Sans cœur, pas de vie – c'est aussi simple que cela ! Organe chargé de l'apport en oxygène et en nutriments, cette pompe centrale, véritable moteur de notre corps, assure la circulation sanguine. Le cœur humain, de la taille d’un poing, bat entre soixante et quatre-vingts fois par minute, faisant circuler environ 7 000 litres de sang par jour dans l’organisme. Cet organe creux fascinant est divisé en deux moitiés par une cloison, chacune se composant d’une oreillette et d’un ventricule. À gauche, le sang riche en oxygène est pompé dans la circulation via l’aorte, l’artère principale ; à droite, le sang usé et pauvre en oxygène est renvoyé vers la circulation pulmonaire via le ventricule droit, où il se réoxygène avant de refluer vers le cœur par les veines pulmonaires. Un système sophistiqué qui ne tolère aucune interruption. Et pour lequel il vaut mieux consulter un spécialiste reconnu et très expérimenté : le Prof. Dr Alexander Albert.
Un compte-rendu d'entretien par Alexandra Pfitzmann
Il existe une multitude de maladies qui peuvent mettre notre cœur à rude épreuve. Heureusement, les progrès médicaux sont également considérables dans le domaine de la cardiologie et de la chirurgie cardiaque. La rédaction du Leading Medicine Guide a eu l’honneur de s’entretenir avec l’un des plus grands chirurgiens cardiaques au monde. Le professeur Alexander Albert compte parmi les spécialistes de renommée internationale et nous offre un aperçu passionnant des possibilités impressionnantes offertes par la chirurgie cardiaque. Depuis l'automne 2019, il dirige la clinique cardiaque de Dortmund, en Rhénanie-du-Nord-Westphalie, et peut se prévaloir de plus de vingt ans d'expérience professionnelle.
Pour beaucoup de gens, les interventions chirurgicales sur le cœur font toujours partie des opérations les plus redoutées, au même titre que les opérations du cerveau. Parmi les opérations cardiaques les plus courantes figure le pontage coronarien, qui s’avère nécessaire en cas de rétrécissements des vaisseaux sanguins mettant la vie en danger. C'est la seule façon de garantir l'apport en oxygène au cœur. La cause la plus fréquente d'un pontage coronarien est la maladie coronarienne, qui touche environ un million de personnes en Allemagne. Les maladies métaboliques, l'hypertension artérielle ou l'artériosclérose en sont les causes principales.
Chirurgie à cœur ouvert vs chirurgie mini-invasive
En matière de pontage coronarien, on distingue la chirurgie à cœur ouvert et la chirurgie mini-invasive, qui consiste à opérer par de très petites incisions à l’aide de la technique dite « par le trou de la serrure ». « Le choix de la technique chirurgicale dépend fortement de l’anatomie des vaisseaux coronaires », explique le professeur Alexander Albert, avant de souligner : « Les approches diagnostiques et thérapeutiques sont toujours discutées au sein de notre équipe interdisciplinaire afin de répondre aux besoins individuels de chaque patient. Personnellement, j’opère 90 % de mes patients par chirurgie mini-invasive. » Il faut maintenant imaginer ceci : lors d’une opération à cœur ouvert, quelle qu’en soit la raison, il faut ouvrir tout le sternum du patient. Il s’agit déjà d’une intervention lourde, et la convalescence du patient, qui dure plusieurs semaines, est longue et s’accompagne de douleurs. La chirurgie cardiaque mini-invasive est beaucoup moins invasive, mais elle exige un haut niveau d’expertise et de dextérité. « De nombreux chirurgiens obtiennent de moins bons résultats avec les interventions mini-invasives qu’avec les opérations à cœur ouvert, tout simplement parce qu’ils manquent d’expérience. En chirurgie mini-invasive, on opère en effet sur un cœur qui bat. Il pulse et bouge, et pourtant, chaque mouvement et chaque suture qui s’ensuit doivent être exécutés proprement et avec précision, en utilisant une technique de suture correcte – ce qui représente un défi particulier », explique le Prof. Dr Albert, qui a passé un an en 2004 auprès du « pape » de la chirurgie « sans pompe », le chirurgien cardiaque belge Prof. Dr Paul Sergeant, qui a perfectionné cette méthode opératoire. « Sans circulation extracorporelle » signifie une opération cardiaque sans recours à une machine cœur-poumon.
C’est en forgeant qu’on devient forgeron !
