Cela commence souvent par une douleur non spécifique au niveau du poignet, qui s'intensifie à l'effort et semble disparaître au repos. Mais ces symptômes peuvent cacher une affection grave du carpe : la malacie du lunatum. Cette maladie, qui porte le nom du radiologue autrichien Robert Kienböck, décrit la nécrose progressive du lunatum, un os central du poignet. Lorsque la circulation sanguine de ce petit os est perturbée, il perd sa stabilité et peut finir par se désagréger. Ce qui commence par une légère limitation de la mobilité peut, sans traitement, entraîner une arthrose douloureuse et une raideur du poignet. Les personnes qui effectuent des travaux manuels pénibles sont particulièrement touchées. Nous vous expliquons comment fonctionne le diagnostic, les stades de la maladie et les options thérapeutiques disponibles.
Définition : qu'est-ce que la malacie du lunatum (nécrose du lunatum) ?
Le poignet humain est une structure complexe composée de huit os du carpe, du radius et du cubitus. Au centre de la première rangée de carpes se trouve l'os lunatum, l'os luné. La malacie du lunatum est une affection dans laquelle cet os luné se nécrose en raison d'un manque d'irrigation sanguine. On parle alors de nécrose ou, plus précisément, de nécrose du lunatum. Sans apport sanguin, le tissu osseux devient fragile. Il en résulte une désagrégation des travées osseuses à l'intérieur de l'os.
L'origine exacte de la malacie lunate est souvent multifactorielle. Historiquement, cette maladie était souvent considérée comme une maladie professionnelle chez les ouvriers du bâtiment utilisant un marteau-piqueur, car les fortes vibrations peuvent causer des lésions. On sait aujourd’hui que des facteurs anatomiques jouent également un rôle. Un cubitus plus court que le radius augmente la pression sur l’os lunatum, ce qui peut favoriser une malacie du lunatum. Des microtraumatismes récurrents du poignet chez les sportifs peuvent également en être la cause.
Lorsque la nécrose du lunatum ou la maladie de Kienböck progresse, l'os s'effondre sous la charge. Cela modifie toute la biomécanique du carpe. Il en résulte des douleurs chroniques au niveau du poignet, une perte de force notable dans la main atteinte et, finalement, une arthrose, c'est-à-dire l'usure des surfaces articulaires.
Pour plus d'informations sur les maladies du système squelettique, consultez notre rubrique consacrée à l'orthopédie et à la chirurgie traumatologique.
Une malacie du lunatum est une diminution de l'irrigation sanguine du lunatum, l'un des os du carpe @ Ihor /AdobeStock
Diagnostic
Le diagnostic est souvent difficile à établir à un stade précoce. Les patients se plaignent de gênes diffuses dans la main et de douleurs au niveau du poignet, qui s'aggravent à l'effort. Un gonflement du côté extenseur du poignet peut être visible.
Le spécialiste en orthopédie commence généralement le diagnostic par un examen clinique et une radiographie conventionnelle. Cependant, la radiographie est souvent normale au stade précoce de la malléusité du lunatum. Ce n'est que lorsqu'une densité osseuse plus élevée (sclérose) apparaît que la maladie devient visible à la radiographie.
Pour détecter une malacie du lunatum de manière sûre et précoce, l'IRM (imagerie par résonance magnétique) est la référence. L'utilisation d'un produit de contraste permet de mettre en évidence l'absence d'irrigation sanguine du lunatum avant même que l'os ne se désagrège. L'IRM montre également l'étendue de la nécrose et aide à exclure d'autres causes de la douleur. Dans certains cas, une tomodensitométrie (TDM) peut également être nécessaire pour évaluer la structure fine des travées osseuses et exclure une fracture du lunatum.
Pour en savoir plus sur les techniques d'imagerie, consultez la rubrique Radiologie.
Stades et classification
L'évolution de la malacie du lunatum est divisée en plusieurs stades. La classification la plus courante est celle de Lichtman. Ces stades déterminent en grande partie le traitement, c'est pourquoi une classification précise est essentielle. Le fait que la malacie du lunatum évolue par poussées rend cette classification d'autant plus importante.
Stade I Au stade I, la radiographie ne montre encore rien d'anormal. Le patient ressent des douleurs, mais la structure de l'os du carpe semble intacte. Le diagnostic de malacie du lunatum ne peut être posé qu'à l'aide d'une IRM, qui met en évidence un œdème osseux. Le traitement consiste généralement en une immobilisation de quatre à six semaines et en une kinésithérapie.
