Obezite Cerrahisinde Fırsatlar: Dr. Staikov ile Uzman Röportajı

Dr. med. Plamen Staikov, cerrahi ve viseral cerrahi alanında son derece saygın bir uzman hekimdir ve Frankfurt am Main’daki Sachsenhausen Hastanesi’nin başhekimidir. Obezite ve tümör cerrahisi alanındaki uzmanlığı, onu uluslararası alanda tanınır hale getirmiştir. Özellikle, aşırı obez birçok kişi için hayat değiştiren bir tedavi yöntemi olan bariatrik cerrahi alanında, ister yenilikçi tedavi yöntemleriyle ister minimal invaziv tekniklere verdiği önemle olsun, sürekli olarak yeni standartlar belirlemektedir.

Aşırı obezite ve diyabetin cerrahi tedavisi konusunda Avrupa’nın en saygın merkezlerinden biri olan Frankfurt Sachsenhausen Obezite Merkezi’nin başkanı olarak Dr. Staikov, deneyimli ekibiyle birlikte bariatri tedavisinin tüm yelpazesini sunmaktadır. Bunlar arasında mide baypası, mini mide baypası, tüp mide (Sleeve Gastrektomi), biliopankreatik diversiyon, mide balonu ve mide bandı gibi müdahaleler yer almaktadır. Ayrıca, daha önce gerçekleştirilmiş bariatrik müdahalelerden sonra ortaya çıkan sorunların başarıyla çözülebilmesini sağlayan revizyon ameliyatlarını gerçekleştirme konusunda da özel bir uzmanlığa sahiptir. Dünyanın dört bir yanından birçok hasta, onun kapsamlı deneyiminden ve titiz çalışma tarzından yararlanmak için kendisine başvurmaktadır.

Obezite cerrahisinin yanı sıra Dr. Staikov, tümör cerrahisi konusunda da uzmandır. Sachsenhausen Hastanesinde neredeyse tüm tümör ameliyatları laparoskopik teknikle gerçekleştirilmektedir. Ayrıca, Dr. Staikov’un liderliğindeki cerrahi ekip, reflü cerrahisi, proktoloji ve endokrin cerrahisini de kapsayan geniş bir yelpazede hizmet vermektedir. Yoğun bakım ve izleme ünitesine sahip özel bir ameliyathane bölümü de dahil olmak üzere kliniğin son derece modern donanımı, en üst düzeyde hasta güvenliği ve optimum tedavi sonuçlarını garanti eder.

Leading Medicine Guide dergisinin editörleri, özellikle obezite hastaları için tedavi seçenekleri konusunda Dr. Staikov’dan daha fazla bilgi aldı.

Obezite, vücutta aşırı yağ birikimi ile karakterize edilen ve çok sayıda sağlık sorununa yol açabilen kronik bir hastalıktır. 21. yüzyılın en büyük sağlık sorunlarından biri olarak kabul edilen obezite, kardiyovasküler hastalıklar, tip 2 diyabet, eklem sorunları ve belirli kanser türleri gibi birçok hastalığın önemli bir risk faktörüdür. Dengeli beslenme ve düzenli egzersizin obeziteyle mücadelede temel önlemler olduğu yaygın olarak bilinmesine rağmen, şiddetli aşırı kiloluluk durumlarında tedavi genellikle daha yoğun tıbbi müdahale gerektirir. Bu bağlamda, mide baypası veya tüp mide gibi bariatrik tedaviler önem kazanmıştır. Bu ameliyatlar, hastalara önemli ölçüde kilo verme ve böylece yaşam kalitelerini iyileştirme imkânı sunmaktadır.

“Almanya’da obezite hastaları için tedaviye erişim sağlamak bile büyük bir zorluktur. Zira endikasyonlar söz konusu olduğunda, Almanya diğer ülkelere kıyasla oldukça geride kalmakta ve uluslararası karşılaştırmalarda yetersiz kalmaktadır. Sağlık sigortalarının masrafları karşılamasını sağlamak için 50’lik bir BMI değeri şart koşulmaktadır. Bunun tersi bir sonuç olarak, Almanya’da hastalar komşu ülkelerde ameliyat olanlara kıyasla daha yaşlı ve daha hasta durumdadır. Obezite cerrahisi alanında 60 yılı aşkın bir deneyime sahibiz – eskiden öncelikli hedef kilo kaybıydı, bugün ise özellikle Tip 2 diyabet açısından metabolizmanın düzenlenmesine odaklanıyoruz. “Metabolik bozukluklar da obezite cerrahisiyle başarılı bir şekilde tedavi edilebilir,” diyor Dr. Staikov, görüşmemizin başında.

