsqu’une tumeur est diagnostiquée chez un patient, la plupart d’entre eux se présentent en chirurgie avec un diagnostic confirmé – souvent à la suite d’une coloscopie de dépistage ou parce qu’ils ont remarqué la présence de sang dans leurs selles. Le dépistage est recommandé à partir de 50 ans, voire plus tôt en cas d’antécédents familiaux. En cas de confirmation histologique d’un cancer colorectal, le « staging », c’est-à-dire l’évaluation du stade de la maladie, est généralement réalisé avant même l’entretien chirurgical. Ce bilan permet de déterminer si les ganglions lymphatiques sont touchés, jusqu'où la tumeur s'est développée dans la paroi intestinale et s'il existe des métastases au niveau du foie, des poumons ou d'autres organes. Ces informations sont déterminantes pour la planification du traitement ultérieur. Dans le cas du cancer du côlon, un scanner suffit généralement, éventuellement complété par une échographie et des marqueurs tumoraux sanguins. Dans la plupart des cas, cette tumeur est d'abord opérée, sans chimiothérapie ni radiothérapie préalables. Dans le cas du cancer du rectum, la situation est plus complexe. Ici, les différents stades de la tumeur peuvent rendre nécessaire un traitement préopératoire par radiothérapie et chimiothérapie. C'est pourquoi on réalise en plus une IRM, qui permet de mieux visualiser les tissus mous, ainsi qu'une échographie transrectale afin d'évaluer encore plus précisément l'étendue de la tumeur. Une rectoscopie rigide est également nécessaire pour déterminer le bord inférieur exact de la tumeur, car cela a une influence sur le traitement. Les tumeurs de haute localisation sont traitées comme le cancer du côlon, tandis que les tumeurs situées dans les tiers moyen et inférieur sont traitées selon des schémas spécifiques », explique Sven Henne.

Une fois tous les résultats recueillis, le cas est discuté lors d’une réunion multidisciplinaire. Toutes les disciplines impliquées dans le diagnostic et le traitement s’y réunissent. 

Sven Henne précise à ce sujet : « Le gastro-entérologue rend compte des résultats de l’endoscopie et signale les particularités, telles que les gros polypes ou les tumeurs à un stade très précoce, que l’on ne pourrait pas détecter de l’extérieur lors d’une opération mini-invasive. Dans de tels cas, il recommande de marquer préalablement la tumeur à l’aide d’un marqueur médical – un « tatouage » qui facilite l’orientation en salle d’opération. Le radiologue présente les images, explique l’étendue de la tumeur et son rapport avec les structures environnantes telles que les uretères ou les organes. L'oncologue évalue la situation du point de vue de la chimiothérapie, tandis que le radiothérapeute détermine si une radiothérapie est possible et à quelle dose – ce qui est particulièrement important chez les patients ayant déjà reçu une radiothérapie au niveau du petit bassin. Le chirurgien apporte son avis ; idéalement, il connaît déjà le patient et évalue si une intervention chirurgicale primaire est possible ou s’il convient d’abord d’améliorer l’état général du patient, par exemple en traitant une anémie ou en favorisant l’activité physique. Au final, une décision commune est prise, qui s’appuie sur les directives actuelles, mais qui est toujours adaptée individuellement au patient. La recommandation peut porter sur une intervention chirurgicale primaire, une chimiothérapie ou une radiothérapie préalable ou, en cas de métastases avancées, une prise en charge palliative axée sur la qualité de vie et le contrôle des symptômes. Dans le cas du cancer du rectum, cette réunion de concertation a toujours lieu avant et après l’opération. Dans le cas du cancer du côlon, la réunion postopératoire suffit généralement. Toutefois, si un patient bénéficie d’un plan thérapeutique en plusieurs étapes, il est présenté à nouveau après chaque phase : après le diagnostic, après le traitement préalable et après l’opération. Il en va de même pour le suivi : toute nouvelle information pertinente, telle que l’apparition d’une métastase hépatique deux ans après l’opération, est à nouveau discutée au sein du comité d’oncologie. Cela permet de garantir que chaque patient bénéficie à tout moment du meilleur traitement possible, coordonné de manière interdisciplinaire.

