Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları: yeni, modern tedavi - Prof. Ehehalt ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Robert Ehehalt, tanınmış bir gastroenteroloji uzmanı ve Heidelberg’deki Gastroenteroloji Muayenehanesi’nin başhekimidir. Uzmanlık alanı, mide-bağırsak-karaciğer hastalıklarının, özellikle de kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarının (CED) teşhis ve tedavisini, ayrıca kolon kanseri taraması ve beslenme tıbbını kapsamaktadır. Kapsamlı uzmanlığı ve uzun yıllara dayanan tecrübesi sayesinde bu alanda tanınmış bir otorite olup, çok sayıda hastanın güvenini kazanmıştır.

Heidelberg Üniversitesi'nde İç Hastalıkları dalında misafir profesör olarak görev yapan Prof. Dr. Ehehalt, tıp öğrencilerine uzmanlık bilgisini aktarmakta ve ayrıca meslektaşlarına düzenli olarak konferanslar vermektedir. American Gastroenterological Association üyeliği sayesinde uluslararası bir ağa sahiptir ve en son bilimsel gelişmelerden her zaman haberdardır.  Muayenehanesinin özel bir odak noktası, modern endoskopidir. Kapsül endoskopi ve akıllı endoskopi modülü GI Genius™ gibi yenilikçi yöntemler sayesinde, tüm mide-bağırsak sisteminin hassas ve nazik bir şekilde muayene edilmesini sağlamaktadır. Kolonoskopi yoluyla bağırsak kanserinin erken teşhisi ve poliplerin derhal çıkarılması, ciddi hastalıkların önlenmesine önemli ölçüde katkıda bulunmaktadır.

IBD Araştırma Merkezi’nin başkanı olarak Prof. Dr. Ehehalt, yeni tedavi seçeneklerinin araştırılmasına kendini adamıştır ve birçok hastaya piyasaya sürülmeden önce bile fayda sağlayabilecek yenilikçi ilaçlara erişim imkânına sahiptir. Tıbbi tedavinin yanı sıra, tamamlayıcı bir tedavi olarak sıklıkla belirleyici bir rol oynayan beslenme tıbbına da özel önem vermektedir. Heidelberg’deki gastroenteroloji muayenehanesi, kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları konusunda uzmanlaşmış bir muayenehane olarak sertifikalandırılmıştır ve bölge ötesinde mükemmel bir üne sahiptir. Hastalar, Prof. Dr. Ehehalt’ın sadece yüksek mesleki yetkinliğini değil, aynı zamanda insancıl ve anlayışlı tavrını da takdir ediyor; bu özellikleri, bağımsız değerlendirmelerde kendisine sürekli olarak en yüksek puanları kazandırıyor.

Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları için kortizon içermeyen yeni bir tedavi yöntemi bulunmaktadır – Leading Medicine Guide editörleri bu konu hakkında Prof. Dr. Ehehalt ile görüşme fırsatı buldu.

 

Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları (CED), bağırsak mukozasında iltihaplanma ile seyreden, uzun süreli ve çoğunlukla alevlenmelerle ilerleyen gastrointestinal sistem hastalıklarıdır. En sık görülen iki türü, yayılma alanı ve semptomları bakımından birbirinden farklı olan Crohn hastalığı ve ülseratif kolittir. Crohn hastalığı tüm sindirim sistemini etkileyebilirken, ülseratif kolit kalın bağırsakla sınırlıdır. İshal, karın ağrısı ve kilo kaybı gibi tipik şikayetler, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde olumsuz etkiler. Yoğun araştırmalara rağmen kesin nedenleri tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır; ancak genetik faktörler, bağışıklık sistemi ve çevresel faktörler önemli bir rol oynamaktadır. Modern tanı yöntemleri ve yeni ilaç tedavileri sayesinde IBD’nin tedavisi giderek daha iyi hale gelmekte ve bu sayede birçok hasta neredeyse normal bir yaşam sürebilmektedir.

Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları (KIBH), hastaların günlük yaşamlarını büyük ölçüde etkileyebilen çok sayıda semptomla kendini gösterir. 

“Kronik inflamatuar bağırsak hastalığındaki iltihap genellikle kendiliğinden geçmez. Hastalığın nedeni, poligenetik bileşenler ve buna ek olarak, nihayetinde hastalığı tetikleyen çevresel faktörlerdir. Hastalığa bağlı olarak tüm gastrointestinal sistem etkilenebilir; Crohn hastalığında ağız boşluğundan anüse kadar, CED’nin bir başka türü olan ülseratif kolitte ise sadece kalın bağırsak etkilenir. Prof. Dr. Ehehalt, “Hastaların semptomları bağırsaktaki iltihabın konumuna göre değişir. İltihap kalın bağırsakta ise, hastalar sıklıkla ishal, kanlı dışkı, karın krampları ve/veya dışkılama aciliyeti semptomları yaşarlar” diye açıklıyor.

Ayrıca birçok hasta, yaşam kalitesini daha da kısıtlayan ve “fatigue” olarak adlandırılan aşırı yorgunluk ve bitkinlikten de şikayet eder. Bağırsaktaki iltihaplanmalar besinlerin emilimini zorlaştırdığı için kilo kaybı ve yetersiz beslenme de sık görülen eşlik eden belirtilerdir. Bazı hastalarda ayrıca eklem ağrıları, cilt değişiklikleri veya göz iltihapları gibi ek belirtiler de görülür; bunlar hastalığın sistemik doğasına işaret eder. Hastalığın seyri hastadan hastaya değişmekle birlikte, çoğu hasta alevlenmeli bir seyir izler. Bu, semptomların aşamalar halinde ortaya çıktığı anlamına gelir – aktif hastalık aşamalarında, diğer adıyla alevlenmeler sırasında şikayetler genellikle belirgindir; buna karşılık, remisyon aşamalarında (sakinleşme dönemlerinde) semptomlar önemli ölçüde azalır veya hatta tamamen ortadan kalkar. Ancak, semptomların sürekli olarak devam ettiği hastalar da vardır ve bu durum yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyebilir. 

Yeterli tedavi uygulanmadığında, hastalığın seyri sırasında ciddi komplikasyonlar da ortaya çıkabilir. Bunlar arasında, dışkılama zorluğuna neden olan bağırsak darlıklarının yanı sıra, bağırsak ile diğer organlar arasında iltihaplı bağlantılar oluşturabilen fistüller de yer alır. Özellikle uzun süredir devam eden ülseratif kolitte, bağırsak kanserine yakalanma riski de artar. 

Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarının (CED) nedenleri karmaşıktır ve henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak genetik, immünolojik ve çevresel faktörlerin bu hastalıkların ortaya çıkmasında ve seyrinde belirleyici bir rol oynadığı giderek daha açık hale gelmektedir.

Genetik faktörler, IBD’ye yatkınlıkta rol oynar. Araştırmacılar, bu hastalıklar için artmış riskle ilişkili olan birkaç geni tanımlamıştır. “Kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarında (CED), hastalık riskini etkileyen 300’den fazla duyarlılık geni tespit edilmiştir; bunların arasında NOD2, ATG16L1, IL23R ve daha pek çoğu bulunmaktadır. Bunlar, IBD’ye yatkınlığı (duyarlılığı) artıran, ancak tek başına hastalığı tetiklemeyen genlerdir. Dolayısıyla, çevresel faktörlerle birleştiğinde hastalığın ortaya çıkma olasılığını etkileyen risk genleridir. Tüm bu genlerin büyük olasılıkla bağırsak bariyerinin korunmasıyla bir ilgisi vardır. IBD’de, örneğin bir otoimmün hastalıkta olduğu gibi, mutlaka edinilmiş bağışıklıkta bir bozukluk söz konusu değildir; daha çok bağırsak bariyerinde bir bozukluk söz konusudur. Basitçe şöyle düşünebiliriz: Bağırsak bariyeri daha geçirgen hale gelir, bu nedenle komensal bakteriler bağırsak duvarına girerek kronik iltihaplanmaya yol açabilir. Buna ek olarak, stres, sık antibiyotik kullanımı, yetersiz uyku, sigara ve yetersiz egzersiz gibi çevresel tetikleyiciler de hastalığın ortaya çıkmasına katkıda bulunur,” diye açıklıyor Prof. Dr. Ehehalt. 