Obezite cerrahisinde üç standart yöntem vardır:

“Bunların başında, yaklaşık yirmi yıldır uygulanan ve dünya çapında en sık yapılan tüp mide ameliyatı geliyor. Midenin yaklaşık %80 oranında küçültülmesiyle bu yöntemin etki mekanizması basittir. Bu sayede alınan kalori miktarı azalır ve bir yıldan uzun bir süre boyunca kalori açığı oluşur; bu da çok az yan etkiyle veya hiç yan etki olmaksızın kilo kaybına yol açar. İkinci standart prosedür ise, obezite cerrahisinin en eski ameliyatı olan ve 60 yıldır uygulanan Roux-en-Y mide baypas ameliyatıdır. Bu ameliyat yöntemi, özellikle uzun süredir diyabet hastası olan hastalar için avantajlar sunmaktadır. Dr. Staikov, “Ameliyat öncesinde belirgin gastroözofageal reflü hastalığı olan ve bu durumun mide ekşimesi semptomunun yanı sıra yemek borusunda iltihaplanmaya da yol açabilen hastalar için de bu yöntem tavsiye edilir” diye açıklıyor ve şöyle ekliyor:

“Son 10 ila 15 yıl içinde Almanya’da, toplamda yaklaşık 25 yıldır var olan üçüncü bir ameliyat yöntemi daha eklenmiştir: tek anastomozlu bypass, diğer adıyla Omega-Loop bypass veya mini bypass. Bu ameliyatta, dar bir torba (pouch) oluşturularak mide küçültülür. Bu torba, ince bağırsağın bir halkasına doğrudan bağlanır; böylece ince bağırsağın bir kısmı atlanır (bypass edilir). Tek anastomoz, poş ile ince bağırsak arasında sadece bir dikiş noktası gerektirdiği anlamına gelir; bu da işlemi teknik açıdan daha kolay hale getirir. Ameliyat, kilo kaybı ve eşlik eden hastalıkların tedavisi açısından çok iyi sonuçlar vermektedir. Ancak hastaların bir kısmında ameliyat sonrası, örneğin safra reflüsi şeklinde şikayetler görülür. Bu durumda, bağlanan ince bağırsak ilmeği üzerinden safra mideye girer, mideyi tahriş eder ve tedavi edilmesi gereken ülserlerin oluşmasına yol açabilir. Bu nedenle ameliyat ilk adımdır; bunu iyi bir takip süreci ve hasta ile doktor arasında sıkı bir işbirliği izler.”

Uygun yöntemin seçimi, obezite derecesi, eşlik eden hastalıklar ve hastaların yaşam koşulları gibi bireysel faktörlere bağlıdır. Aynı zamanda, ameliyatın başarısı için titiz bir hazırlık hayati önem taşır. Ameliyat öncesinde, tedavi edilmemiş yeme bozuklukları veya ciddi hastalıklar gibi olası kontrendikasyonları dışlamak için kapsamlı bir tıbbi teşhis yapılır. Psikolojik danışmanlık, hastaların duygusal olarak dengeli olmalarını ve ameliyatın gerektirdiği yaşam boyu değişikliklerin farkında olmalarını sağlar. Beslenme danışmanlığı da önemli bir rol oynar; çünkü hastalar ameliyattan önce bile beslenme alışkanlıklarını, örneğin daha küçük porsiyonlar ve protein açısından zengin bir diyetle, değiştirmeyi öğrenmelidir. Ayrıca, karaciğer boyutunu küçültmek ve ameliyatı kolaylaştırmak için sıklıkla ameliyat öncesi bir diyet önerilir. Bu hazırlık aşamasında doktorlar, psikologlar, beslenme uzmanları ve diğer uzmanlar, her bir hastaya en uygun ameliyat yöntemini belirlemek için disiplinler arası bir işbirliği içinde çalışır. Ayrıca hastalar, ameliyat sonrası günlük yaşamda karşılaşacakları riskler, faydalar ve gerekli uyum değişiklikleri konusunda ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Bu nedenle, obezite cerrahisi sadece bir cerrahi müdahale değil, uzun vadeli başarıyı sağlamak için titiz bir hazırlık, doğru yöntemin seçimi ve ömür boyu sürecek bir takip gerektiren kapsamlı bir tedavi yaklaşımının parçasıdır.

