Fıtık cerrahisinin geniş yelpazesi - PD Dr. med. Joachim Conze ile uzman röportajı

“Temel olarak, açık ameliyat yapan fıtık cerrahları ile laparoskopik ameliyat yapanlar arasında uzun süredir bir ‘mücadele’ vardır. Elbette genel olarak herkesin her şeyi yapabilmesi gerektiği söylenir. Şahsen ben, örgü örebilen birinin tığ işi de yapabilmesi gerekmediğini, bunun tersinin de geçerli olduğunu düşünüyorum. Çünkü ameliyat yöntemini seçerken de herkesin kendine özgü küçük bir tercihi vardır. Sonuçta biz cerrahlar da yaptığımız işin izlerini taşıyan zanaatkârlardan ibaretiz. Bu nedenle, sürekli mesleki gelişim, uygulanan teknikleri sorgulamak ve kalite güvencesi sağlamak, aynı zamanda kendini de değerlendirmek açısından çok daha önemlidir,” diye vurguluyor Dr. Conze, sohbetimizin başında ve ardından fıtıkların laparoskopik ve açık cerrahi seçeneklerine daha ayrıntılı olarak değiniyor:

“Bu konuda temelde farklı yaklaşımlar var. Ben de eskiden çok sayıda laparoskopik ameliyat yapardım – bugün ise sadece açık ameliyat yapıyorum, çünkü benden daha iyi laparoskopik ameliyat yapabilenler olduğunu düşünüyorum. Ancak açık cerrahiye öncelikle, bunun birçok hasta için daha iyi bir yol olduğuna inandığım için karar verdim. Günümüzde, hastalar özellikle kiloluysa laparoskopinin daha az zorluk yaratacağı söyleniyor. Ancak bir hastanın karın duvarı biraz daha kalınsa, ameliyatın sonunda trokarlar, yani ameliyat aletleri çıkarıldıktan sonra, yeni oluşan fasya defektini kapatmak zor olabilir ve bunun sonucunda trokar skar fıtığı ortaya çıkabilir. Böylece kasık fıtığı iyi bir şekilde tedavi edilmiş olsa da, yeni bir fıtık oluşmuş olur. Kılavuzlara göre, daha önce açık ameliyat geçirmiş ve tekrarlayan fıtığı olan bir hastada, yara izi bulunan bölgeden diseksiyon yapmak gerekmeyeceği için laparoskopik ikinci bir müdahale daha mantıklıdır. Şahsen bu konuda eleştirel bir tutum sergiliyorum, zira çoğu zaman hastanın ağrısının tam olarak nereden kaynaklandığını kesin olarak belirlemek mümkün olmuyor. Ağrı, nükseden fıtıktan mı kaynaklanıyor, yoksa sinir yaralanmaları gibi lokal tahrişlerden mi? Ve eğer sorun sinirdeyse, laparoskopik teknikle bunu genellikle tedavi edemiyorum. Bu nedenle kişisel olarak minimal invaziv bir müdahale için endikasyon olduğunu nadiren görüyorum. Ve bir hasta bunu açıkça istiyorsa, bu konuda gerçekten uzmanlığı olan bir doktora gitmelidir; çünkü bu alanda, kabul etmek istediğimizden daha fazla şey ters gidebilir.”

---

Herniamed Kayıt Sistemi, fıtık ameliyatlarının belgelenmesi için özel olarak geliştirilmiş kapsamlı bir veritabanıdır. Bakım kalitesini artırmak ve bilimsel bilgiler elde etmek amacıyla hasta verilerinin, tedavi yöntemlerinin ve sonuçların kaydedilmesini ve değerlendirilmesini sağlar. Bu kayıt sistemi, cerrahlar tarafından tedavi sonuçlarını karşılaştırmak ve en iyi uygulama yöntemlerini geliştirmek amacıyla kullanılmaktadır. Kayıt sistemi, fıtık cerrahisinin sürekli iyileştirilmesini destekler ve klinik kararlar için kanıta dayalı bir temel sunar.

“On yılı aşkın bir süredir bu kayıt sisteminde fıtık hastalarına ait veriler sistematik olarak toplanmaktadır. Ve gözlemlerimize göre, laparoskopik ameliyattan bir yıl sonra bile hastaların yaklaşık %12’si hala ağrı hissediyor ve her on hastadan biri ikinci bir ameliyata ihtiyaç duyuyor. Bu durumda, sunduğumuz hizmetin kalitesini sorgulamaya başlıyoruz,” diyor Dr. Conze eleştirerek.

