Dans le corps humain, le sang frais, riche en oxygène et en nutriments, part du cœur pour irriguer les organes, les muscles et les cellules, tandis que le sang usé et appauvri retourne vers le cœur. Ce cycle vital est animé par le cœur, le moteur de notre corps, qui est lui-même un muscle et ne peut fonctionner que s’il est suffisamment alimenté en sang riche en oxygène et en nutriments.
Le ventricule gauche alimente tout le corps en sang riche en oxygène ; il pompe environ 5 litres de sang et bat environ 80 fois par minute, tout au long de la vie. Le sang riche en oxygène, de couleur rouge vif, est d'abord expulsé du cœur sous haute pression vers l'aorte (aorte), d’où ce fluide vital circule à travers d’innombrables vaisseaux (artères) vers les organes et les tissus du corps et apporte aux cellules l’oxygène indispensable à la vie (circulation systémique).
Le sang retourne au cœur sous très faible pression, de manière quasi passive, par les nombreuses veines ; ce sang est alors rouge foncé et pauvre en oxygène ; il retourne au cœur (droit) par les veines. Le cœur droit le pompe ensuite vers les poumons, où il est à nouveau enrichi en oxygène, puis il retourne des poumons vers le cœur gauche (circulation pulmonaire).
Le muscle cardiaque lui-même a besoin d'un sang particulièrement riche en oxygène pour pouvoir fonctionner. L'apport de sang riche en oxygène au muscle cardiaque s'effectue par des artères (cardiaques) qui partent de l'aorte (artère principale) située tout près du cœur et que l'on appelle artères coronaires. Il existe trois artères coronaires, une à droite et deux à gauche, les deux artères de gauche prenant naissance d’un tronc commun. Les artères coronaires forment une couronne autour du cœur, c’est pourquoi on les appelle vaisseaux coronaires.
Pour que ce système fonctionne correctement, le sang doit pouvoir circuler librement dans toutes les veines et artères. Ce n'est pas le cas lorsque des dépôts et des plaques sous forme de calcaire, de lipides sanguins ou encore de tissu conjonctif se trouvent dans les vaisseaux. Il existe alors un risque que le muscle cardiaque ne reçoive plus suffisamment de sang et d’oxygène ; si l’une des plaques se rompt et obstrue complètement l’un de ces vaisseaux, un infarctus du myocarde survient. Pour rétablir une circulation sanguine fluide, il est possible de débloquer ou de contourner les rétrécissements à l'aide d'un stent ou d'un pontage.
La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue à ce sujet avec le professeur Alexander Albert, de la clinique Klinikum Dortmund gGmbH, expert de renommée internationale en chirurgie de pontage et l'un des rares chirurgiens au monde à opérer ses patients exclusivement sans machine cœur-poumon (chirurgie « off pump ») et de manière mini-invasive, sans ouvrir le sternum.
La maladie coronarienne est l’une des causes les plus fréquentes de pontage coronarien : en Allemagne, elle touche environ un million de personnes, principalement des hommes âgés de 50 à 60 ans. Elle peut toutefois également toucher des patients beaucoup plus jeunes ou très âgés. Dans ce cas, les artères coronaires se rétrécissent, généralement en raison d’une hypertension artérielle, d’un tabagisme important ou encore de maladies métaboliques. « L’athérosclérose des artères coronaires entraîne la formation de plaques qui peuvent se rompre et provoquer des infarctus du myocarde. Celles-ci peuvent être mortelles ou entraîner une insuffisance cardiaque chronique accompagnée d’essoufflement (dyspnée). Un rétrécissement des artères entraîne un apport insuffisant en oxygène et en nutriments au muscle cardiaque, provoquant une pression thoracique (angine de poitrine). « Un pontage bien réalisé contourne les zones malades des artères coronaires, assure l’irrigation sanguine du cœur et aide le patient tout au long de sa vie. Tout comme un moteur de voiture a besoin d’essence pour fonctionner, le cœur ne fonctionne qu’avec un apport sanguin suffisant », commence le professeur Albert. « En fonction de la complexité et de l’étendue des rétrécissements, on peut réaliser des pontages, poser un stent ou mettre le patient sous traitement médicamenteux », ajoute-t-il.
Lorsque le muscle cardiaque n’est plus suffisamment alimenté en oxygène, cela peut entraîner toute une série de symptômes, souvent appelés angine de poitrine. Les symptômes peuvent varier en fonction de la gravité de la maladie coronarienne, mais peuvent inclure les signes suivants :
Douleurs thoraciques : l’angine de poitrine provoque souvent une sensation d’oppression, de brûlure ou d’étouffement dans la poitrine, qui ressemble souvent à un poids lourd ou à une ceinture serrée. La douleur peut également irradier vers la mâchoire, le cou, le dos, les bras ou l’estomac.