Tıp turizmi son yıllarda artış göstermiştir.

Maliyet nedenleriyle, Almanya’dan bazı hastalar yurtdışında ameliyat olmaktadır. “Yurtdışında ameliyat olmak neredeyse her zaman sorunlara yol açar. Çünkü genellikle gerekli takip kontrolleri yapılamaz; hastanın tedavi eden doktora düzenli olarak gitmesi sorunlu olur. Günümüzde bazı kontroller kısmen çevrimiçi olarak da yapılabilse de, sorunlar ortaya çıktığında hastalar Almanya’da doktora başvururlar. Burada, Ren-Main bölgesinde, örneğin Türkiye’de ameliyat olmuş ancak revizyon veya takip ameliyatı için bize gelen birçok hasta var – bazen acil hasta olarak, bazen de planlı olarak. Bu durum, ilk tedavinin yurtdışında gerçekleştirilmiş olması nedeniyle sağlık sigortası ile ilgili oldukça haklı sorunlara yol açmaktadır. Hastalar, tüm ameliyatların, müdahalenin üzerinden yıllar geçtikten sonra ortaya çıkabilecek geç etkileri olabileceğini unutmamalıdır. Bu durum, özellikle düzenli kontrollerle önlenebilecek eksiklik belirtileri (demir/vitamin) şeklinde ömür boyu sürecek sorunlara yol açabilir. Buna ek olarak, örneğin mide ekşimesi semptomuyla ortaya çıkan reflü gibi, ikinci bir ameliyata yol açabilecek olası mekanik sorunlar da söz konusudur. Bu, tüp mide ameliyatlarından sonra nispeten sık görülen bir sorundur. Konservatif önlemler işe yaramazsa, tüp midenin cerrahi olarak revize edilmesi gerekir. Bu nedenle, her zaman tedavi eden doktora tekrar başvurulabilecek şekilde düzenlemeler yapılmalıdır,” diye tavsiyede bulunuyor Dr. Staikov.

Almanya’da yetişkinlerde aşırı kilolulukta ölçülebilir bir artış var – erkeklerde %65’in üzerinde, kadınlarda ise %40’ın üzerinde. Bu, yetişkinlerin dörtte birinden fazlasının patolojik düzeyde aşırı kilolu olduğu anlamına geliyor.

“Aslında en kötüsü, tüm sanayileşmiş ülkelerde çocuklarda obezitenin artmasıdır. Temel olarak Almanya’da obezite hastaları için ülke çapında etkili olan çok az tedavi yaklaşımı bulunmaktadır. Elbette konservatif ve cerrahi yaklaşımlar var, ancak hasta için bu hastalığa yönelik, kolayca erişilebilir ve kişiye özel bir çözüm bulmak her zaman zordur. Çünkü hastaya daha az yemesi ve daha fazla spor yapması gerektiğini söylemek yeterli değildir. Hastayı, uzun vadede kanıtlanmış faydaları olan bir tedaviye yönlendirmek gerekir. Bunun için hastaların, beslenme ve spor hekimleri, psikologlar, davranış terapistleri, fizyoterapistler ve cerrahlar gibi tedavi ortaklarına ihtiyacı vardır. Ne yazık ki Almanya’daki sağlık sigortaları bu masrafları çok geç karşılamaktadır. Çevremizdeki ülkeler – İsviçre, Benelüks ülkeleri veya İskandinavya gibi – çok daha erken harekete geçiyor. Hastalar için daha erken ameliyat olmak önemli bir avantajdır. Çünkü hastalar için en iyi sonucu elde edebilmek amacıyla her zaman öncelikli olan ameliyat zamanlamasıdır. Elbette ameliyattan önce, çeşitli uzmanlık alanları (psikoloji, endokrinoloji vb.) tarafından yapılan ön görüşmeler ve ön tedaviler gibi tüm gerekli önlemlerin alınması gerekir. Ancak Almanya’da gerekli randevular için bekleme süreleri şu anda giderek uzuyor ve sağlık sistemimiz o kadar büyük bir kriz içine girmiş durumda ki, ne yazık ki önümüzdeki on yıl içinde bu durumun herhangi bir şekilde düzeleceğine dair bir umut yok. Yapısal sorunların yanı sıra, asıl mesele tüm alanlarda yaşanan personel eksikliğidir. Dr. Staikov, “Almanya ayrıca 2022’de obeziteyi bir hastalık olarak tanımlayan son ülke oldu – bu utanç verici bir durumdur” diyor.