Si une opération est envisagée, l’étape suivante consiste à déterminer si une procédure mini-invasive ou une chirurgie ouverte offre le plus grand bénéfice. Les techniques mini-invasives sont privilégiées, car elles fournissent des résultats oncologiques équivalents tout en offrant des avantages tels qu’une douleur moindre, moins de complications au niveau de la plaie et une récupération plus rapide. Dans certains cas, une opération « à ciel ouvert » peut s’avérer plus judicieuse, par exemple en cas de fonction cardiaque nettement altérée, après des interventions chirurgicales antérieures importantes ou en raison de particularités anatomiques.

Sven Henne au bloc opératoire._Uwe Niklas

« Lors de la réunion de concertation sur les tumeurs, on décide non seulement de la séquence thérapeutique, mais aussi si l’intervention doit être ouverte ou mini-invasive. Les patients sont ensuite reçus en consultation, informés et examinés cliniquement. Cela permet souvent de déterminer d’emblée quelle méthode chirurgicale est la plus appropriée. Si un patient a déjà subi plusieurs interventions abdominales, cela peut justifier une chirurgie ouverte en premier lieu. De même, des tumeurs gastriques de très grande taille ou une cirrhose hépatique sévère avec des circuits de dérivation – comparables à des varices dans l’abdomen – augmentent le risque d’hémorragie et limitent les possibilités de la laparoscopie. Néanmoins, la plupart des patients peuvent être opérés par chirurgie mini-invasive. Une intervention chirurgicale antérieure n’est pas un critère d’exclusion. Souvent, on commence par examiner l’intérieur à l’aide d’une caméra par laparoscopie. Si les adhérences sont gérables, l’intervention peut se poursuivre de manière mini-invasive. Ce n’est que lorsqu’il s’avère que la situation dans la cavité abdominale est trop complexe ou que les adhérences sont trop importantes qu’on passe à une chirurgie ouverte. Il existe donc des raisons de pratiquer une chirurgie ouverte dès le départ, mais elles sont globalement rares. Les avantages de la chirurgie mini-invasive sont évidents. La caméra 3D offre une excellente visibilité, ce qui permet de travailler très près et avec précision au niveau des tissus. Pour les patients, cette méthode se traduit avant tout par une atteinte nettement moindre de la paroi abdominale, car seules de petites incisions sont nécessaires. Cela a un impact direct sur la prise en charge de la douleur : la convalescence est plus rapide, les besoins en analgésiques sont moindres, ce qui réduit également le risque de paralysie intestinale postopératoire. Les dérivés de la morphine, en particulier, ralentissent le transit intestinal, et cet effet est amplifié après une intervention chirurgicale sur l’intestin. Les interventions mini-invasives entraînent ici nettement moins de problèmes, qui sont en outre de plus courte durée. Grâce à une récupération plus rapide, de nombreux patients peuvent quitter l’hôpital plus tôt. En moyenne, la durée d’hospitalisation est d’environ sept jours. Certains rentrent chez eux dès le cinquième jour, d’autres restent dix jours – selon la rapidité avec laquelle l’intestin se remet en marche et la sensibilité individuelle à la douleur. En moyenne, cependant, on constate que la chirurgie mini-invasive accélère sensiblement le processus de guérison », souligne Sven Henne.

Pour les maladies bénignes et malignes, les techniques chirurgicales diffèrent principalement par leurs objectifs et leur radicalité. Ces différences déterminent en grande partie la manière dont l’opération est réalisée – et si les systèmes robotiques offrent un avantage supplémentaire. 

« Dans le cas de tumeurs malignes, l’opération suit toujours le principe de la résection oncologique. Cela signifie que l’on retire non seulement la tumeur elle-même, mais aussi ses voies de métastases potentielles : les vaisseaux sanguins afférents et efférents ainsi que l’ensemble du tissu lymphatique, y compris les ganglions lymphatiques associés. On connaît cela notamment dans le cas du cancer du sein, où les ganglions lymphatiques de l’aisselle sont souvent retirés. Dans la région intestinale, le tissu adipeux contenant les vaisseaux sanguins et lymphatiques qui irriguent la partie de l’intestin touchée est également réséqué. C'est ce qui détermine en fin de compte l'étendue de l'opération, car l'intestin ne peut être recousu qu'aux endroits où il est bien irrigué des deux côtés. Si le vaisseau alimentant la tumeur est ligaturé de manière centrale, il faut vérifier avec précision à quel endroit l'intestin peut être reconnecté en toute sécurité. Dans le cas de maladies bénignes, cette procédure n’est pas nécessaire. Il n’est alors pas nécessaire de retirer les zones de drainage lymphatique ni de ligaturer les vaisseaux sanguins au niveau central. La résection est donc généralement plus petite, et les effets secondaires potentiels – comme une paralysie intestinale postopératoire – peuvent être moins importants », constate Sven Henne.