Essoufflement : lorsque le muscle cardiaque ne reçoit pas suffisamment d'oxygène, il peut être difficile de respirer ou l'on peut avoir l'impression de manquer d'air.
Fatigue : un manque d'oxygène peut également entraîner de la fatigue, une faiblesse et des vertiges.
Nausées et vomissements : dans certains cas, des nausées et des vomissements peuvent survenir, en particulier lorsqu'ils sont associés à des douleurs thoraciques et à un essoufflement.
Il est important de noter que toutes les personnes atteintes d'une maladie coronarienne ne présentent pas nécessairement de symptômes. Certaines personnes peuvent souffrir d'ischémie silencieuse, ce qui signifie qu'elles ne ressentent ni douleur ni symptôme, bien que leur fonction cardiaque soit altérée. Il est toutefois essentiel que les personnes présentant un risque accru de maladie coronarienne, telles que celles ayant des antécédents familiaux de cette maladie ou souffrant d'hypertension, de diabète ou d'hypercholestérolémie, soient régulièrement examinées par un médecin afin d'identifier d'éventuels symptômes et de bénéficier d'un traitement adapté.
Le pontage aorto-coronarien, également appelé pontage aorto-coronarien (PAC), est une intervention chirurgicale destinée à traiter la maladie coronarienne.
Au cours de l'intervention, le chirurgien crée une nouvelle voie, ou « pontage », pour contourner les artères obstruées ou rétrécies du cœur, afin d'améliorer le flux sanguin vers le muscle cardiaque. Dans le cadre d'un pontage aorto-coronarien classique, l'intervention est réalisée à cœur ouvert, à l'aide d'une machine cœur-poumon, et le cœur est arrêté. Cela signifie que le chirurgien ouvre la poitrine au milieu afin d'accéder au cœur. « La décision d’opter pour un pontage dépend de la gravité du rétrécissement coronaire. En cas de dépôts importants sur plusieurs vaisseaux, un pontage est préférable à un stent, car à long terme, le risque d’infarctus du myocarde est nettement plus faible qu’après la pose d’un stent. En effet, lors de la pose d’un stent, le risque est plus élevé que le vaisseau se rétrécisse ou s’obstrue à nouveau en amont, en aval ou au niveau du stent. Pour les artères coronaires touchées par l’athérosclérose sur de courtes distances et de manière moins complexe, le stent constitue également une bonne option thérapeutique. Dans le cas des interventions mini-invasives, l’opération s’effectue par une petite incision sous le sein gauche, et le cœur continue de battre pendant l’intervention. Une combinaison entre une opération mini-invasive de pontage et la pose ultérieure d’un stent est souvent une bonne solution », explique le professeur Albert.
Le professeur Albert défend le concept d’un pontage coronarien personnalisé. Celui-ci s’articule autour de trois priorités.
« La première priorité est toujours que le patient sorte indemne de l’opération, c’est-à-dire que les risques et les effets secondaires soient aussi faibles que possible. C’est ce qu’offre au mieux une technique dite « sans pompe », et c’est encore mieux lorsqu’elle est combinée à la technique « Aortic No Touch » – ou OPCAB aortique. « Off-pump » signifie que l’opération est réalisée à cœur battant sans utiliser de machine cœur-poumon (off-pump, OPCAB). Pour suturer manuellement le pontage sur le cœur en mouvement, on utilise un bras de maintien spécial appelé « Octopus » ; il fonctionne comme le pied-de-biche d’une machine à coudre et maintient le muscle cardiaque stable à cet endroit précis pendant l’opération. Il s’appelle Octopus car il est muni de plusieurs ventouses qui se fixent sur le muscle cardiaque. Nous utilisons comme vaisseaux de pontage pour l’apport sanguin les artères de la paroi thoracique et les artères du bras, et très rarement les veines des jambes. Outre le fait que les artères durent nettement plus longtemps que les veines, il n’est pas nécessaire de les insérer dans l’aorte et l’on utilise l’apport sanguin naturel des artères de la paroi thoracique. « Cette nouvelle technique consistant à utiliser des pontages artériels en combinaison avec la technique sans pompe permet au chirurgien de réaliser l’opération de pontage sans toucher directement l’aorte ni la manipuler », explique le professeur Albert.
