Prise en charge du cordon ombilical - Entretien avec le professeur Berger

Le Prof. Dr Richard Berger dirige le service de gynécologie et d'obstétrique de la clinique Marienhaus Klinikum St. Elisabeth de Neuwied et propose un accompagnement complet et moderne tout au long de la grossesse. En tant que spécialiste expérimenté en médecine périnatale, il accompagne les patientes aussi bien pendant qu'après l'accouchement et dispose également de solides connaissances dans le domaine des cancers. Sous sa direction, la clinique est devenue un établissement reconnu qui offre aux patientes des soins de très haut niveau. Le Prof. Dr Berger accorde une importance particulière aux aspects humains des soins médicaux et à l'excellente compétence professionnelle de son équipe. L'accompagnement individuel des patientes et le développement de méthodes de traitement sur mesure sont au cœur de son approche.

La clinique propose un large éventail de prestations, allant de la médecine périnatale à la chirurgie gynécologique en passant par l’obstétrique et le traitement de l’incontinence. Même les grossesses complexes font l’objet d’un suivi attentif grâce à la collaboration avec des spécialistes et à des méthodes diagnostiques modernes. Le centre périnatal est réputé bien au-delà de la région et offre des normes de soins de très haut niveau, en particulier pour les grossesses à risque et les grossesses multiples. Le Prof. Dr Berger a en outre fondé son propre groupe de travail sur la prédiction et la prévention des naissances prématurées et a coordonné la directive « Prévention et traitement de la prématurité » pour l'Allemagne, l'Autriche et la Suisse.

Son expertise en chirurgie gynécologique mini-invasive permet des interventions peu invasives qui favorisent une récupération rapide des patientes. Outre la chirurgie gynécologique, il dirige également le centre certifié de cancérologie gynécologique et le centre du sein, réputés pour leurs diagnostics et leurs traitements de premier ordre. Pendant la grossesse, le cordon ombilical joue un rôle crucial, car il alimente le fœtus en nutriments et en oxygène essentiels à la vie. Lors de l’accouchement, il est essentiel pour la transition du nouveau-né, car il continue à fournir de l’oxygène jusqu’à ce que le bébé puisse respirer de manière autonome.

La rédaction du Leading Medicine Guide s'est entretenue avec le Prof. Dr Berger pour en savoir plus sur le sujet important de la prise en charge du cordon ombilical.

La grossesse est une phase de transformation dans la vie d'une femme, marquée par des changements biologiques et émotionnels. Le cordon ombilical joue un rôle central dans ce processus, car il constitue le lien vital entre la mère et l’enfant. Il assure non seulement l’apport de nutriments et d’oxygène au fœtus, mais facilite également la transition du nouveau-né vers le monde extérieur. L'importance particulière du cordon ombilical réside dans son rôle essentiel pour une croissance saine et un développement sans problème de l'enfant à naître. La gestion du cordon ombilical englobe les différentes procédures et décisions médicales relatives au cordon ombilical immédiatement après la naissance d'un enfant. L'objectif de la prise en charge du cordon ombilical est de créer les meilleures conditions de santé possibles pour le nouveau-né tout en tirant parti des éventuels avantages médicaux. Le cordon ombilical relie le placenta au fœtus. Le cordon ombilical contient une veine ombilicale et deux artères ombilicales. L'apport en sang riche en oxygène s'effectue par la veine ombilicale, tandis que les deux artères ombilicales transportent le sang pauvre en oxygène du fœtus vers le placenta.

La santé du cordon ombilical pendant la grossesse et l'accouchement est influencée par une multitude de facteurs, qui englobent à la fois des aspects maternels et fœtaux. 

« La santé du cordon ombilical a fait l'objet de peu de recherches, et il est donc difficile de s'exprimer à ce sujet. En effet, on n'a jamais vraiment considéré le cordon ombilical de manière isolée. Un aspect qui fait actuellement l’objet d’un nouveau débat est l’étude plus approfondie de la phase de transition, depuis le passage dans l’utérus jusqu’aux premières minutes après la naissance. Et pour cela, il faut d’abord comprendre comment fonctionne la circulation fœtale. Car celle-ci ne fonctionne pas comme la circulation d’un adulte. Le placenta n’est pas non plus simplement un organe qui vient s’ajouter au système. Le sang riche en oxygène provenant du ventricule gauche est pompé par l’aorte dans le corps du fœtus afin d’alimenter les organes et les tissus en oxygène et en nutriments. Le sang pauvre en oxygène retourne ensuite vers le placenta par les artères ombilicales, où s’effectue l’échange d’oxygène et de dioxyde de carbone », commence le Prof. Dr Berger en expliquant, pour une meilleure compréhension globale, les deux types de circulation chez l’adulte :