Les interventions oncologiques ou mini-invasives sont suivies d’un suivi postopératoire structuré et étroitement coordonné, conçu pour éviter les complications, accélérer la convalescence et accompagner les patients en toute sécurité pendant la période postopératoire initiale. 

Le concept dit « Fast Track » ou « Enhanced Recovery », qui combine une mobilisation précoce, une reprise rapide de l’alimentation et un traitement ciblé de la douleur, constitue un élément central du suivi. Ces mesures permettent de stabiliser la circulation sanguine, de réduire le risque de thromboses et d’infections et de rétablir plus rapidement la fonction intestinale. Un autre élément important est la surveillance étroite des paramètres vitaux et de la cicatrisation. Si les techniques modernes mini-invasives permettent de réduire la taille des incisions et la douleur, les paramètres sanguins, les marqueurs inflammatoires et le fonctionnement des organes concernés sont néanmoins contrôlés régulièrement afin de détecter précocement d’éventuelles complications. Chez les patients oncologiques, le suivi interdisciplinaire joue également un rôle majeur : la chirurgie, l’oncologie, la radiologie et, le cas échéant, la radiothérapie se concertent pour déterminer si d’autres traitements tels que la chimiothérapie ou l’immunothérapie sont nécessaires et à quel moment ceux-ci peuvent débuter. Le soutien axé sur le patient est également déterminant. Cela comprend des entretiens d'information structurés, des conseils nutritionnels personnalisés, des conseils de physiothérapie et des instructions claires pour la période suivant la sortie de l'hôpital. De nombreuses cliniques ont aujourd'hui recours à des outils numériques ou à un suivi téléphonique pour détecter les symptômes à un stade précoce et dissiper rapidement les incertitudes.

À ce sujet, Sven Henne précise : « Le suivi diffère considérablement selon qu’il s’agit de maladies bénignes ou malignes. L’exemple du cancer colorectal permet de bien l’expliquer, car il existe ici des directives claires, fondées sur des lignes directrices. Si un cancer colorectal est opéré à des fins curatives – c’est-à-dire avec l’objectif réaliste de rétablir le patient – et si le pathologiste confirme ensuite que la tumeur a été entièrement retirée et qu’il n’y a plus de métastases, un suivi structuré commence. Les patients reçoivent alors un carnet de suivi tumoral et une lettre du médecin précisant exactement quels examens sont nécessaires et à quels intervalles. Au cours des deux premières années, le suivi a lieu tous les six mois. On évalue alors l’état du patient, on vérifie si ses symptômes ont évolué, et on effectue des analyses de sang ainsi que des échographies. La première coloscopie après l'opération est également déterminante : si la tumeur a préalablement rétréci l'intestin et qu'il n'était pas possible d'examiner la partie située en aval avant l'opération, la première coloscopie est recommandée dès six mois après l'intervention. Dans tous les autres cas, elle a lieu un an après l’opération, puis à nouveau cinq ans plus tard – sauf si des anomalies nécessitent un contrôle plus précoce. Jusqu’à la cinquième année suivant l’opération, les rendez-vous de suivi ont lieu chaque année. De plus, un scanner peut s’avérer utile au bout d’un an, car on sait qu’il permet de détecter plus tôt les métastases hépatiques. Cette recommandation a été intégrée dans la directive actuelle. La fameuse « limite des cinq ans » reste d'actualité : si aucune récidive ne survient pendant cette période, le risque de récidive est très faible. C'est pourquoi le suivi structuré est effectué précisément sur cette période.

