Le professeur Oliver P. Gautschi, docteur en médecine, est un expert de renom dans le domaine de la chirurgie de la colonne vertébrale, fort d'un parcours impressionnant et d'une vaste expérience dans le traitement des pathologies de la colonne vertébrale. Il a débuté sa carrière médicale après avoir suivi des études de médecine à l'université de Bâle, où il a également obtenu son doctorat. En tant que médecin spécialiste en neurochirurgie, il s'est très tôt spécialisé dans la chirurgie de la colonne vertébrale et n'a cessé d'approfondir ses connaissances dans ce domaine.
Ses compétences couvrent l'ensemble du spectre de la chirurgie de la colonne vertébrale, allant des interventions mini-invasives aux opérations complexes liées aux tumeurs et aux traumatismes de la colonne vertébrale. Le Prof. Dr Gautschi accorde une importance particulière aux procédures préservant la mobilité (dans la mesure du possible) et aux techniques mini-invasives afin de permettre aux patients un rétablissement optimal. Son expertise s'étend également à la navigation lors d'interventions sur la colonne vertébrale, ce qui lui permet de garantir une précision et une sécurité exceptionnelles dans le traitement.
Un autre axe de son travail est la recherche clinique dans le domaine de la chirurgie de la colonne vertébrale. En tant que membre de la clinique de neurochirurgie et de chirurgie de la colonne vertébrale de Suisse centrale à la clinique Hirslanden St. Anna de Lucerne, le Prof. Dr Gautschi travaille au sein d’une équipe interdisciplinaire composée de médecins et de soignants hautement qualifiés, afin d’offrir aux patients des soins complets et personnalisés. La clinique est dotée d’une technologie de pointe et d’équipements de premier ordre pour garantir un diagnostic et un traitement précis.
Grâce à son accompagnement bienveillant et à son engagement personnel, le Prof. Dr Gautschi contribue de manière décisive à ce que les patients se sentent entre de bonnes mains et à l’obtention de résultats thérapeutiques optimaux. Son objectif est d’offrir aux patients une meilleure qualité de vie grâce à des soins médicaux de haute qualité, de faciliter leurs activités quotidiennes, d’atténuer leurs douleurs et de promouvoir leur santé à long terme.
Les opérations de révision sont particulièrement exigeantes et requièrent généralement un niveau d’expertise extrêmement élevé. À ce sujet, la rédaction du Leading Medicine Guide s’est entretenue avec le spécialiste, le Prof. Dr Oliver Gautschi.
La colonne vertébrale est un système complexe et fortement sollicité, exposé quotidiennement aux contraintes de la gravité. Au fil du temps, divers facteurs tels que la défaillance d’un implant, des infections ou l’ostéoporose peuvent entraîner des complications nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale. Ces interventions dites de révision constituent un défi et requièrent des chirurgiens expérimentés ainsi que des établissements spécialisés. Une opération de la colonne vertébrale est souvent précédée de longues phases de douleurs intenses. Les patients ont des attentes élevées vis-à-vis de l'intervention et, grâce à des techniques de pointe et à une chirurgie hautement spécialisée, les résultats thérapeutiques sont aujourd'hui généralement supérieurs à la moyenne. La réalisation d'une intervention de révision est plus exigeante que la première intervention, car il y a souvent des tissus cicatriciels ou des modifications dues à l'intervention précédente, et l'anatomie est généralement altérée. En fonction de la cause des problèmes, différentes techniques peuvent être utilisées pour soulager les nerfs, stabiliser les corps vertébraux à l'aide de vis ou favoriser le processus de guérison osseuse.
Après une première opération de la colonne vertébrale, diverses complications peuvent survenir, rendant nécessaire une opération de révision.
« En principe, après une opération de la colonne vertébrale, les mêmes symptômes que ceux observés avant l’intervention peuvent réapparaître. Il s’agit de douleurs, ainsi que de déficits moteurs et sensoriels. Ces symptômes (en particulier les douleurs) peuvent généralement être traités dans un premier temps par des médicaments. Toutefois, selon l’intensité des troubles, il faut envisager une intervention de révision. L'une des causes les plus fréquentes est l'échec de la fusion, dans lequel la consolidation de deux vertèbres ou plus ne se fait pas complètement, ce qui entraîne des douleurs et une instabilité. Des problèmes liés aux implants, tels que le desserrage, la rupture ou le déplacement de vis, de plaques ou de tiges, peuvent également nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale. De plus, un excès de tissu cicatriciel autour des racines nerveuses peut provoquer des douleurs ou des symptômes neurologiques. Des pathologies telles que les hernies discales ou les sténoses du canal rachidien peuvent réapparaître après une première opération réussie. Une stabilisation insuffisante de la colonne vertébrale peut entraîner une mobilité et une instabilité dans la zone opérée, ce qui peut causer d'autres troubles. « Les infections sont aujourd’hui moins fréquentes grâce aux protocoles de traitement établis, tels que la stérilisation des instruments, la prophylaxie antibiotique périopératoire et la préparation précoce de la peau et des muqueuses nasales (mot-clé : décolonisation) », explique le Prof. Dr Gautschi au début de notre entretien.