L’aorte est parfois elle-même touchée par l’athérosclérose et, lorsqu’on la manipule, des particules peuvent se détacher et atteindre le cerveau, provoquant des accidents vasculaires cérébraux ou d’autres problèmes neurologiques. « Les avantages de la technique OPCAB anaortique sont multiples. Premièrement, elle peut réduire le risque de complications pendant l’opération ; en particulier, le risque d’accidents vasculaires cérébraux – une complication redoutée de la chirurgie de pontage avec circulation extracorporelle – est ainsi ramené à presque zéro. En tout état de cause, la technique OPCAB anortique contribue à améliorer la sécurité et l’efficacité des pontages aorto-coronariens et à accélérer la convalescence des patients », explique le professeur Albert à propos des risques de l’opération. Le professeur Albert possède 20 ans d’expérience dans cette technique et a publié, dans la revue de chirurgie cardiaque la plus prestigieuse au monde, la plus grande série au monde portant sur plus de 6 000 patients, démontrant ainsi des résultats exceptionnels avec cette technique OPCAB anaortique.
La deuxième priorité consiste à choisir une disposition des pontages telle que le patient soit tranquille pour le reste de sa vie, c'est-à-dire que le résultat de l'opération dure toute la vie. Pour cela, il faut adapter individuellement à chaque patient, en fonction de ses conditions particulières, la meilleure stratégie en termes de nombre de pontages, de type de matériau utilisé (à quelques exceptions près, les artères ont une durée de vie plus longue que les veines) et de type de connexion. « Ce n’est que lorsque les stratégies 1 et 2 peuvent être respectées dans le cas particulier d’une chirurgie mini-invasive que j’opère de manière mini-invasive – c’est-à-dire que je pose les pontages sans ouvrir le sternum. L'accès mini-invasif au cœur est donc la priorité n° 3. Personnellement, j'opère 90 % de mes patients sans ouvrir le sternum, ce qui est bien sûr beaucoup moins invasif. Les patients se remettent alors plus rapidement sur pied et retrouvent plus vite leur capacité d’effort. Le type d’opération que je recommande à chaque patient dépend avant tout de la gravité de sa maladie, de son âge, de sa constitution physique, mais aussi de ses attentes et de ses souhaits. « Ce qui est formidable, c’est que nous avons une grande expérience de toutes les techniques, et que nous disposons donc de tous les outils nécessaires ; cela nous permet d’adapter nos recommandations de manière tout à fait individuelle. Une opération mini-invasive est en principe toujours possible », encourage le professeur Albert.
Après l’opération, le patient est généralement transféré en soins intensifs où il reste 1 à 2 nuits ; une autre particularité qui distingue l’équipe de Dortmund est que presque tous les patients se réveillent déjà en salle d’opération après un pontage et sont transférés en soins intensifs sans être sous ventilation. La convalescence après un pontage coronarien peut durer de quelques jours à plusieurs semaines et varie considérablement d’un patient à l’autre.
« Il n’y a aucune restriction après un pontage coronarien. Je tiens à vous parler d’un de mes patients, lui-même infirmier en chirurgie cardiaque, qui, depuis son pontage coronarien il y a 10 ans, participe entre autres chaque année à un Ironman (3 862 km de natation d’affilée, 180,246 km de vélo et un marathon de 42,195 km). Certains patients se ménagent trop. Je recommande toujours de reprendre une vie normale, en veillant à faire de l’exercice régulièrement et à avoir une alimentation équilibrée. Je propose à tous mes patients de revenir me voir au bout de deux mois pour faire le point ; cela me permet de leur expliquer plus en détail pourquoi j’ai pris telle ou telle décision. Les patients trouvent cela très utile. Lors de ces entretiens, mon objectif principal est d’encourager les patients à reprendre une vie normale et à ne pas se laisser limiter par qui que ce soit », souligne avec optimisme le professeur Albert.
Stent ou pontage ?
Le choix entre un pontage coronarien et un stent dépend de différents facteurs, tels que la gravité de la maladie coronarienne, le nombre d’artères obstruées, l’état de santé du patient et d’autres facteurs individuels.
Un stent est un petit tube qui est inséré dans l’artère touchée afin de la dilater et de la maintenir ouverte. L’intervention est généralement réalisée par cathétérisme, ce qui signifie qu’aucune opération chirurgicale majeure n’est nécessaire. Les stents sont généralement une option lorsque seule une ou deux artères sont touchées et que les obstructions ne sont pas trop graves. Un pontage coronarien est généralement envisagé lorsque plusieurs artères sont touchées ou que les obstructions sont trop graves pour être traitées par un stent. Un pontage coronarien peut également constituer une meilleure option si le patient présente certaines pathologies préexistantes ou si la maladie coronarienne est particulièrement grave.
