Chirurgie thyroïdienne : quand opérer, quelle partie retirer – et quels sont les risques ?

La chirurgie thyroïdienne intervient lorsque les nodules ou les troubles fonctionnels ne peuvent plus être traités de manière suffisamment conservatrice, ou en cas de tumeurs malignes. La question déterminante est alors de savoir s’il suffit de retirer une partie de la thyroïde ou s’il est plus judicieux et plus sûr de procéder à une ablation totale. Le choix de l'étendue de l'intervention dépend des résultats des examens, de l'évaluation des risques et de facteurs individuels, tout comme l'évaluation des complications possibles, qui doivent être clairement discutées avant chaque intervention.

Une chirurgie thyroïdienne ne se pratique pas « comme ça », mais résulte presque toujours d’une évaluation claire du rapport risques-bénéfices : On opte pour la chirurgie lorsque la thyroïde est altérée au point de présenter un danger pour la santé, de provoquer des troubles ou d’entraîner un risque de cancer significatif – ou lorsque les traitements médicamenteux ne suffisent plus. 

« La chirurgie thyroïdienne est principalement indiquée dans trois cas cliniques. Le plus souvent, ce sont les nodules qui sont au centre du tableau clinique – isolés ou multiples, dans un lobe ou dans les deux. On opère en cas de suspicion de malignité, lorsque les nodules se développent rapidement ou lorsque leur taille ou leur emplacement provoque des symptômes, tels qu’une sensation de pression, le besoin fréquent de s’éclaircir la gorge ou des problèmes respiratoires en cas de nodules très volumineux. Le deuxième motif d’intervention le plus fréquent concerne l’hyperthyroïdie.

La maladie de Basedow, une affection auto-immune, peut notamment nécessiter une intervention chirurgicale, surtout lorsque les médicaments ne sont pas suffisamment efficaces ou ne doivent pas être pris à long terme. Les adénomes dits « autonomes », c’est-à-dire des nodules qui produisent de manière autonome un excès d’hormones, peuvent également nécessiter un traitement chirurgical. Le troisième domaine concerne les maladies malignes. « Le cancer de la thyroïde constitue en principe une indication chirurgicale claire », explique le Dr Kern, qui précise : 

Les nodules thyroïdiens apparaissent à tout âge. Leur cause n’est pas clairement établie, mais certains antécédents familiaux peuvent jouer un rôle. Les petits nodules passent généralement inaperçus ou sont découverts par hasard lors d’une échographie. Les nodules plus volumineux peuvent provoquer des symptômes tels qu’une sensation de pression ou le besoin fréquent de s’éclaircir la gorge. De plus, ils peuvent être visibles et présenter un inconvénient esthétique. « La maladie de Basedow est une maladie auto-immune dont la cause reste à ce jour inconnue.

Les jeunes sont particulièrement touchés. En principe, on tente toujours dans un premier temps de traiter la maladie de manière conservatrice, c’est-à-dire à l’aide de médicaments. La chirurgie est généralement nécessaire en cas d’échec du traitement, de désir d’enfant ou d’atteinte oculaire importante ». 

La maladie de Basedow est une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire stimule à tort la thyroïde. Celle-ci produit alors trop d’hormones, ce qui entraîne une hyperthyroïdie. Les symptômes typiques sont des palpitations cardiaques, une perte de poids, de la nervosité, des troubles du sommeil et parfois aussi des modifications oculaires. La cause est inconnue. Une prédisposition familiale, des facteurs environnementaux et le tabagisme peuvent jouer un rôle. 

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Une intervention chirurgicale est indiquée lorsqu’un nodule est de nature incertaine et qu’il n’est pas possible d’exclure avec certitude un risque de cancer. Les gros nodules bénins ou un goitre (terme désignant une hypertrophie pathologique de la thyroïde) doivent également être opérés s’ils appuient sur la trachée, gênent la déglutition ou envahissent la cage thoracique. Des troubles fonctionnels tels que les nodules autonomes (« chauds ») ou la maladie de Basedow peuvent également nécessiter une intervention chirurgicale, notamment lorsque les médicaments ou l’iode radioactif ne sont pas efficaces de manière fiable. Des maladies inflammatoires rares ou des formes mixtes associant goitre, nodules et troubles fonctionnels peuvent également faire de l’intervention chirurgicale la solution la plus stable à long terme.