Elbette her hastanın yeniden sağlığına kavuşması için yardım alması beklenir.

“İki grup tanımlanabilir. Birinci grup, ameliyatın başka bir alternatifi olmayan hastalardan oluşur. Burada tüm kriterler karşılanıyorsa, ameliyat ilgili sağlık sigortası tarafından masrafları karşılanarak gerçekleştirilir. Bir de gri bir alanda bulunan hasta grubu var. Bu hastalar aşırı kilolu ve patolojik obezdir; örneğin II. derece obezite (BMI 35–40) durumundadırlar, kısmen ilgili eşlik eden hastalıkları da vardır, ancak sağlık sigortalarının masrafları karşılaması için belirlenen kriterlere uymazlar. Bu hastalar için, altı aylık konservatif tedavi gördüklerine dair kanıt sunarak ve küçük bir dolambaçlı yoldan gerekli ameliyata ulaşma imkânı bulunmaktadır. Merkezimizde, altı aylık konservatif tedaviyi uygulamak için beslenme danışmanlığından davranış terapisine kadar her şeyi sunuyoruz. Almanya’nın dört bir yanından gelen hastalara hizmet veriyoruz, ancak bu durum tedavinin lojistik olarak uygulanmasını zorlaştırıyor. Almanya’da henüz yeterince geliştirilmemiş olan dijitalleşme de durumu daha da zorlaştırıyor. Tedavinin bazı kısımları teorik olarak dijital veya medya aracılığıyla uygulanabilir, ancak Alman yasaları çok karmaşıktır ve veri koruma kuralları da bazı engeller oluşturmaktadır. Ne yazık ki, birçok şeyde olduğu gibi, bu parametrelerin iyileştirilmesi de finansman sorunları nedeniyle başarısız olmaktadır,” diye eleştiren Dr. Staikov, şunları ekliyor:

“Her hasta için bir yol ve iyi bir çözüm bulmaya çalışıyoruz. Elbette en kolayı, hastanın merkezimize dahil edilebilmesidir; çünkü gerekli tüm önlemleri tek elden sunabiliyoruz. Birçok hastanın, cerrahi obezite tedavisi öncesinde değerlendirilmesi gereken ciddi eşlik eden hastalıkları vardır ve çoğu bu durumla başa çıkmakta zorlanır. Merkezimizde hastalar için gerekli tüm adımları organize edebiliyoruz – bunun için 2017 yılında, hastalara burada yardım edilebilmesi amacıyla gerekli tüm tıbbi değerlendirmeleri mümkün kılan bir konsept geliştirdik.”

Beslenme, uzun vadeli başarı için önemli bir rol oynar.