« La plupart des patients apprécient que je leur explique que nous pratiquons une intervention sans recourir à une machine cœur-poumon. En effet, lors des opérations avec machine cœur-poumon, le cœur est arrêté – une idée tout à fait angoissante. Le fait que seules de petites incisions soient nécessaires pour accéder à la zone opératoire est également un point positif. Au final, cela raccourcit considérablement le processus de guérison, et l’opération dans son ensemble est moins traumatisante pour le patient grâce à l’absence d’ouverture du thorax », commente le Prof. Dr Albert à propos de cette approche. « Le taux de AVC postopératoire, qui survient après la pose de pontages, chute également à moins de 0,2 % grâce à cette chirurgie peu invasive. La technique appropriée est toutefois déterminante dans les opérations cardiaques mini-invasives. Et ici, c’est la pratique qui fait le maître ! », explique le Prof. Dr Albert pour illustrer le défi que représente la technique chirurgicale.
Bien sûr, on ne s’entraîne pas sur des patients vivants. Lui-même a suivi de véritables « cours de suture » à l’aide de simulateurs, assis à la table de son salon. Il a répété les techniques de piqûre et de suture jusqu’à 1 000 fois. « Aujourd’hui, j’opère deux à trois fois par semaine des patients en utilisant une technique chirurgicale mini-invasive. Il s’agit le plus souvent de pontages coronariens et d’opérations de la valve mitrale », explique le Prof. Dr Albert, qui compte parmi les spécialistes les plus renommés au niveau international en matière de chirurgie sans pompe et de pontage mini-invasif, perfectionne les techniques chirurgicales et dirige le centre européen de formation à la chirurgie de pontage mini-invasive de la société Medtronic à Dortmund.
Chaque moitié du cœur possède une valve à voile (valve auriculo-ventriculaire) et une valve en forme de poche (valve semi-lunaire). Les valves en voile sont situées entre l'oreillette et le ventricule et sont appelées valve bicuspide ou valve mitrale (à gauche) et valve tricuspide (à droite). Les valves semi-lunaires sont situées respectivement entre le ventricule et le vaisseau de sortie et sont appelées valve pulmonaire (à droite) et valve aortique (à gauche).
En une seule journée, les quatre valves s’ouvrent et se ferment environ 100 000 fois, le volume de sang pompé s’élevant à environ 7 000 litres en 24 heures. Néanmoins, les valves résistent généralement à cette sollicitation, à condition qu’elles ne soient pas altérées ou endommagées par des maladies supplémentaires.
Après l'opération, c'est avant l'opération
Le Prof. Dr Albert accorde une importance particulière au suivi de ses patients, qui viennent le consulter environ deux mois après une opération cardiaque pour un « bilan de qualité de vie ». « Pour de nombreux patients, il est très important de pouvoir s’entretenir à nouveau avec leur chirurgien après l’opération et la rééducation. Beaucoup ont encore des questions et ont besoin d’un interlocuteur empathique et compétent. Ils peuvent obtenir des conseils supplémentaires et se rassurer sur le fait que tout va bien. Certains ont également besoin d’un soutien émotionnel, notamment lorsque leur entourage social est restreint ou inexistant, ou lorsqu’ils ressentent encore des douleurs ou des difficultés respiratoires », explique le Prof. Dr Albert, qui fait toujours preuve d’une grande empathie envers ses patients. « Je suis toujours ravi d’entendre parler des succès de mes patients, par exemple lorsqu’un patient à qui j’ai posé deux pontages a participé avec succès au triathlon Ironman », raconte avec enthousiasme le Prof. Dr Albert.
La durabilité compte aussi pour le cœur
Les tissus naturels de l’être humain constituent toujours le meilleur choix, en particulier lorsqu’il s’agit du traitement des valvulopathies. Le credo du Prof. Dr Albert est de préserver les structures biologiques et naturelles du cœur plutôt que d’utiliser des prothèses. « Les prothèses sont toujours moins performantes que les tissus naturels et peuvent entraîner des effets secondaires », précise le Prof. Dr Albert, avant d’ajouter : « À la clinique cardiaque de Dortmund, les valves cardiaques sont idéalement réparées. C’est notamment le cas dans près de 100 % des insuffisances des valves mitrale et tricuspide. Et cela, dans près de 100 % des cas, de manière naturellement mini-invasive. »
Une aide même au stade terminal d’une maladie cardiaque
Le professeur Albert et son équipe recherchent également des solutions pour les patients dont la fonction cardiaque est devenue si faible que ni les médicaments ni les procédures conventionnelles ne sont efficaces. Ainsi, à Dortmund, il implante également des systèmes d’assistance cardiaque mécaniques tels que le LVAD Heartmate III ou procède à une substitution cardiaque totale à l’aide du Syncardia. « Nous essayons toutefois toujours, dans un premier temps, d’éviter ces traitements invasifs, qui sont conçus comme une solution temporaire en attendant une transplantation cardiaque ou comme une solution permanente. Toutes les possibilités sont toujours discutées au sein de l’équipe interdisciplinaire et nous disposons de notre propre service de consultations externes pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque. Nous sommes ouverts aux méthodes innovantes. Ainsi, en collaboration avec les cardiologues, nous avons récemment réussi à remettre en forme un cœur déformé présentant une insuffisance cardiaque avancée, sans recourir à une machine cœur-poumon, grâce à une nouvelle technique (ventriculoplastie Revivent) utilisant des fils. « Cela signifie que nous avons suturé les zones malades sur le cœur battant, épargnant ainsi au patient la pose d’un cœur artificiel », se souvient le Prof. Dr Albert avec une fierté légitime.