Stade II Au stade II, la radiographie montre une densité osseuse plus élevée (sclérose). L'os lunatum conserve toutefois sa forme. L'os ne s'est pas encore effondré. À ce stade, il est souvent encore possible de préserver l'articulation par voie chirurgicale, par exemple en raccourcissant le péroné ou en allongeant le cubitus afin de soulager la pression exercée sur l'os lunatum.
Stade III Le stade III marque le début de la destruction. L'os s'effondre.
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Stade IIIA : la destruction complète de l'os lunatum a commencé, mais les autres os du carpe sont encore en place.
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Stade IIIB : une instabilité du carpe (effondrement carpien) s'ajoute à la situation. L'os lunatum continue de se désagréger et la position des autres os se déplace. À partir du stade III, les patients souffrent d'une limitation considérable de leurs mouvements.
Stade IV Au stade IV, outre la destruction de l'os lunatum, on observe également une arthrose des articulations voisines. La destruction de l'os lunatum s'est étendue à l'ensemble du poignet. À ce stade avancé, seule une opération de sauvetage peut souvent encore aider.
Au stade précoce, la malacie du lunatum n'est pas visible à la radiographie @ karelnoppe /AdobeStock
Le traitement varie fortement selon le stade. Alors qu'au stade précoce, des méthodes conservatrices ou de petites interventions visant à favoriser la circulation sanguine suffisent souvent, des opérations plus importantes sont généralement nécessaires à partir du stade III. Parmi celles-ci figure la carpectomie de la rangée proximale (ablation de la première rangée de carpes, comprenant le lunatum, le scaphoïde et le triquetrum), au cours de laquelle l’os pisiforme est souvent conservé. L’objectif est d’éviter une arthrodèse douloureuse de l’ensemble du poignet. Une arthrodèse partielle des os du carpe est également possible. Au stade terminal (stade 4), une arthrodèse complète ou une prothèse du poignet peut s'avérer nécessaire en dernier recours pour soulager la douleur.
Vous trouverez de plus amples informations sur les interventions chirurgicales de la main sous la rubrique Chirurgie de la main.
FAQ : les 8 questions les plus importantes sur la malacie du lunatum
Qu'est-ce que la malacie du lunatum ?
La malacie du lunatum (maladie de Kienböck) est la nécrose du lunatum au niveau du poignet due à un trouble de la circulation sanguine. Cela entraîne une dégradation de l'os, des douleurs et des limitations de mouvement.
Quelles sont les causes de la nécrose du lunatum ?
Les causes exactes sont souvent mal connues. Les facteurs de risque sont des variations anatomiques (ulna minus), des troubles circulatoires et des microtraumatismes récurrents du poignet, par exemple dus à l'utilisation d'un marteau-piqueur.
Quels sont les symptômes de cette maladie ?
Les symptômes typiques sont des douleurs au poignet, au milieu du dos de la main, liées à l'effort, des gonflements, une perte de force dans la main atteinte et une limitation croissante de la mobilité.
Comment diagnostique-t-on la malacie lunate ?
Au stade précoce, une IRM avec produit de contraste est nécessaire, car la radiographie est souvent normale. Aux stades plus avancés, la radiographie montre l'oscillation et la dégradation typiques du lunatum.
Quels sont les stades ?
La classification de Lichtman comprend quatre stades : stade I (radiographie normale, IRM positive), stade II (densification osseuse), stade III (effondrement de l'os et instabilité du carpe), stade IV (arthrose supplémentaire au niveau du poignet).
Quand faut-il opérer ?
On opère généralement à partir du stade II ou III, lorsque les mesures conservatrices telles que l'immobilisation ne suffisent plus. L'objectif est de soulager la pression exercée sur le lunatum ou, à un stade avancé, d'atténuer la douleur par une arthrodèse partielle ou l'ablation de la rangée carpalienne.
La malacie du lunatum est-elle une maladie professionnelle ?
Oui, la malacie du lunatum peut être reconnue comme une maladie professionnelle (MP 2103) si elle a été causée par un travail de longue durée avec des outils générant des vibrations, tels qu'un marteau-piqueur.
Qu'est-ce qu'une carpectomie de la rangée proximale ?
Il s'agit d'une intervention chirurgicale destinée aux stades avancés, au cours de laquelle la première rangée de l'ossature du carpe (os lunatum, os naviculum, os triquetrum) est retirée. Cela permet de préserver une mobilité résiduelle et de soulager la douleur lorsqu'une reconstruction n'est plus possible.
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