---

Fıtık cerrahisinde üç yöntem vardır: açık ve laparoskopik yöntemler; açık yöntemlerde ise dikiş ve ağ yöntemleri arasında ayrım yapılır. Açık yöntemlerde, ya üst üste binen dikiş tekniği (Shouldice yöntemi) ya da arka duvarın uyarlanıp güçlendirme amacıyla bir ağ yerleştirildiği ağ yöntemi (Lichtenstein ağı) kullanılarak arka duvarın anatomik olarak yeniden yapılandırılması amaçlanır. Laparoskopik yöntemlerin tümü ağ temellidir; bu yöntemlerde defekt doğrudan kapatılmaz, daha büyük bir ağ ile örtülür.

“Açık cerrahi, özellikle de dikiş yöntemleri, itibarını yitirmiştir; çünkü bu konudaki verilerin çoğu, tüm fıtıkların dikiş yöntemiyle tedavi edildiği 70’li-90’lı yıllara aittir. Günümüzde, her kasık fıtığının dikiş yöntemine uygun olmadığını biliyoruz. Bu yöntemler özellikle yan taraftaki, çoğunlukla doğuştan gelen bulgular için endikedir. Fıtıkta, defektin lokalizasyonunu ayırt ederiz; fıtığın daha çok iç kasık halkası bölgesinde mi, yani sperm kordonunun kanala girdiği yerde mi olduğu, yoksa fıtığın medial arka duvardan mı geliştiği. Çoğunlukla doğuştan olan lateral fıtıklar, özellikle genç hastalarda dikiş yöntemine çok uygundur. Medial arka duvar ciddi şekilde zayıflamışsa, ağ kullanımı daha mantıklıdır. Ameliyat öncesinde, ultrasonla bile bu ayrımı yapmak her zaman mümkün olmayabilir. Açık cerrahi tekniğinin bir avantajı, intraoperatif esnekliktir; çünkü cerrah, ameliyat sırasında intraoperatif lokal bulgulara bağlı olarak dikiş ve ağ arasında seçim yapabilir. Bu, laparoskopide mümkün değildir; çünkü laparoskopide her zaman ağ kullanılır ve dolayısıyla ağ kullanımıyla ilgili karar ameliyattan önce verilir. Ağ kullanılan laparoskopik ameliyatlarda her zaman genel anestezi gereklidir. “Tüm ameliyatlarda, tedavisi zor olan komplikasyonların her zaman ortaya çıkabileceğini göz önünde bulundurmak gerekir; özellikle de laparoskopik olarak ameliyat edilen fıtıklarda komplikasyonların tedavisi daha zordur,” diyor Dr. Conze ve eleştirel bir bakışla şunları ekliyor:

“Bu arada, ağ kullanılarak yapılan bir işlemde, hasta genç ya da yaşlı, uzun ya da kısa, erkek ya da kadın olsun, neden herkes için aynı boyutta ağ kullanıldığını anlamıyorum. Her zaman 15x10 cm boyutunda aynı ağlar kullanılıyor. Şahsen bu standardı anlayamıyorum. İyi olan şey, ağların karın boşluğunda değil, periton ile karın duvarı arasına yerleştirilmiş olmasıdır – ancak bunlar sorun yaratırsa, şüphe durumunda kısmen veya tamamen çıkarılması son derece zor olabilir.”

Hastanın yaş, önceden var olan hastalıklar veya genel sağlık durumu gibi bireysel risk faktörleri, cerrahi erişim yolunun seçimi ve ağ ile dikiş tekniği arasında karar verilmesinde de büyük rol oynar. 

