Le Dr Henning Röhl, médecin-chef du service d'orthopédie, de chirurgie traumatologique et de chirurgie reconstructive du Diako Mannheim, possède une grande expertise en matière de prothèses articulaires du genou, de la hanche, de l'épaule et de la cheville. Ce spécialiste de l'endoprothèse dispose d'une grande expérience, notamment dans le domaine des opérations dites de remplacement et de révision. Lorsqu'il s'agit de reconstructions ou de corrections, par exemple au niveau de l'axe de la jambe, son expertise est régulièrement sollicitée au-delà de la région. Dans un entretien avec le Leading Medicine Guide, le Dr Röhl évoque les possibilités offertes par l’endoprothèse de révision moderne – un sujet d’actualité qui prend de plus en plus d’importance en orthopédie.
Leading Medicine Guide : Dr Röhl, qu'est-ce que l'endoprothèse de révision exactement ?
Dr Henning Röhl : La prothèse de révision, c'est en quelque sorte le remplacement du remplacement. Il s'agit de changer une prothèse articulaire. Cela peut s'avérer nécessaire pour différentes raisons. Premièrement, en raison de l'usure de la prothèse. Le patient remarque alors, par exemple, que son genou gonfle ou devient instable. Nous documentons et contrôlons la situation à l’aide de radiographies, puis nous posons le diagnostic. La deuxième raison justifiant un remplacement de l’implant peut être un descellement de la prothèse au niveau de la jonction avec l’os ; l’os se résorbe, les symptômes sont similaires à ceux décrits précédemment. Une infection peut constituer une troisième raison de remplacement. Heureusement, cela n’arrive pas souvent. Le patient se plaint alors de douleurs. Dans ce cas également, nous remplaçons la prothèse articulaire par un nouvel implant. Dans certains cas, la fonction mécanique de l’articulation remplacée n’est tout simplement pas rétablie de manière satisfaisante pour le patient après la première intervention ; cette raison peut également conduire à la nécessité d’une révision chirurgicale.
Leading Medicine Guide : L'idée selon laquelle « il faut être le plus âgé possible pour bénéficier d'une prothèse articulaire » fait partie des connaissances médicales générales courantes. Précisément parce que le remplacement n'est pas si simple.
Dr Henning Röhl : Ces deux affirmations ne sont plus valables aujourd’hui. Cette idée remonte à une époque où l’on estimait effectivement que la durée de vie des prothèses articulaires n’était que d’une dizaine d’années. Depuis, les résultats obtenus grâce au remplacement articulaire ne cessent de s’améliorer, ce qui fait que nos patients souffrant d’arthrose sont de plus en plus jeunes. Cela impose de nouvelles exigences à l’endoprothèse. Aujourd’hui, la recherche a mis au point des compositions de matériaux qui, dans la majorité des cas, durent toute une vie. Les innovations peuvent par exemple consister à enrichir de manière ciblée les plastiques utilisés dans les prothèses en vitamine E ou en d’autres substances, ce qui contribue à ralentir le processus de vieillissement du matériau dans le corps. Par ailleurs, nos techniques chirurgicales sont également devenues de plus en plus précises. Nous pratiquons de petites incisions, en préservant les muscles et les tendons. Le patient est opéré à dix heures et, à trois heures, il marche déjà et peut mettre tout son poids sur la prothèse. Et le remplacement est également pris en compte dès le départ : les prothèses modernes sont conçues pour pouvoir être facilement remplacées si cela s'avère nécessaire.
Leading Medicine Guide : De quels matériaux les prothèses sont-elles principalement composées ?
Dr Henning Röhl : Cela dépend de l'endroit où elles sont utilisées. Pour les prothèses de hanche, le titane s'est avéré très bien toléré pour la partie qui est fixée à l'os. La partie articulaire, en revanche, est en céramique ou en polyéthylène. Les fluides corporels forment alors un film capillaire sur la tête articulaire, sur lequel l’articulation glisse comme sur un film de liquide dans un palier lisse. Nous utilisons des prothèses en céramique, en particulier pour les personnes plus jeunes, car ces matériaux sont extrêmement sophistiqués. Les céramiques complexes d’aujourd’hui présentent une grande dureté et résistent à l’usure. Le risque de fracture de la céramique, dont on entend encore parfois parler, a pratiquement disparu dans la pratique avec les céramiques utilisées aujourd’hui.