Les procédures diagnostiques pour une opération de révision après une intervention chirurgicale antérieure au niveau de la colonne vertébrale sont d’une importance cruciale pour identifier la cause exacte des troubles persistants ou des complications.
Par rapport aux examens réalisés avant la première intervention, ces procédures peuvent être adaptées de manière plus spécifique aux symptômes présents et aux problèmes potentiels. « Le patient est généralement réorienté par son médecin traitant avec l’explication qu’il présente une nouvelle situation douloureuse ou une douleur de plus en plus réfractaire au traitement. En ce qui concerne l’imagerie nécessaire, on opte généralement pour une IRM, car, par exemple, dans le cas d’une hernie discale, une radiographie standard ne permettrait de détecter rien d’autre qu’une perte de hauteur discale. Une compensation nerveuse ne peut pas être visualisée. Même en tomodensitométrie, on distingue moins bien les différents segments. Toutefois, si le patient a déjà subi une arthrodèse, on peut également réaliser une SPECT-CT (tomographie par émission monophotonique couplée à la tomodensitométrie), une technique d'imagerie hybride qui combine deux technologies différentes : la SPECT et la tomodensitométrie. Dans ce cas, des traceurs radioactifs sont injectés dans le corps. Ces traceurs émettent des rayons gamma qui sont captés par une caméra spéciale afin de créer des images tridimensionnelles de la fonction des organes. On obtient ainsi des informations sur les zones présentant un hypermétabolisme, une hyperactivité, ce qui peut indiquer une spondylarthrose ou une ostéochondrose active – un processus dégénératif accompagné d’un processus inflammatoire actif au niveau de l’articulation facettaire ou du disque intervertébral. Deux clichés sont réalisés en l’espace de trois heures. « L'intensité des couleurs sur l'image permet de déterminer le degré d'activité », explique le Prof. Dr Gautschi à propos des possibilités particulières offertes par ce diagnostic.
En comparant ces images avec celles prises avant la première opération, les médecins peuvent détecter des changements tels que la défaillance d’un implant, un descellement, un glissement vertébral, une infection, un saignement, une cicatrisation ou des signes de compression. Un examen neurologique est également d’une grande importance pour évaluer l’ampleur des symptômes neurologiques qui auraient pu apparaître après l’opération. À cette occasion, les réflexes, la sensibilité, la force musculaire et la coordination sont contrôlés afin de détecter d’éventuelles lésions nerveuses ou dysfonctionnements. Une attention particulière est accordée aux symptômes tels que l'engourdissement, les fourmillements, la faiblesse ou la paralysie, qui pourraient indiquer une compression ou une lésion nerveuse. Des examens fonctionnels, tels que des radiographies en flexion-extension, peuvent fournir des informations sur le comportement de la colonne vertébrale sous contrainte. Ces clichés dynamiques montrent s'il y a une instabilité ou une limitation de mouvement dans la zone opérée, ce qui pourrait indiquer un échec de la fusion ou un descellement des implants.
Les opérations de révision en chirurgie rachidienne constituent un défi complexe, associé à une multitude de risques et de difficultés, en particulier par rapport aux interventions initiales.
L'une des principales difficultés réside dans la modification de l'anatomie et de la qualité des tissus suite aux opérations précédentes. Une grande expertise est absolument nécessaire pour mener à bien une opération de révision en toute sécurité. « Chaque opération de révision représente un risque plus important pour le patient et un défi extrêmement élevé pour toute l'équipe en salle d'opération. La formation de cicatrices et les modifications de la texture des tissus peuvent compliquer la procédure chirurgicale et entraver l'identification des structures. Un autre risque concerne la complexité accrue de l’opération elle-même. Les interventions précédentes peuvent altérer la visibilité opératoire, ce qui complique la navigation dans le champ opératoire. Ainsi, les repères anatomiques ont souvent disparu, c’est-à-dire que l’anatomie naturelle que nous connaissons de notre formation n’est plus reconnaissable. Il se peut donc que le patient ne présente plus qu’une immense plaque cicatricielle, ce qui rend difficile la localisation des limites et augmente considérablement le risque de lésion musculaire et/ou nerveuse causée par les instruments tranchants utilisés », explique le Prof. Dr Gautschi, avant d’ajouter : « Lorsque l’anatomie n’est plus normale en raison d’interventions antérieures et que les structures osseuses ne sont plus vraiment visibles, on a généralement besoin d’une technique de navigation assistée par ordinateur ou d’une technique chirurgicale guidée par imagerie 3D pour avoir une meilleure vue de la zone opératoire et pouvoir, le cas échéant, effectuer des corrections précises. À mon avis, cela devrait être la norme lors des opérations de révision, notamment pour la sécurité du patient », déclare le Prof. Dr Gautschi.