Bu faktörler hem karın duvarının stabilitesini hem de komplikasyon riskini etkiler; bu da en uygun ameliyat tekniğinin seçimini belirler. “Yaşlı hastalar veya bağ dokusu zayıf olan hastalar, daha büyük ve karmaşık fıtıklar geliştirmeye daha yatkındır. Bu durumlarda genellikle ağ tekniği tercih edilir, çünkü hastanın kendi dokusu çoğu zaman defekti sadece dikişle onarmak için yeterince güçlü değildir. Bir ağ, ek stabilite sağlar ve doku üzerindeki gerilimi azaltır; bu da fıtığın tekrarlama (rekürans) riskini düşürür. Bunu, iyileşme potansiyelinin çok yüksek olduğu için sadece küçük bir dikiş kullandığımız bebeklerle karşılaştırdığımızda görebiliriz. Ancak yaş ilerledikçe kan dolaşımı ve fasya iyileşmesi kötüleşir; bu nedenle yaşlı hastalarda ağ yöntemine daha sık başvurulur. Ancak şahsen ben daha çok genç hastalarda olduğu gibi hareket ediyorum ve bulgulara bağlı olarak ameliyat sırasında “ağ mı, dikiş mi” kararını veriyorum. “Yanal, konjenital bir fıtık olduğunu ve medial arka duvarın stabil olduğunu gördüğümde, yaşlı hastalarda bile ağ kullanılması için zorunlu bir neden görmüyorum. Kişiye özgü risk profiline göre hareket edilmelidir,” diye açıklıyor Dr. Conze.

Fıtık ameliyatı sonrası enfeksiyon veya kronik ağrı gibi olası komplikasyonları önlemek için önleyici tedbirler ve kapsamlı bir ameliyat sonrası yönetim vardır.

“Laparoskopik teknikler söz konusu olduğunda, ‘herkese aynı yöntem uygulanır’ mantığıyla birçok durumun tek tip bir şekilde ele alınmasından endişe duyuyorum. Bana göre bu, fıtık durumuna her zaman adil bir yaklaşım değildir. Çünkü bulgular ve şikayetler çok farklılık gösterir; bu nedenle bu konuda çok dikkatli olunmalıdır. Ayrıca, kadınlardaki fıtıklar erkeklerdekinden farklı bir şekilde değerlendirilmelidir (ve bunun tersi de geçerlidir). Akut ağrıları olan genç erkeklere, örneğin yıllardır gözle görülür bir şişkinlikle yaşayan yaşlı erkeklere kıyasla daha dikkatli yaklaşılmalıdır. Belirsiz kasık şikayetlerinde en büyük tehlike, sonuçta çok erken aşamada aşırı müdahale etmektir. Ameliyattan önce, yani önleyici olarak, hasta için doğru karar verilmelidir,” diye tavsiyede bulunan Dr. Conze, ayrıntılara da değiniyor: 

“Laparoskopik ameliyat geçiren hasta, ameliyatın ilk günlerinde biraz daha rahat ederken, açık ameliyat geçiren hastaların iyileşmesi biraz daha uzun sürer. Ancak ameliyattan sonraki üçüncü günden itibaren iyileşme süreci genellikle aynı şekilde ilerler. Gerekli anestezi yöntemleri de göz önünde bulundurulmalıdır. Tüm minimal invaziv işlemler genel anestezi altında gerçekleştirilirken, tüm açık ameliyatlar lokal anestezi altında, istenirse hafif sedasyon eşliğinde yapılabilir. Spinal anesteziyi hiç tercih etmiyorum, çünkü bunu hareket kabiliyetinde gecikmeye ve idrar retansiyonuna sıklıkla yol açabilen oldukça invaziv bir yöntem olarak görüyorum. Hastalarım ameliyat masasına yürüyerek gider, ameliyat olurlar ve ameliyattan bir saat sonra alınabilirler. Evde ameliyat bölgesini soğutabilirler ve önleyici ağrı tedavisi alırlar. Önemli olan, ağrı hissedene kadar beklememeleri, ilaçları önleyici olarak almalarıdır. Şahsen, kendimi hastalara fıtık onarımı yolculuğunda bir ‘yol arkadaşı’ olarak tanıtmaktan memnuniyet duyarım ve anatomiyi ile planlanan müdahaleyi açıklarım. Bu sırada özellikle ameliyat sonrası seyir üzerinde durulur. Çünkü bilgilendirilmiş bir hasta, sonuçta her şeyle daha iyi başa çıkabilir.”

---

Öğretim Görevlisi Dr. Conze, Münih Fıtık Merkezi’nde 13 yıldır yılda yaklaşık 450-500 fıtık ameliyatı (kasık, yara izi ve karın duvarı fıtıkları) gerçekleştirmektedir. Münih Fıtık Merkezi’nde her hasta bire bir bakım alır; böylece Dr. Conze, hastalarını ameliyat öncesinde, sırasında ve sonrasında her zaman bizzat görür.