« Chez l’adulte, il existe deux systèmes circulatoires principaux qui fonctionnent en étroite collaboration : la grande circulation et la petite circulation pulmonaire. La grande circulation commence dans le ventricule gauche du cœur, qui pompe le sang riche en oxygène vers l’ensemble du corps via l’aorte. Dans les capillaires des organes, l’oxygène est libéré vers les cellules et le dioxyde de carbone ainsi que d’autres déchets sont absorbés. Le sang, désormais pauvre en oxygène, retourne vers l’oreillette droite du cœur par les veines caves. La petite circulation pulmonaire commence dans le ventricule droit, qui pompe le sang pauvre en oxygène vers les poumons par les artères pulmonaires. L'échange gazeux a lieu dans les alvéoles pulmonaires : le dioxyde de carbone est libéré et l'oxygène est absorbé. Le sang riche en oxygène retourne ensuite dans l'oreillette gauche du cœur par les veines pulmonaires. De là, le sang est à nouveau pompé dans la grande circulation. Les deux circuits fonctionnent en parfaite harmonie pour alimenter continuellement le corps en oxygène et évacuer le dioxyde de carbone. La capacité de pompage des ventricules gauche et droit est ici identique, sinon cela ne fonctionnerait pas et le sang s’accumulerait quelque part. Chez le fœtus, c’est différent. La capacité de pompage du ventricule droit y est nettement supérieure à celle du ventricule gauche, car il n’y a pas de respiration. Il ne serait donc pas très judicieux d’irriguer intensément les poumons. La nature est intelligente, car elle adapte l’offre à la demande », et il ajoute :

« Dans la circulation du fœtus, une partie du sang pompé par le ventricule droit du cœur vers l’artère pulmonaire est directement acheminée vers l’aorte via le canal artériel (une connexion temporaire entre l’artère pulmonaire et l’aorte). Ce contournement est nécessaire, car les poumons du fœtus ne sont pas encore ventilés et ne peuvent donc pas participer à la circulation sanguine. Le sang est donc acheminé directement en contournant le ventricule gauche. C’est pourquoi la capacité de pompage du cœur droit est supérieure à celle du cœur gauche. Le peu de sang qui retourne ensuite des poumons vers le cœur gauche est renvoyé dans la circulation systémique. À partir des artères pelviennes, des artères bifurquent et pénètrent dans le placenta, où ont lieu un échange sanguin et une oxygénation du sang ; ce sang riche en oxygène est ensuite renvoyé vers le cœur droit, en passant par le foie, passe par l’oreillette droite, traverse le foramen ovale pour rejoindre l’oreillette gauche, puis le ventricule gauche et enfin, de préférence, directement le cerveau. Tout cela est assez complexe, mais c’est ce qui rend la circulation sanguine fœtale si particulière. Car quelques minutes après la naissance de l’enfant, un changement s’opère ».

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À la clinique Marienhaus St. Elisabeth de Neuwied, 1 800 enfants naissent en moyenne chaque année.

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La prise en charge du cordon ombilical immédiatement après la naissance joue un rôle décisif pour la santé à long terme du nouveau-né. Le moment de la section du cordon ombilical est un aspect important à cet égard. 

« Des études ont montré qu’une section tardive du cordon ombilical, c’est-à-dire lorsque celui-ci n’est coupé qu’une à trois minutes après la naissance, offre de nombreux avantages pour la santé. Il ne faut pas interrompre trop tôt la circulation sanguine, qui passe encore par le placenta après la naissance. Voici en effet ce qui se passe : si l'on place des pinces sur le cordon ombilical immédiatement après la naissance, c'est comme si le fœtus était encore dans l'utérus et que le cordon ombilical était comprimé, ce qui provoquerait une chute immédiate des battements cardiaques du bébé. En effet, le clampage du cordon ombilical entraîne une augmentation de la pression artérielle systémique, car on coupe l'ensemble de la circulation en aval du placenta. Cela active les barorécepteurs du fœtus (capteurs spécialisés situés dans les parois de certains vaisseaux sanguins et qui surveillent la pression artérielle), qui sont reliés au nerf vague (l'un des nerfs les plus importants du corps humain, également responsable de la santé du système cardiovasculaire), ce qui entraîne alors une bradycardie fœtale (un ralentissement de la fréquence cardiaque). Les enfants continuent de bénéficier d'un clampage tardif du cordon ombilical même plusieurs mois, voire plusieurs années après la naissance, notamment parce que leurs réserves en fer sont bien constituées. Il existe également une étude randomisée menée par Andersson (Suède) en 2014, dans laquelle des enfants ayant bénéficié d’un clampage tardif ont été examinés quatre ans après la naissance. L'étude a pu démontrer que les enfants, en particulier les garçons, présentaient un meilleur développement neuromoteur par rapport aux enfants dont le cordon avait été coupé immédiatement. À cet égard, il existe déjà des indications selon lesquelles le retard de clivage du cordon ombilical peut également avoir des effets positifs plus tard dans la vie », explique le Prof. Dr Berger.