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La nécessité d’une intervention chirurgicale thyroïdienne ou la suffisance d’un traitement conservateur dépendent toujours de l’ampleur des altérations de la structure, de la fonction et de la croissance de la thyroïde, ainsi que des risques qui en découlent.

 Illustration de la thyroïde 

« Les traitements conservateurs permettent de réguler les troubles fonctionnels de la thyroïde, mais les nodules eux-mêmes ne peuvent pas être éliminés par des médicaments. Les nodules non pathologiques ou non suspects font généralement l’objet d’un suivi échographique pendant plusieurs années, le plus souvent à intervalles d’un à deux ans. Le bilan diagnostique comprend toujours une analyse sanguine permettant d’évaluer l’état métabolique, ainsi qu’une échographie qui met en évidence la taille, la structure et les éventuelles anomalies des nodules. En fonction des résultats de l’échographie, une ponction à l’aiguille fine peut s’avérer nécessaire ; elle permet de prélever des cellules individuelles qui seront ensuite évaluées selon le système international de Bethesda.

Cette procédure permet de déterminer le degré de suspicion d’un nodule, même s’il existe une certaine zone grise entre un résultat normal et une malignité évidente. Le nombre de nodules n’a aucune incidence sur la suite de la prise en charge. Ce sont la taille et la morphologie qui sont déterminantes : à partir d’environ deux centimètres – voire pour des nodules plus petits en cas de résultats suspects –, une ponction à l’aiguille fine est recommandée. « Les interventions d’urgence sont extrêmement rares en chirurgie thyroïdienne ; la plupart des opérations peuvent être planifiées et sont réalisées sur la base des critères diagnostiques et de l’évaluation individuelle des risques », précise le Dr Kern. 

Le système de Bethesda est un schéma de classification reconnu à l’échelle internationale, grâce auquel les pathologistes classent les résultats d’une ponction à l’aiguille fine (PAF) de la thyroïde. Il se compose de six catégories, chacune indiquant un risque différent de cancer de la thyroïde et aidant ainsi à planifier le traitement approprié. 

- Bethesda I : non évaluable

- Bethesda II : bénin

- Bethesda III : atypies indéterminées

- Bethesda IV : suspicion de tumeur folliculaire

- Bethesda V : suspicion de cancer

- Bethesda VI : Malin (présence avérée d'un cancer) 

Plus la catégorie est élevée, plus le résultat est susceptible d’être malin – et plus une intervention chirurgicale est recommandée. 

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L'échographie est l'examen le plus important pour évaluer l'aspect d'un nodule thyroïdien. Certaines caractéristiques – telles qu'un tissu très sombre, des bords irréguliers, des microcalcifications, une irrigation sanguine importante ou une forme défavorable – renforcent la suspicion de malignité et déterminent si des examens complémentaires (par exemple une ponction à l’aiguille fine) sont nécessaires ou si une intervention chirurgicale est directement recommandée. De plus, l’échographie permet de déterminer si la thyroïde est atteinte d’un seul côté ou des deux, et si de gros nodules compriment la trachée.

La scintigraphie permet de déterminer le degré d’activité d’un nodule. Les nodules « chauds » produisent des hormones de manière incontrôlée et sont presque toujours bénins. Les nodules « froids » ne fonctionnent pas et présentent un risque légèrement plus élevé de cancer ; dans ce cas, l’échographie et l’examen cytologique permettent de déterminer si une intervention chirurgicale est nécessaire. La scintigraphie permet également de déterminer si l’hyperthyroïdie provient d’un seul adénome autonome ou de plusieurs nodules.

La ponction à l’aiguille fine permet de prélever des cellules du nodule et de déterminer s’il est bénin, d’aspect indéfini ou suspect. Les nodules bénins peuvent, selon leur taille et les symptômes qu’ils provoquent, faire l’objet d’une surveillance ou être opérés. Si, en cas de résultats indécis, le nodule est limité à un seul lobe, il suffit de retirer ce lobe pour obtenir des résultats définitifs grâce à l’examen histologique. En cas de lésions touchant les deux lobes ou de lésions malignes, on recommande généralement une ablation totale de la thyroïde afin de garantir la sécurité et, si nécessaire, de permettre une radioiodothérapie ultérieure.

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Le choix entre une ablation totale de la thyroïde (thyroïdectomie) et une résection partielle (hémithyroïdectomie ou excision d’un nodule) dépend toujours du résultat de l’examen et de l’objectif de traiter la maladie conformément aux recommandations actuelles et à l’approche la plus adaptée au patient.