---

Ameliyat sonrası bakımla ilgili olarak Dr. Conze şunları da vurguluyor: “Ameliyat ettiğim hastalarımı ameliyattan 5. veya 6. günde kontrol için tekrar görüyorum ve sadece yüzeysel yara durumunu kontrol etmekle kalmayıp, derinliklerdeki olası yara sıvısı birikimlerini, yani seromları da dışlamak amacıyla hepsine düzenli olarak ultrason yapıyorum,” diyor Dr. Conze.

Fıtık ameliyatlarında hassasiyet ve ağrı yönetimi: Açık tekniklerin avantajları.

“Daha önce de belirttiğim gibi, komplikasyon yönetimi ameliyattan önce dikkatli bir endikasyon belirleme süreciyle başlar. Bundan sonra ise fıtık onarımının başarısını sağlayan şey, her şeyden önce titiz ve standartlaştırılmış bir ameliyat tekniğidir. Ve burada, ameliyat sırasında hassas sinir yollarının seyrini değerlendirmemizi ve bunları uygun şekilde korumamızı ya da başka şekilde tedavi etmemizi sağlayan açık tekniği bir kez daha vurgulamak isterim – hem de tüm bunları lokal anestezi altında! Bu tekniğe minimal invaziv denemez, ancak ben bizim tekniğimizi ‘minimal travmatik’ olarak değerlendiriyorum. Çünkü lokal anestezi ile hafif bir uyuşma hali (analgo-sedasyon) sayesinde anestezi riskini azalttım; alt karın deri kıvrımında, trokar fıtığı riski olmaksızın yaklaşık 5 cm’lik, kozmetik açıdan göze çarpmayan küçük bir kesi yapıyorum ve çoğu zaman plastik ağların kullanılmasına gerek kalmıyor. Ameliyat sonrası hastanın kendini yormaması ve örneğin ameliyattan sonra beş kilodan ağır hiçbir şeyi kaldırmaması gerektiği yönündeki kural, günümüzde artık anlaşılabilir bir şey değildir. Hatta bir hapşırma bile, herhangi bir fiziksel efordan daha fazla yükü onarım bölgesine uygular. Tek sınırlayıcı faktör ağrıdır ve bu durum özellikle ilk 2-3 gün içinde görülebilir. İlk haftadan sonra tüm süreç az çok atlatılmış olur,” diye olumlu bir şekilde açıklayan Dr. Conze, şunları ekliyor:

“Benim dikkatimi çeken şey, fıtık merkezime başvuran kronik ağrı hastalarının sayısının yüksek olmasıdır. Açık veya laparoskopik ameliyat sonrası kronik kasık ağrısı çeken bir kişi, sonuçta genellikle sorunuyla tek başına başa çıkmak zorunda kalır. Çünkü cerrah hastaya görünür bir sorun olmadığını söyler ve nadiren başka bir cerrah bu vakayı tekrar ele almak ister. Buraya ülkenin dört bir yanından hastalar geliyor; bazen genç, güçlü erkekler bile yorgun ve şiddetli ağrılarla karşımda oturuyorlar ve çoğu zaman geride uzun bir doktorlar serüveni bırakmış oluyorlar. Artık işimin neredeyse %20’si sözde ‘temizleme işleri’nden oluşuyor. Ve eğer bir ameliyat daha gerekliyse, lokal anestezi altında ameliyat yapabilmek elbette çok daha uygun olur. Çünkü hastada ağrıya neden olan hassas bir sinir olduğunu varsayarsam, ameliyat sırasında bir ağrı tepkisi elde edebilirim. Ameliyat sırasında yara izi bulunan bölgeye ve etkilenen sinirin bulunduğu bölgeye ulaştığımda, hastayı biraz uyandırabilirim, cımbızı alıp dokuları inceleyerek yara izi içindeki siniri bulabilir ve ardından bu siniri uygun şekilde seçici olarak tedavi edebilirim. Bu ancak lokal anestezi altında mümkündür; ancak ne yazık ki sağlık sistemimizde bu yöntem pek tercih edilmez, çünkü lokal anesteziden elde edilen gelir, genel anesteziye kıyasla önemli ölçüde daha düşüktür. Ancak finansal boyut ve fıtık cerrahisi arasındaki bu üzücü konu, bu konuşmanın konusu değildir.” Ve bununla sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Fıtık cerrahisi alanında verdiğiniz bu değerli ve son derece eleştirel açıklamalar için çok teşekkür ederiz, Sayın Dr. Conze!