Leading Medicine Guide : Utilise-t-on les mêmes matériaux pour les prothèses du genou ?
Dr Henning Röhl : L'articulation du genou est construite différemment, elle possède une structure de surface fondamentalement différente. Pour l'implant, on utilise ici de l'acier au chrome-cobalt, ou bien des métaux à surface céramisée. Cela tient au principe de fonctionnement différent. Le genou est tout simplement l’articulation la plus exigeante et son fonctionnement dépend fortement de la mise en place de la prothèse – celle-ci est influencée par le chirurgien et son expérience. Ce que nous faisons, nous les endoprothésistes, s’apparente à un travail d’artisanat ; c’est assez exigeant sur le plan mécanique et la routine ainsi que la compréhension jouent un rôle majeur. Lors de la pose d’une prothèse du genou, il faut respecter avec précision plusieurs axes de mouvement. Nous vérifions cela dès l’opération afin d’obtenir le meilleur résultat possible.
Leading Medicine Guide : Comment trouvez-vous l’implant adapté à chaque patient ?
Dr Henning Röhl : Lors de la consultation avec les patients, mon expérience joue bien sûr un rôle important. Je connais les avantages et les inconvénients des différentes prothèses et je m'appuie sur un registre des prothèses qui recense désormais presque tous les modèles implantés en Allemagne, avec toutes les modifications et les résultats. Une petite dame de 80 ans n’a pas les mêmes exigences envers son implant qu’un homme de 50 ans, costaud et actif. Chez la dame âgée, le risque de luxation – c’est-à-dire que l’articulation se déboîte – est plus élevé ; l’homme a besoin d’une prothèse qui soit aussi résistante et durable que possible. Il s’est avéré qu’un juste équilibre, fondé sur l’expérience, entre innovation et conservatisme, est ce qui aide le mieux le patient. Chaque modèle de prothèse est finalement adapté individuellement. Il s’agit en fait d’une petite machine qui, une fois implantée dans le corps, doit fonctionner sans entretien pendant plusieurs décennies.
Leading Medicine Guide : Il est fascinant de voir tout ce que la médecine permet aujourd’hui de faire pour redonner de la mobilité aux personnes âgées comme aux jeunes. Grâce à des incisions chirurgicales relativement petites, les patients sont déjà mobiles peu après l’intervention. Comment se déroule la rééducation ?
Dr Henning Röhl : La rééducation doit commencer dès que possible après l’opération. Il a été démontré que plus les premiers exercices sont entrepris tôt, meilleure est la convalescence. Après une arthroplastie, il est extrêmement important, pour une bonne rééducation, de rétablir une bonne mobilité et une bonne coordination tout en assurant un contrôle sûr du gonflement et de la cicatrisation. Souvent, les patients et les thérapeutes accordent trop d'importance au renforcement musculaire. La force musculaire est le seul aspect qu'il faut mettre au second plan pendant les dix premières semaines. Une fois la cicatrisation terminée et les activités quotidiennes reprises, la force revient généralement d'elle-même. Les premières semaines de rééducation servent à préserver et à rétablir la mobilité perdue. Et à mettre en place une démarche coordonnée et « harmonieuse ».
Leading Medicine Guide : Une prothèse articulaire permet-elle de pratiquer à nouveau tous les sports ?
Dr Henning Röhl : En principe, oui, mais cela dépend bien sûr de la condition physique et du niveau sportif que l'on avait auparavant. On peut pratiquer à nouveau de nombreux sports, en particulier les sports de loisirs. Certains sports très exigeants, comme le football ou peut-être le parachutisme, sont moins adaptés. Je déconseillerais toutefois de manière générale la pratique d’un sport de compétition après une arthroplastie.