Photo échographique 

« En chirurgie thyroïdienne moderne, on procède soit à l’ablation de l’ensemble de la thyroïde (thyroïdectomie totale), soit à celle d’un seul lobe (hémithyroïdectomie). L’ancienne pratique consistant à exciser des nodules isolés est aujourd’hui considérée comme dépassée. Le choix de l’option la plus appropriée dépend du problème sous-jacent : si des nodules importants ou suspects sont présents des deux côtés, l’ablation complète est généralement recommandée. Si la lésion ne touche qu’un seul lobe, l’autre côté peut être conservé.

En revanche, dans le cas de la maladie de Basedow, cette affection auto-immune touche l’ensemble de l’organe, ce qui rend nécessaire une ablation complète afin de remédier durablement à l’hyperfonctionnement. Bien que ces interventions soient aujourd’hui très sûres, il existe deux risques d’ordre anatomique qui exigent une attention particulière. Le plus important concerne le nerf des cordes vocales, qui passe juste derrière la thyroïde et ne mesure qu’environ un millimètre de large. Ce ne sont pas les cordes vocales qui sont lésées, comme on le croit souvent, mais le nerf peut être endommagé, ce qui peut altérer la voix.

Pour minimiser ce risque, il faut une grande expérience chirurgicale, une technique préservant les tissus, des lunettes loupes pour agrandir le champ opératoire et le recours intra-opératoire à la neurostimulation pour vérifier la fonction nerveuse. Grâce à cela, le risque de lésion est aujourd’hui inférieur à 1 %. Le deuxième risque concerne les parathyroïdes, qui produisent une hormone régulant le métabolisme calcique. Les parathyroïdes nécessitent également une technique chirurgicale délicate.

De plus, on utilise aujourd’hui fréquemment un appareil qui exploite l’autofluorescence des parathyroïdes. Le risque d’hypofonctionnement permanent des parathyroïdes est ainsi également d’environ 1 %. « Dans les hôpitaux où j’exerce en tant que chirurgien, cette technologie est pleinement disponible », précise le Dr Kern, avant d’ajouter, au sujet du résultat esthétique : 

« L’accès chirurgical se fait par une petite incision au-dessus du creux claviculaire, le long des lignes de pliature naturelles de la peau. Il en résulte généralement des cicatrices très discrètes, qui s’estompent encore davantage en l’espace de six à douze mois. De bons soins de la cicatrice – application de crème, massage doux et protection contre le soleil – favorisent ce processus. La longueur de l’incision dépend de la taille de la thyroïde, mais elle ne dépasse généralement pas quelques centimètres. Sous nos latitudes, la cicatrice ne pose aucun problème esthétique pour la plupart des patients ».

Photo de la cicatrice 

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Le choix entre une résection partielle et une ablation totale de la thyroïde dépend essentiellement de trois piliers diagnostiques : l’échographie, la scintigraphie et la ponction à l’aiguille fine – complétés par les résultats de laboratoire et les symptômes cliniques. Chacun de ces examens fournit des informations différentes qui, ensemble, déterminent la quantité de tissu thyroïdien à retirer en toute sécurité.

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Les conséquences à long terme d’une opération de la thyroïde varient considérablement selon qu’une partie de la thyroïde est conservée ou que l’organe doit être entièrement retiré. 

À ce sujet, le Dr Beatrice Kern explique : « Après une opération de la thyroïde, le cou reste généralement enflé pendant les premiers jours, et de nombreux patients ressentent une sensation de pression ou la présence d’un corps étranger. L’anesthésie générale peut également être source de gêne pendant une courte période. La période de convalescence dure entre deux et quatre semaines, selon l’âge du patient et l’ampleur de l’intervention.

On peut toutefois rapidement reprendre une vie quotidienne normale : dès le jour de l’opération, il est possible de se lever, de bouger normalement et de manger et boire comme d’habitude – aucun régime alimentaire particulier n’est nécessaire. Des difficultés à avaler surviennent fréquemment, mais elles s’estompent au bout de trois à quatre jours, et la douleur au niveau de la plaie reste généralement légère. Il convient d’éviter tout effort physique et toute activité sportive pendant environ deux semaines. En cas d’ablation totale de la thyroïde, l’organisme se retrouve alors privé de l’hormone thyroïdienne, indispensable à la vie. Celle-ci doit être remplacée de manière permanente par un traitement synthétique, identique à l’hormone naturelle, à prendre quotidiennement.