Une technique fréquemment utilisée consiste à retirer les tissus cicatriciels et les adhérences afin d’améliorer la visibilité des structures anatomiques concernées. Cela permet un placement plus précis des implants et un traitement plus efficace des compressions nerveuses. De plus, la stabilité de la colonne vertébrale peut être améliorée par la correction des déformations et l’utilisation d’instruments supplémentaires. Afin de renforcer la substance osseuse et de favoriser la fusion, on peut utiliser des matériaux de substitution osseuse, des facteurs de croissance ou des substances biologiques telles que les protéines morphogénétiques osseuses (BMP). Ceux-ci contribuent à accélérer le processus de guérison et à améliorer l’intégration des implants.
« Une opération de révision dure toujours un peu plus longtemps, car les structures anatomiques ont changé et l’on a affaire à du tissu cicatriciel. Nous avons ici parfois des patients qui ont déjà subi de nombreuses interventions chirurgicales, qui présentent des infections, des hématomes ou des hernies discales récidivantes. Plus un patient a été opéré, plus il présente de cicatrices (en règle générale), ce qui allonge la durée de chaque intervention. La durée de l’hospitalisation dépend de l’ampleur de l’opération de révision. En règle générale, le patient peut rentrer chez lui après 1 à 3 nuits. Si une arthrodèse a été pratiquée, il reste un peu plus longtemps à l’hôpital, surtout si le patient est déjà âgé », explique le Prof. Dr Gautschi.
La période de convalescence et la phase de rééducation après une opération de révision de la colonne vertébrale diffèrent à plusieurs égards de celles qui suivent une première intervention.
Les patients nécessitant une intervention de révision ont souvent des antécédents médicaux plus complexes et présentent un risque plus élevé de complications postopératoires telles que des infections ou des hémorragies. Le traitement de ces complications peut, le cas échéant, prolonger la phase de rééducation. De plus, il peut être nécessaire de manipuler à nouveau des muscles et des tissus déjà affaiblis, ce qui entraîne un processus de guérison plus long. Cela peut nécessiter plus de temps pour renforcer les muscles et rétablir la mobilité.
« Ce que le patient a le droit de faire ou non pendant la période de rééducation dépend également de la raison et de l'ampleur de l'opération de révision. Par exemple, une personne qui soulève des charges trop lourdes trop tôt après une opération récidivante du disque intervertébral risque une récidive précoce. Les activités sportives et surtout toute sollicitation excessive du dos doivent être strictement évitées pendant les premières semaines. La musculature doit se rééduquer sur le long terme, ce qui fonctionne bien avec la kinésithérapie. Contrairement à ce qui se faisait autrefois, une mobilisation rapide est souhaitable dans tous les cas : ainsi, les patients plus jeunes sont remis sur pied le jour même de l'opération, tandis que les patients plus âgés le sont parfois seulement le lendemain. Un traitement antidouleur efficace est mis en place afin que le patient puisse bouger autant que possible. Je réalise de très nombreuses opérations de révision et je reçois également de nombreux patients provenant d’autres cantons et de l’étranger. En moyenne, on peut dire que 10 à 20 % de tous les patients ayant déjà subi une opération du dos auront au moins une opération de révision au cours de leur vie. Cela n’est pas nécessairement lié à des premières opérations qui ont mal tourné, car après tout, la colonne vertébrale vieillit elle aussi et la dégénérescence progresse. Certains patients ont même parfois besoin de plus d’une opération de révision – c’est la nature des choses et cela est en partie aussi d’origine génétique. En Suisse, le système de santé est heureusement conçu de telle sorte que chaque patient ait accès à la chirurgie de la colonne vertébrale dans un délai raisonnable et à une distance raisonnable. Cependant, dans les petits centres ou les cabinets individuels, l’infrastructure locale et les possibilités de suivi postopératoire sont souvent trop limitées pour permettre, par exemple, de réaliser en toute sécurité et de manière judicieuse des opérations de révision complexes et de longue durée », constate le Prof. Dr Gautschi.
Sur le plan psychologique, une opération de révision peut représenter un fardeau plus lourd pour le patient. La déception liée à l’échec de la première opération et l’incertitude quant à l’issue de la révision peuvent avoir un impact sur la motivation et le déroulement de la rééducation. Il est donc important que les patients et leurs médecins fixent des attentes réalistes et établissent un plan de rééducation individuel afin d’obtenir les meilleurs résultats possibles. Dans l’ensemble, une opération de révision de la colonne vertébrale nécessite souvent un temps de récupération plus long et une rééducation plus intensive par rapport à une première intervention, car elle s’accompagne de défis supplémentaires.