Équipe mobile d’ECMO de Dortmund
Lorsqu’une insuffisance cardiaque survient en peu de temps, il faut toujours agir rapidement. Il arrive parfois qu’un patient subisse un arrêt cardiovasculaire soudain qui ne peut plus être traité avec les moyens conventionnels dont dispose un hôpital ordinaire ; le transport vers un centre cardiaque plus important n’est alors généralement plus possible en raison du choc subi, ou les chances de survie sont très faibles. Un arrêt cardiaque menace et le processus de nécrose des organes commence.
En collaboration avec les services de secours de la ville de Dortmund, le Prof. Dr Albert a fondé ce qu’on appelle la « Mobile ECMO-Team Dortmund ». ECMO signifie « oxygénation par membrane extracorporelle », une technique de soins intensifs dans laquelle une machine prend en charge la fonction respiratoire et/ou cardiaque du patient. Ce service innovant sauve des vies. « Environ 40 % des patients concernés ont survécu sans séquelles grâce à ce service disponible 24 heures sur 24 », souligne le Prof. Dr Albert, qui a publié ses expériences sur l’« assistance vitale extracorporelle » dans des revues de haut niveau. Ainsi, lorsqu’un patient subit une défaillance cardiovasculaire aiguë à son domicile et que l’équipe ECMO est alertée, un chirurgien cardiaque accompagné d’un technicien en cardiologie se rend immédiatement chez le patient en voiture avec une machine cœur-poumon mobile. Car ce n’est qu’en agissant rapidement qu’il y a une chance de survie. « Grâce aux mesures mobiles mises en œuvre sur place pour stabiliser le patient, on gagne du temps, ce qu’on appelle un « bridge-to-decision », afin de pouvoir ensuite mettre en place les traitements appropriés à l’hôpital. À l’arrivée au centre cardiaque, tout est prêt pour le patient », explique le Prof. Dr Albert.
La gamme de prestations de l’équipe du Prof. Dr Albert, extrêmement large en comparaison internationale, permet d’offrir à chaque patient un traitement personnalisé et adapté à ses besoins. L'équipe possède une expertise exceptionnelle dans le domaine des pontages et des traitements valvulaires mini-invasifs, de la chirurgie complexe de l'aorte et des valves aortiques (opérations pour endocardite, opération de Ross) et de l'assistance cardiaque mécanique à l'aide de cœurs artificiels. Mais la prise en charge des sondes de stimulateur cardiaque défectueuses ou l'ablation de sondes infectées est également une procédure exigeante, qui est réalisée avec succès et volontiers à Dortmund.
Une vision à long terme avec le cœur
Le professeur Albert ne se distingue pas seulement par son immense expertise en chirurgie cardiaque. Il est également doté d’une dextérité artistique, peut-être innée, qui le caractérise. Cela tient-il au fait qu’il a grandi dans une famille d’artistes, avec un père professeur de musique… La prudence qui caractérise toujours le Prof. Dr Albert se manifeste également dans ses décisions non conventionnelles et personnelles. Il raconte l’histoire d’un patient présentant un grave problème cardiaque. « Le patient pesait 180 kg et souffrait de diabète. C’est beaucoup. Il essayait depuis longtemps de perdre du poids, mais il n’était jamais descendu en dessous de 160 kg. Avec un tel surpoids, un pontage coronarien n’a aucun sens à long terme. Nous avons donc réalisé, en collaboration avec les chirurgiens abdominaux, un pontage coronarien mini-invasif et, lors du même séjour, une réduction gastrique. Trois semaines seulement après l’intervention, il ne pesait plus que 140 kg, soit déjà 20 kg de moins, et n’avait plus besoin d’insuline. « Le surpoids et le diabète constituent toujours un risque supplémentaire pour les patients cardiaques », explique le Prof. Dr Albert, qui a littéralement à cœur le bien-être de ses patients et met toujours l’accent sur la poursuite des progrès. La minutie dont il fait preuve en chirurgie cardiaque le caractérise. « En tant que chef, on dispose d’une grande marge de manœuvre », dit-il en riant, déjà en route vers son prochain rendez-vous.
Professeur Albert, merci beaucoup pour cet entretien passionnant et pour cet aperçu détaillé du monde fascinant de la chirurgie cardiaque !
Albert A et al. (éd.) Operative techniques in coronary artery bypass surgery – An illustrated guide to personalized therapy, Springer International, Londres
ISBN : 978-3-030-48496-5
Parution prévue à l'automne 2020