La chirurgie viscérale a été introduite à l’hôpital de Rummelsburg, car l’établissement souhaitait évoluer d’une clinique spécialisée exclusivement en orthopédie vers un hôpital de soins aigus. Un service de gastro-entérologie était déjà prévu, et il était donc évident qu’un chirurgien viscéral serait également nécessaire en complément. C’est ainsi qu’est née l’idée de créer cette nouvelle spécialité.

Sven Henne au bloc opératoire_Uwe Niklas

« J’ai relevé ce défi et j’ai tracé la voie à suivre en collaboration avec la direction de la clinique. La recherche d’une équipe a d’abord commencé. Une collègue de mon ancienne clinique m’a rejoint un mois après moi, une autre médecin-chef prendra ses fonctions le 1er mars, et deux assistantes font également partie de l’équipe. Le système de garde est coordonné avec celui des assistants en orthopédie, de sorte qu’un chirurgien de garde est présent sur place 24 heures sur 24 – complété par un service de garde des médecins-chefs, qui peut être sollicité à tout moment. Avant même de pouvoir commencer le travail, il a fallu mettre en place toute une structure. Il s’agissait de définir les exigences pour le service, le bloc opératoire et l’ensemble de l’environnement technique. Pour la chirurgie mini-invasive, nous avions besoin d’une nouvelle tour de laparoscopie, comprenant l’insufflation de CO₂, les optiques et les caméras. Différents systèmes ont été testés, des devis ont été demandés, jusqu’à ce qu’un système 4K-3D soit finalement acquis – avec une optique de 10 mm et une optique de 5 mm pour les patients de petite taille. La direction du bloc opératoire a étroitement accompagné ce processus et a réorganisé les plateaux d’instruments en conséquence. Il a également fallu sélectionner les consommables : champs opératoires, filets pour hernies inguinales et abdominales, matériel de suture adapté. Pour le diagnostic des tumeurs du rectum, de nouveaux rectoscopes avec sources lumineuses ont été nécessaires. De nombreux processus ont dû être simulés mentalement au préalable afin de ne rien oublier – et pourtant, au quotidien, il y a toujours quelque chose qui nécessite un ajustement. « L’ensemble du processus de mise en place a très bien fonctionné et ouvre de larges perspectives pour le développement futur de la clinique », résume Sven Henne, qui souligne encore à la fin de notre entretien :

« Outre la chirurgie intestinale mini-invasive, nous couvrons l’ensemble du spectre de la chirurgie générale et viscérale – à quelques exceptions près, comme la chirurgie du pancréas ou les opérations hépatiques très complexes. Cela inclut la chirurgie thyroïdienne ainsi que le traitement de maladies bénignes, telles que les hernies abdominales ou les calculs biliaires symptomatiques, que nous opérons régulièrement. Nous traitons également ici les tumeurs bénignes et malignes de l’estomac, ainsi que les opérations anti-reflux en cas de brûlures d’estomac chroniques ou de hernie hiatale. L’ensemble du spectre oncologique de la chirurgie intestinale fait également partie de notre portefeuille, tout comme les pathologies aiguës : appendicites, occlusions intestinales dues à des adhérences et autres urgences y sont prises en charge. L'offre est complétée par la proctologie – de la chirurgie des fistules au sinus pilonidal, que nous opérons avec ou sans couverture plastique. L'hôpital de Rummelsberg propose ainsi une large gamme d'interventions couvrant l'ensemble du spectre de la chirurgie viscérale.

Un grand merci, Monsieur Henne, pour cet entretien consacré à la chirurgie viscérale !

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• Médecin-chef du service de chirurgie générale et viscérale à l’hôpital de Rummelsberg, spécialisé en chirurgie mini-invasive et oncologique
• Traitement chirurgical des tumeurs du tube digestif ; présentation de tous les cas oncologiques au comité des tumeurs
• Interventions sur le foie, les voies biliaires, la rate et la thyroïde
• Traitement des hernies ainsi que des opérations pour le reflux gastro-œsophagien et l'appendicite
• Recours systématique à des techniques mini-invasives
• Collaboration interdisciplinaire étroite avec la gastro-entérologie et la radiologie pour un diagnostic, un traitement et un suivi optimaux