Sağlıklı insanlarda bağışıklık sistemi, bakteriler veya virüsler gibi yabancı istilacıları tanır ve bunlarla savaşır. Ancak IBD’li kişilerde bu bağışıklık tepkisi bozulmuştur. Bağışıklık sistemi, bağırsaktaki zararsız maddelere aşırı tepki gösterir ve bu da kronik iltihaplanmaya yol açabilir. Bu hatalı bağışıklık tepkisi, bağışıklık tepkisinin düzenlenmesinde merkezi bir rol oynayan T hücrelerini de etkiler. Bağışıklık sisteminin bu aşırı tepkisi, iltihaplanmanın kronikleşmesine ve bağırsak mukozasına zarar vermesine yol açar. 

Mikrobiyom – insan vücudunda, özellikle bağırsakta yaşayan mikroorganizmaların oluşturduğu bütün topluluk – bağırsak sağlığı ve tüm vücudun sağlığı için merkezi bir rol oynar.

Prof. Dr. Ehehalt bu konuda şunları söylüyor: “Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları (CED) bağlamında, mikrobiyomun muhtemelen çok önemli bir rolü vardır. Sağlıklı bir mikrobiyom, istikrarlı bir bağışıklık sistemine katkıda bulunur, sindirimi destekler, belirli metabolitlerin üretimine yardımcı olur ve zararlı mikroplara karşı koruma sağlar. IBD hastalarında mikrobiyom sıklıkla bozulmuştur. Yararlı mikropların çeşitliliğindeki azalma ve muhtemelen daha az dengeleyici etkiye sahip bakterilerin aşırı çoğalması, iltihaplanmalara ve bağışıklık sisteminin düzensiz çalışmasına yol açabilir. Ancak sonuçta her mikrobiyom, değişkenlik gösteren bir parmak izi gibidir. Mikrobiyomun çeşitliliğindeki azalma, sanayileşmiş ülkelerde gözlemlenen bir sorundur. Bu konuda çeşitli teoriler vardır; bunlardan biri de “hijyen hipotezi” olarak adlandırılan teoridir: Modern, “daha hijyenik” toplumlarda çocuklar muhtemelen daha az sayıda farklı mikroba ve daha az enfeksiyona maruz kalmaktadır; bu da sonuçta bağışıklık sistemini yeterince “eğitmez” ve dolayısıyla daha fazla hassasiyete yol açabilir. Mikrobiyom, beslenme düzeninde değişiklik yaparak etkilenebilir; örneğin, tamamen Akdeniz diyetine geçip fast food tüketmeyi bırakmak gibi. Akdeniz diyeti tavsiye edilir. Bu diyetin, yüksek çeşitliliğe sahip özellikle olumlu bir bağırsak florasına katkıda bulunduğu düşünülürken, tek taraflı hazır gıda veya fast food ürünlerinin ise daha çok olumsuz etkileri olduğu kabul edilir. “Her zaman taze ve çeşitlilik içeren besinler tüketmek daha iyidir” diyerek ekliyor:

“Almanya’da şu anda tahmini olarak yaklaşık 600.000 IBD hastası bulunmaktadır ve 2030 yılına kadar bu sayının yaklaşık 800.000’e çıkması beklenmektedir. Hastalar ilk teşhis konulduğunda genellikle 15 ile 40 yaşları arasındadır ve günümüzün yaşam tarzı, hasta sayısındaki artışa kesinlikle katkıda bulunmuştur. Bunun nedenleri arasında doğada yeterince zaman geçirmeme, muhtemelen güneş ışığına yeterince maruz kalmama ve dolayısıyla D vitamini eksikliği, yetersiz egzersiz ve bazı alanlarda aşırı hijyen uygulamaları sayılabilir. Örneğin, çocukluk döneminde köpek besleyen kişilerin, köpek veya evcil hayvan olmadan büyüyenlere kıyasla IBD’ye daha az yakalandığını gösteren bir çalışma bulunmaktadır. Bu konuda bazı ipuçları mevcuttur; ancak bunların ne kadar güvenilir olduğu hâlâ tartışmaya açıktır.”

Sözde elementer diyet gibi belirli diyetler ya da mikrobiyom odaklı diyet veya düşük FODMAP diyeti gibi özel beslenme yaklaşımları, hedefli besin alımı yoluyla mikrobiyomu etkilemeyi amaçlamaktadır. Elementer diyet, mikrobiyomu rahatlatabilecek, sindirimi kolay gıdalardan oluşur. Düşük FODMAP diyeti ise bağırsakta, bozulmuş mikrobiyom florasıyla ilişkilendirilen fermente edilebilir karbonhidratları azaltmayı amaçlar. Sağlıklı bir mikrobiyom bileşiminin yeniden sağlanmasını amaçlayan beslenme değişiklikleri, ilaç tedavisinin önemli bir tamamlayıcısı olabilir.

---

FODMAP, Fermente Edilebilir Oligosakkaritler, Disakkaritler, Monosakkaritler ve Polioller anlamına gelir. Bunlar, ince bağırsakta zayıf bir şekilde emilen ve bu nedenle kalın bağırsakta fermente olan belirli kısa zincirli karbonhidratlar ve şeker alkolleri.

---

Son yıllarda, kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları (CED) için tedavi seçenekleri önemli ölçüde gelişmiştir ve biyolojik ilaçlar, kişiselleştirilmiş tıp ve yenilikçi beslenme yaklaşımları gibi modern tedavi konseptleri, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmiştir. 

“Hastalarımıza sunduğumuz ‘advanced therapy’, yani ileri düzey tedavi yöntemlerinden bahsediyoruz. Bu, kortizon (iltihap önleyici ilaç), mesalazin (iltihap önleyici ajan) veya azatioprin (bağışıklık baskılayıcı) ile hiçbir ilgisi olmayan, ruhsatlı ilaçları içermektedir. ‘İleri tedavi’de, bağırsaktaki iltihaplanma süreçlerini etkileyen bağışıklık sisteminin belirli moleküllerine hedefli olarak etki eden biyolojik ilaçlar ve ‘küçük moleküller’ kullanılmaktadır. 20 yıldır bildiğimiz biyolojik ilaçlar var, ancak yeni biyolojik ilaçlar da mevcuttur. “Küçük moleküller” ile yapılan tedavi, immünosüpresif içeren bir tablet tedavisidir; bu tedavide hastalar genellikle hastalığı bastırmak için günde sadece bir tablet alırlar. Bu tedaviler bir yandan hastanın durumunun hızla düzelmesini sağladıkları için iyidir; diğer yandan da IBD tekrarlayan bir hastalık olduğu için remisyona ulaşmada da etkilidirler. Prof. Dr. Ehehalt, “modern” tedavi yöntemleri hakkında şunları söyledi: “Yani, bunlar genellikle birkaç yıl boyunca uygulanan tedaviler.”