« Le taux de réussite après une opération de révision ne dépend pas uniquement de l'opération elle-même. Si l'opération s'est bien déroulée, que le substrat osseux est solide, que les vis sont bien ancrées, que l'aspect est satisfaisant, que la colonne vertébrale est bien alignée et que le patient se porte bien après 3 à 6 mois, alors il y a de très fortes chances que la colonne vertébrale tienne. Mais si, par exemple, une chute survient et que la colonne vertébrale se décompense, ou si le patient développe une ostéoporose progressive ou une atrophie musculaire et qu’une vertèbre s’effondre, alors tout peut recommencer depuis le début. Je recommande toujours à mes patients de venir en contrôle tous les 1 à 2 ans. Et si les patients remarquent de nouveaux problèmes, ils doivent toujours nous contacter à temps, ce qu’ils font d’ailleurs lorsqu’ils se sentent bien pris en charge », explique le Prof. Dr Gautschi en s’appuyant sur son expérience.
Un deuxième avis avant une opération de révision, en particulier pour les interventions avec instrumentation, est important et judicieux à certains égards.
Tout d’abord, elle permet au patient de prendre une décision éclairée concernant son plan de traitement en tenant compte de différents avis médicaux et options. Cela favorise l’autonomie du patient et la confiance dans le processus médical. De plus, un deuxième avis peut aider à éviter des interventions potentiellement inutiles. Dans certains cas, une méthode de traitement alternative ou une approche plus conservatrice peut offrir une solution tout aussi efficace, sans s'exposer aux risques et aux contraintes d'une nouvelle opération. Un deuxième avis peut également contribuer à lever les incertitudes diagnostiques et à s’assurer que l’intervention prévue est bien la meilleure option pour le patient. Malgré ces avantages, l’obtention d’un deuxième avis pose également certains défis.
Au sujet du deuxième avis, le Prof. Dr Gautschi s’exprime clairement : « Un deuxième avis est généralement utile dans le cas d’une révision chirurgicale. En effet, lorsque deux collègues confirment un plan de traitement, le patient est en quelque sorte « rassuré ». La situation devient problématique lorsque le patient souffre et que la cause de la douleur n’est pas tout à fait claire. Et si le patient passe alors d’un médecin à l’autre et que chacun dit quelque chose de différent, cela ne l’aide pas et conduit plutôt à une incertitude encore plus grande. D'un autre côté, je pense que tout chirurgien devrait faire preuve d'ouverture d'esprit si le patient souhaite obtenir un deuxième avis. Car bien sûr, aucun avis n'est toujours à 100 % juste ou à 100 % faux. En chirurgie de la colonne vertébrale notamment, il existe de nombreuses options qui peuvent aboutir à un bon résultat global. Au final, il s’agit toujours de trouver une solution pertinente pour le patient. Le défi consiste ici à trouver le bon consensus. Parfois, il est également utile de faire appel au médecin traitant en tant que médiateur lorsqu’il y a deux avis totalement contradictoires. Dans ce cas, un troisième avis est souvent judicieux.
Bénéficiez de conseils avisés au Centre de neurologie et de chirurgie de la colonne vertébrale de la Clinique St. Anna – Hirslanden Klinik !
« Il doit toujours y avoir un objectif clair : nous voulons que le patient, grâce à nos traitements et à notre thérapie, ressente une réduction significative, voire totale, de la douleur, qu’il parvienne à améliorer ses activités quotidiennes grâce à une meilleure mobilité et qu’il bénéficie d’une meilleure qualité de vie globale. Tout cela n’est bien sûr possible que si les conditions cliniques et radiologiques sont réunies. Parallèlement, le traitement doit être choisi de manière à minimiser les risques et les complications, tout en limitant au maximum le flux sanguin. Cela signifie qu’il faut opérer avec des incisions aussi petites que possible, et qu’il faut exploiter pleinement l’infrastructure avec la navigation 3D, la surveillance, l’imagerie peropératoire et la prise en charge adaptative de la douleur, et n’opérer que lorsque toutes les thérapies conservatrices ont été épuisées. Car malheureusement, de nombreux patients subissent des opérations inutiles. Il s’agit de pratiquer la bonne opération au bon moment chez le bon patient. Et alors, on a de grandes chances que le patient obtienne un bon résultat », explique le Prof. Dr Gautschi, et c’est ainsi que nous terminons notre conversation passionnante.
Merci beaucoup, professeur Gautschi, pour cet aperçu passionnant de la chirurgie de la colonne vertébrale !