Ameliyattan hemen sonra hastalar, sıvı beslenmeden püre haline getirilmiş gıdalara ve oradan da katı gıdalara doğru aşamalı bir geçiş sürecinden geçerler. Uzun vadede, kilo kaybını desteklediği ve dumping sendromu ile diğer sindirim sorunlarının ortaya çıkmasını önlediği için, yağ ve şeker içeriği azaltılmış, protein açısından zengin ve dengeli bir beslenme önerilir. Aşırı yemeden kaçınmak ve yeniden kilo alma riskini en aza indirmek için küçük porsiyonlara uymak ve bilinçli beslenme alışkanlıkları benimsemek çok önemlidir. Yaşam tarzı değişiklikleri de aynı derecede önemlidir. Düzenli fiziksel aktivite, kilo vermeyi destekler, kas kütlesini ve metabolizmayı iyileştirir ve uzun vadede kilonun sabit kalmasına katkıda bulunur. Davranış terapisi gibi psikolojik destek, duygusal yeme alışkanlıklarının üstesinden gelmek ve motivasyonu artırmak için yararlı olabilir. Kendi kendine yardım grupları veya kilo kontrol programları da ek destek sağlar.

---

“Yeme kültürü belirleyici bir kriterdir. Örneğin çocuklarda, ileride aşırı kilolu olup olmayacaklarını etkileme şansı hâlâ vardır. Burada okullar için, ders programında her gün yeterli miktarda fiziksel aktiviteye yer verilmesini öngören kapsamlı bir planın uygulanması mantıklı olacaktır! Tüm çocuklar bir şekilde zorunlu olarak spor yapmalıdır. Çünkü ne yazık ki çocuklarımız giderek şişmanlıyor. Okul spor dersleri çok sık iptal ediliyor. Çocuklar için mümkün olan en iyi koşulları yaratmakla yükümlüyüz!” diye vurguluyor Dr. Staikov.

---

Semaglutid (örn. Wegovy) veya tirzapatid (örn. Mounjaro) gibi etken maddeleri içeren zayıflama iğneleri, obezite hastalarına kilolarını ilaçla azaltma imkânı sunar. GLP-1 reseptör agonistleri olarak etki gösteren bu ilaçlar, tokluk hissini artırır, iştahı azaltır ve birçok durumda kan şekeri düzeyini dengeler.

“Kilo verme iğneleri giderek daha önemli bir rol oynuyor. Ancak bunları kullanmayı düşünen herkesin şunu bilmesi gerekir: Bu iğneler, konsept olarak bir kez başlandıktan sonra bırakılmaması esasına dayalıdır. Bu, ömür boyu sürecek bir tedavidir; çünkü tedavinin kesilmesi durumunda %80 olasılıkla yo-yo etkisi ortaya çıkar. İyi sonuçlar elde ediliyor – toplam vücut ağırlığının yüzde 20’si azaltılabilir. Ancak bu iğneler her hasta için uygun değildir. En çok, henüz aşırı derecede fazla kilolu olmayan ve bu iğnelerle normal kiloya ulaşma ya da en azından ona yakın bir seviyeye gelme konusunda gerçek bir şansa sahip olan kişiler için uygundur. Çoğu durumda bu hastaların BMI değeri 28 ile 35 arasındadır. Tedavi şu anda genellikle sağlık sigortalarının iğnelerin masraflarını karşılamaması ve maliyetlerin hâlâ çok yüksek olması (aylık yaklaşık 300 Euro) nedeniyle başarısız olmaktadır. Bu durumun önümüzdeki yıllarda bir ölçüde düzelmesi bekleniyor ve tedavinin o zaman geniş bir kitleye ulaşması arzu edilir. ABD’de tedaviye erişim daha kolaydır ve orada haftada yaklaşık 20.000 ila 40.000 kişi bu tedaviye başlamaktadır,” diyen Dr. Staikov, son olarak birkaç düşüncesini daha paylaşıyor:

“Almanya’da bir zihniyet değişikliği yaşanması gerekiyor – şu anda sekiz milyondan fazla diyabet hastamız var ve bunların yüzde 80 ila 90’ı aşırı kilolu. Obezitenin yol açtığı maliyetler son derece yüksektir ve her yıl artmaya devam etmektedir. Gelecek nesli en başından itibaren olumlu yönde etkilemezsek, durum giderek daha da kötüye gidecektir; çünkü bir noktada kimse bu maliyetleri karşılayamayacak hale gelecektir. Ayrıca, hasta sayısına oranla obezite uzmanı sayısı da yetersizdir.”

Obezite ve tedavisi konusundaki samimi sözleriniz için çok teşekkür ederiz, Dr. Staikov!