Özellikle TNF-alfa inhibitörleri (Infliximab, Adalimumab, Golimumab gibi), 15 yılı aşkın bir süre önce, TNF-alfa aracılı inflamatuar reaksiyonları etkili bir şekilde bastırarak Crohn hastalığı ve ülseratif kolit tedavisinde devrim yaratmıştır. Ancak integrin inhibitörleri (örn. vedolizumab) ve interlökin inhibitörleri (ustekinumab, guselkumab, Mirikizumab ve Risankizumab gibi) da bağışıklık tepkisine spesifik olarak müdahale ederek ve iltihaplanma süreçlerini engelleyerek umut verici sonuçlar ortaya koymuştur. Bu ilaçlar, geleneksel tedavi yöntemleriyle hastalığı yeterince kontrol altına alamayan hastalarda bile yüksek bir etkinlik sunmaktadır. Özellikle ağır seyreden IBD türlerinde biyolojik ilaçlar, hastaların yaşam kalitesini ve refahını önemli ölçüde iyileştirmiş ve birçok durumda daha önce düşünülemez olan bir remisyona ulaşılmasını sağlamıştır.

---

En yeni ilaç sınıfları olan JAK-1 inhibitörleri, S1P reseptör modülatörleri ve IL-23 inhibitörleri, Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarının (CED) tedavisi için umut verici seçenekler sunmaktadır. Bu ilaçlar, bağışıklık sürecine hedefli bir şekilde müdahale ederek hastalığın seyrini olumlu yönde etkileyebilen yeni nesil tedavileri temsil etmektedir.

---

“Kontrendikasyon olmadığı sürece bu tedaviler tüm hastalarda uygulanabilir. Bazı tıbbi durumlarda, örneğin JAK inhibitörleri gibi modern ilaçlar hiç kullanılmamalı veya çok dikkatli bir şekilde kullanılmalıdır; örneğin, hastada kalp ritmi bozukluğu veya hiperkolesterolemi (kan kolesterol seviyesinin çok yüksek olması) varsa. Bu, tedavi seçiminin son derece kişiye özel olduğu anlamına gelir; çünkü her zaman hastanın genel olarak hangi tıbbi sorunları olduğu ve daha önce hangi ilaçları kullandığı göz önünde bulundurulmalıdır. Ayrıca hastanın ne istediği de onunla görüşülmeli ve böylece birlikte doğru tedavi kararı verilir. “IBD gerçekten tedavi edilebilir bir hastalık değildir. Ancak hastalık, sözde ‘remisyon’ döneminde olabilir; yani hasta hiçbir şikayet yaşamaz ki bu da ilaçlarla ulaşmaya çalıştığımız hedeftir, ancak hastalık ömür boyu devam eder,” diye açıklıyor Prof. Dr. Ehehalt.

Kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarında görülen komplikasyonlar 

“Bağırsak iltihaplıysa ve iltihap kontrol altına alınamazsa, fistül veya darlık gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir; ayrıca kronik-inflamatuar aktif IBD durumunda kanser riski artabilir. Kronik inflamatuar hastalıklar sıklıkla birbiriyle ilişkilidir; bu nedenle IBD’li bir hasta, örneğin sedef hastalığı veya romatizma gibi diğer inflamatuar hastalıklara da daha sık yakalanabilir, ve nihayetinde, kronik olarak aktif bir hastalığı olan kişi, devam eden iltihaplanma nedeniyle doğal olarak daha çabuk yorulur ve enfeksiyonlara daha yatkın hale gelir,” diye ekliyor Prof. Dr. Ehehalt. 

Son olarak Prof. Dr. Ehehalt şunları vurguluyor: “Günümüzde modern tıp, kronik inflamatuar bağırsak hastalığı olan hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirebileceğimiz çok sayıda yenilikçi tedavi yaklaşımı sunuyor. Erken teşhis, kişiye özel tedavi stratejileri ve hastalığın kapsamlı bir şekilde anlaşılması hayati önem taşır. Hastalarımızla birlikte, onlara mümkün olduğunca şikayetsiz bir yaşam sunabilmek için en iyi tedaviyi arıyoruz.”

Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları hakkında verdiğiniz bilgiler için teşekkür ederiz, Profesör Dr. Ehehalt!