Leading Medicine Guide : Revenons sur la révision, c'est-à-dire le remplacement de la prothèse. Vous aviez dit au début que l'usure et le descellement pouvaient être des raisons de remplacement. Une troisième raison est l'infection. Comment cela se produit-il ? En tant que patient, on part du principe que tout est parfaitement stérile en salle d'opération.
Dr Henning Röhl : C'est vrai, les procédures répondent aujourd'hui à des normes très élevées et sont totalement aseptisées. Mais chaque être humain est porteur d'une multitude de bactéries et, malheureusement, une colonisation bactérienne de la prothèse peut donc encore se produire dans l'organisme après la pose de celle-ci. Et comme la prothèse n'est pas vivante et ne peut pas se défendre contre les bactéries sans système immunitaire propre, il arrive dans certains cas qu'un véritable film d'algues se forme sur l'implant. Une fois ce phénomène survenu, l'implant ne peut plus être conservé et doit être remplacé.
Leading Medicine Guide : Ne serait-il pas possible de traiter la prothèse de manière appropriée ?
Dr Henning Röhl : Eh bien, on pourrait la traiter à titre préventif avec certains revêtements, ce qui est d'ailleurs déjà pratiqué dans des cas particuliers. Mais il existe en même temps des exigences contradictoires concernant la surface des prothèses. L'os doit en effet se souder à l'implant. Or, s'il est prétraité, ce processus ne se déroule pas comme souhaité, ce qui n'est malheureusement pas non plus dans notre intérêt.
Leading Medicine Guide : Combien de fois peut-on remplacer un implant articulaire ?
Dr Henning Röhl : En principe, nous pouvons le faire quatre ou cinq fois, voire plus. La limite réside généralement dans la quantité d’os disponible. Une prothèse de révision doit en règle générale être légèrement plus grande que l’implant initial, ce qui signifie qu’une partie de l’os est perdue à chaque intervention. Nous devons donc compenser cette perte avec la prothèse. Si cela ne peut plus être réalisé de manière raisonnable à partir d’un certain stade, des procédures telles que la greffe osseuse sont utilisées à titre alternatif ou complémentaire. Pour cela, nous utilisons des substituts osseux biologiques ou synthétiques. Au fil du temps, ceux-ci sont remodelés par l'organisme et remplacés par de l'os endogène. Ces greffes permettent également une mise en charge immédiate. La reconstruction et la régénération de la substance osseuse sont importantes lors d'une révision afin de créer dès le départ une situation à faible risque pour d'éventuelles interventions futures. Dès la pose de la première endoprothèse, il faut toujours créer une bonne situation de départ et envisager d’emblée un remplacement. Cela passe par exemple par l’utilisation de prothèses aussi petites que possible lors d’une première opération ; la prothèse dite à tige courte de la hanche est un exemple de ce type d’implant.
Leading Medicine Guide : Si l'on vous demandait : la hanche ou le genou – quel est pour vous le plus grand défi dans votre travail ?
Dr Henning Röhl : Je me réjouis bien sûr toujours lorsque, en salle d’opération, je parviens à obtenir un bon résultat, même et surtout dans les cas complexes, grâce aux outils dont nous disposons. La prothèse de hanche primaire est, d’un point de vue technique, l’articulation la plus « simple ». C’est pourquoi nous observons un taux de satisfaction très élevé chez les patients opérés de la hanche. Bien sûr, toutes mes opérations requièrent une grande dextérité et une bonne stratégie de planification. D'un point de vue technique, je considère l'articulation du genou comme un défi plus important ; ici, le résultat pour le patient dépend encore davantage de l'expérience et du doigté du chirurgien. En règle générale, ce sont les remplacements de prothèses impliquant une reconstruction complexe qui constituent le plus grand défi. J'aime beaucoup faire tout cela.
Leading Medicine Guide : Dr Röhl, merci beaucoup pour cet aperçu de l'état actuel des connaissances sur les prothèses articulaires, leur pose et leur remplacement.