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Outre les avantages médicaux, la gestion du cordon ombilical joue également un rôle dans l’adaptation émotionnelle et psychologique de la mère et de l’enfant. Une section du cordon ombilical effectuée avec douceur et bien réfléchie peut contribuer à faciliter la transition pour les deux, ce qui peut avoir un effet positif sur le lien affectif et l’allaitement.

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Les recommandations et directives actuelles soulignent les avantages d’une coupure tardive du cordon ombilical après la naissance. 

L’Organisation mondiale de la santé (OMS), l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) et la Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO) recommandent de ne couper le cordon ombilical qu’au moins 1 à 3 minutes après la naissance du bébé. « On connaît depuis des décennies l’importance de ces précieuses minutes qui suivent immédiatement la naissance, mais cela n’a jamais vraiment été pris en compte dans les cliniques. C’est toutefois précisément dans le cadre du débat sur les naissances prématurées que ce sujet a refait surface ces dernières années. Lorsqu’on a affaire à des prématurés de 600 à 700 grammes, dont les deux tiers naissent par césarienne, on pourrait penser qu’il n’est pas possible de laisser le bébé reposer 2 à 3 minutes après la naissance jusqu’à ce que le cordon ombilical ait fini de battre, car le prématuré pourrait se refroidir. On a instinctivement envie de couper le cordon immédiatement pour que les pédiatres puissent s’en occuper. Mais si l’on laisse le cordon ombilical pulser, il y a un nouvel apport sanguin du placenta vers l’enfant. Le volume sanguin du nouveau-né augmente ainsi de 25 à 30 %. Et on suppose que ce sang est bénéfique pour l’enfant, qu’il stabilise la circulation, améliore le taux de fer, etc. On a alors pensé qu’on pourrait frotter le cordon ombilical à plusieurs reprises pour apporter encore plus de sang au fœtus. Et c'est ce qu'on a fait pendant des années chez les prématurés. En 2018, une étude prospective a été lancée pour comparer, chez ces enfants prématurés, en particulier ceux nés avant 28 semaines de grossesse, le fait de presser le cordon ombilical jusqu'à ce qu'il ne pulse plus et le fait de le presser jusqu'à ce qu'il ne pulse plus. Et il a été constaté que le prélèvement du cordon ombilical multipliait par 4 à 5 le taux d'hémorragies cérébrales chez les jeunes enfants. Cela s'explique facilement. En effet, lors de l'essuyage, on injecte en quelques secondes un volume sanguin très important dans l'organisme de l'enfant, ce qui fait grimper la pression artérielle systémique. Or, les nourrissons ne disposent pratiquement d’aucune autorégulation au niveau des vaisseaux cérébraux, et le volume sanguin afflue vers le cerveau, en particulier vers la matrice germinale dont les vaisseaux sanguins sont fragiles, ce qui provoque leur rupture. C’est pourquoi les directives relatives aux naissances prématurées précisent désormais que le cordon ombilical ne doit pas être pressé lors d’une naissance prématurée avant 28 semaines », explique le Prof. Dr Berger.

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On parle de clampage tardif du cordon ombilical lorsqu’on attend au moins une minute après la naissance avant de placer la pince sur le cordon, bien qu’il soit préférable d’attendre un peu plus longtemps. Le clampage tardif du cordon ombilical ne doit pas être pratiqué en cas de décollement prématuré du placenta.

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« Même les enfants en détresse peuvent potentiellement bénéficier d’une section tardive du cordon ombilical grâce à l’apport sanguin accru. Nous sommes en train d’intégrer cette pratique de manière systématique dans notre établissement. Il y a certainement encore beaucoup de choses à améliorer et à approfondir. Il manque notamment encore des études prospectives randomisées sur les enfants qui doivent être réanimés après la naissance. Ce sujet doit faire l’objet d’une discussion plus approfondie dans un cadre scientifique », explique le Prof. Dr Berger, et c’est ainsi que nous concluons notre entretien.

Un grand merci, professeur Berger, pour cet entretien très instructif !

Liens complémentaires :

https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-025l_S2k_Praevention-Therapie-Fruehgeburt_2022-09.pdf

https://register.awmf.org/assets/guidelines/015-083l_S3_Vaginale-Geburt-am-Termin_2021-03.pdf