Après une ablation partielle, la glande thyroïde restante continue, chez la plupart des personnes, à produire suffisamment d’hormones, de sorte qu’aucun traitement de substitution n’est nécessaire. Environ six à huit semaines après l’intervention, le bilan hormonal est contrôlé afin de déterminer si une supplémentation est nécessaire. En cas d’ablation totale, des contrôles annuels sont recommandés ; en cas d’ablation partielle, cela dépend de l’évolution individuelle. 

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Les différences liées au sexe ne jouent aucun rôle dans le traitement chirurgical. La dose d’hormones nécessaire après une opération dépend de facteurs tels que l’âge, la constitution physique et le niveau d’activité : un jeune ouvrier du bâtiment en bonne forme physique a généralement besoin d’une dose plus élevée qu’une patiente âgée moins active. Il est tout à fait possible de concevoir un enfant sous traitement hormonal substitutif. Cependant, pendant la grossesse, la dose doit généralement être augmentée, car tant la mère que l’enfant ont besoin d’un apport suffisant en hormones thyroïdiennes.

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Les risques liés à une opération de la thyroïde sont bien connus, clairement identifiables et, grâce aux techniques modernes, nettement plus rares aujourd’hui qu’auparavant. Il est important de noter que les complications éventuelles découlent de l’anatomie du cou : la thyroïde est située à proximité immédiate des nerfs des cordes vocales, des parathyroïdes, des vaisseaux sanguins et de la trachée. La chirurgie moderne vise donc à protéger au maximum ces structures et à minimiser activement les risques. 

Le risque le plus important lié à une opération de la thyroïde concerne le nerf des cordes vocales. S’il est irrité, cela peut entraîner temporairement un enrouement ou des altérations de la voix. Les lésions permanentes sont aujourd’hui très rares, car le nerf est mis en évidence pendant l’intervention et surveillé par neuromonitoring. Les insuffisances des parathyroïdes, nécessitant la prise permanente de calcium, sont également devenues rares.

Des saignements postopératoires sont possibles, mais ils surviennent très rarement grâce aux instruments modernes et à une surveillance étroite. Les infections sont très rares en raison de la bonne irrigation sanguine du cou. Grâce aux techniques mini-invasives, aux optiques à haute résolution et aux méthodes préservant les tissus, les opérations thyroïdiennes comptent aujourd’hui parmi les interventions de routine les plus sûres en chirurgie endocrinienne. 

« Au Chirurgie-im-Zentrum de Bâle, où j’exerce en tant que médecin affilié, je réalise chaque année environ 50 à 60 interventions thyroïdiennes. Et grâce à mes nombreuses années d’activité en milieu hospitalier, notamment en tant que responsable du service de chirurgie endocrinienne, je dispose d’une grande expérience.

Le nombre de cas est considérable par rapport à la population régionale. De plus, le centre « Chirurgie-im-Zentrum Basel » couvre l’ensemble du spectre des interventions de chirurgie générale et viscérale – de la chirurgie gastrique et intestinale à la chirurgie hépatique et endocrinienne, en passant par les opérations du plancher pelvien et proctologiques », souligne le Dr Beatrice Kern, et c’est ainsi que nous concluons notre entretien. 

 

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- Médecin spécialiste en chirurgie FMH, spécialisée en chirurgie viscérale ; longue expérience à des postes de direction à l’hôpital Clara de Bâle

- Spécialiste en chirurgie endocrinienne, dotée d’une grande expertise dans le domaine de la thyroïde, des parathyroïdes et des organes sécrétant des hormones

- Expérimentée en chirurgie de l’intestin grêle et du gros intestin ainsi qu’en chirurgie gastrique

- Maîtrise des techniques mini-invasives pour des interventions douces et précises

- Compétente dans le traitement des maladies inflammatoires de l’ensemble du tractus gastro-intestinal

- Expérience en chirurgie viscérale oncologique pour les tumeurs de la cavité abdominale

- Chirurgie des hernies de haut niveau, y compris les défauts complexes de la paroi abdominale

- Interventions chirurgicales mineures telles que le traitement des abcès, des lipomes, des athéromes, des problèmes d'ongles ou des plaies

- Planification thérapeutique structurée et conforme aux recommandations

- Deuxièmes avis