« Le stent est placé dans les zones malades des artères et ouvre les rétrécissements. Si de nouvelles plaques se forment ou se rompent dans les zones malades au niveau du stent, avant ou après l’intervention, le patient subit tout de même un infarctus du myocarde. Le pontage contourne les zones malades et prévient durablement l’infarctus du myocarde. Les grandes études montrent qu’à long terme, on observe moins d’infarctus du myocarde après un pontage qu’après la pose d’un stent », explique le professeur Albert.
Le professeur Alexander Albert, chirurgien cardiaque de renom, s’est spécialisé dans la technique dite « sans pompe » et les interventions mini-invasives.
Cette méthode est également appelée pontage aorto-coronarien sans circulation extracorporelle ou OP-CABG (Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting). La technique sans circulation extracorporelle a été développée pour réduire certains des risques et complications liés à l’utilisation d’une machine à circulation extracorporelle. « Lors de l’utilisation d’une machine à cœur ouvert, le sang du patient doit être acheminé à travers la machine afin d’être oxygéné et de soulager le cœur. Cela peut entraîner des complications telles qu’un accident vasculaire cérébral, une insuffisance rénale et des problèmes pulmonaires », explique le professeur Albert.
Lors d’un pontage sans pompe, le cœur du patient n’est pas assisté par une machine à circulation extracorporelle. À la place, les pontages sont suturés sur le cœur battant ; les mouvements du cœur ne sont stabilisés que là où le chirurgien effectue les sutures ; ce type d’opération nécessite une formation spécifique et une grande expérience. Ce n’est qu’une fois ces techniques bien maîtrisées qu’il faut s’aventurer dans les opérations mini-invasives, selon le professeur Albert.
Au cours de sa carrière, le professeur Albert a réalisé de nombreux pontages sans pompe et mini-invasifs et est reconnu internationalement comme l’un des principaux experts dans ce domaine.
Son objectif est d’améliorer le traitement des maladies cardiaques grâce à des techniques innovantes et sûres, et d’optimiser ainsi les résultats pour les patients. « En 2004, j’ai passé une année entière auprès du « pape » de la chirurgie sans circulation extracorporelle à Louvain, en Belgique, le professeur Paul Sergeant, et j’ai appris de lui la technique chirurgicale, qui diffère considérablement de la procédure opératoire avec circulation extracorporelle. J’ai appris comment la mettre en œuvre et comment la défendre au sein de la communauté médicale et face à mes collègues, car cela suscite parfois une certaine résistance. Cela s’explique par le fait que même les chirurgiens expérimentés doivent changer leur façon de penser et réapprendre ; cela est particulièrement difficile pour les chirurgiens cardiaques ayant de nombreuses années d’expérience. Il faut travailler en étroite collaboration au sein de l’équipe et communiquer d’égal à égal, surtout avec l’anesthésiste concerné ; là encore, cela est difficile à mettre en pratique pour beaucoup dans un système traditionnellement hiérarchisé. C’est aussi pour cette raison qu’en Allemagne, environ 20 % seulement de toutes les opérations cardiaques sont réalisées sans machine cœur-poumon », explique le professeur Albert, spécialiste en cardiologie, avant d’ajouter : « chez nous, à Dortmund, ce chiffre atteint près de 100 % ».
La technique sans pompe offre divers avantages par rapport à l’utilisation d’une machine cœur-poumon.
Dans tous les cas, le risque de complications est moindre. Comme le cœur n’est pas assisté par une machine pendant l’opération, le risque de complications telles que les accidents vasculaires cérébraux, l’insuffisance rénale et les problèmes pulmonaires peut être réduit. De plus, la technique sans circulation extracorporelle contribue à réduire les inflammations et les lésions d’organes tels que le cerveau et les reins. Elle permet également de réduire la perte de sang pendant l’opération. Et pour le patient, le fait que le temps de convalescence à l’hôpital soit raccourci est particulièrement appréciable. « Lors d’une opération cardiaque, je suis désormais si étroitement lié au cœur du patient concerné qu’il en résulte une synchronisation avec les battements de mon propre cœur. C’est ainsi que j’acquiers le bon sens du rythme. La précision est également essentielle dans la technique de suture totalement différente qu’il faut maîtriser pour la chirurgie sans circulation extracorporelle », explique le professeur Albert.
Lorsqu’on utilise la machine cœur-poumon (MCP), celle-ci prend en charge l’activité de pompage du cœur et la fonction pulmonaire pendant un certain temps. Cette procédure permet de maintenir la circulation sanguine. Grâce à un système de tubulures, la CEC pompe le sang et le renvoie dans l’organisme après l’avoir enrichi en oxygène. Pendant ce temps, le cœur est immobilisé à l’aide d’une solution de cardioplégie.
OPCAB signifie « Off-Pump Coronary Artery Bypass » (pontage aorto-coronarien sans circulation extracorporelle). Dans cette technique, la machine cœur-poumon est superflue. La surface du cœur est immobilisée à l’aide de stabilisateurs, ce qui permet de réaliser l’intervention à cœur battant. L'OPCAB est la condition préalable à la technique OPCAB « sig. Anaortic », qui permet de minimiser le risque d'accident vasculaire cérébral, ainsi qu'à la chirurgie de pontage mini-invasive.
Pontage aorto-coronarien mini-invasif. Le pontage aorto-coronarien mini-invasif, qui ne nécessite pas d'ouverture du thorax, constitue une alternative à la chirurgie à cœur ouvert. La mise en place des pontages s'effectue via une incision de 5 à 10 cm sous le sein gauche, selon la configuration du patient. On distingue le pontage unique mini-invasif (MIDCAB) et les pontages multiples. Selon la nomenclature du Prof. Albert, celles-ci peuvent être désignées par MIDCAB+ (double pontage vers la paroi antérieure du cœur) et MIDCAB multivaisseaux (>1 pontage vers les parois antérieure, latérale et postérieure du cœur).
Intervention hybride. Elle combine les techniques du pontage mini-invasif et de la pose de stents. La principale artère coronaire, appelée RIVA ou LAD, est traitée par un pontage réalisé selon une technique mini-invasive afin d’assurer une protection à vie, tandis que les autres artères coronaires, moins importantes pour le pronostic, sont traitées par la pose d’un stent.
Le professeur Albert dirige à Dortmund le centre international de formation à la chirurgie de pontage sans pompe et mini-invasive ; l’année dernière, il s’est rendu au St. Bart’s Hospital de Londres et au Heart & Chest Hospital de Liverpool afin de contribuer à la mise en place de la chirurgie de pontage mini-invasive sur place.
« Chez lui », à la clinique de Dortmund, il dispense des formations européennes sur la chirurgie cardiaque mini-invasive sans pompe, c’est-à-dire la chirurgie à cœur battant. « Mes invités sont des chirurgiens triés sur le volet, qui s’intéressent à la technique mini-invasive. Certains ont toutefois beaucoup de mal avec la technique sans pompe et les procédures mini-invasives. C’est pourquoi je me suis rendu l’année dernière à l’hôpital St. Bart’s de Londres pour tout réexpliquer sur place. C’est un grand honneur pour moi de pouvoir former des chirurgiens extrêmement expérimentés et renommés. L'hôpital St. Bart's est à la pointe de nombreuses autres méthodes innovantes. À Liverpool, nous avons réalisé les premières MIDCAB multivaisseaux de toute l'Angleterre. L'idéal serait que la technique sans pompe soit professionnalisée dans son ensemble, et de nombreux chefs de service sont conscients de leur lacune s'ils ne maîtrisent pas cette technique. Et si le chef de service ne maîtrise pas cette technique, le médecin-chef n’aura alors peut-être pas la possibilité, pour des raisons hiérarchiques, de l’apprendre, ou ne bénéficiera pas d’un soutien suffisant lorsqu’il fera ses premiers pas dans ce sens. Dortmund est désormais considérée comme un lieu disposant d’une expertise particulièrement élevée dans ce domaine, et la clinique comme un centre de formation pour les chirurgiens de toute l’Europe. Il n’y a que très peu de chirurgiens en Europe et dans le monde qui réalisent plusieurs pontages par voie mini-invasive (MIDCAB+ ou MIDCAB multivaisseaux). « Ma formation à Dortmund est actuellement la seule en Europe. La maîtrise de l’OPCAB est une condition préalable à ces opérations », précise le professeur Albert.
« L’intérêt international pour nos méthodes est énorme. Des médecins de toute l’Europe souhaitent les acquérir et veiller à ce qu’elles deviennent la norme dans leurs propres pays. C’est un formidable compliment pour toute notre équipe », conclut le professeur Albert.
Professeur Albert, nous vous remercions pour ces aperçus passionnants sur la chirurgie cardiaque !
