Yaşlılığa bağlı dejeneratif deformitenin tedavisi – Prof. Kröber ile uzman röportajı

Prof. Dr. Markus Kröber, omurga cerrahisi alanında bir uzman ve insanların yeniden keyifle hareket etmelerine yardımcı olan bir uzman hekimdir. Omurga uzmanı olarak, hastaların bir kaza sonrası veya yıpranma nedeniyle karşılaştıkları zorlukları çok iyi bilir. Bölgesel sınırların ötesine uzanan ününü, sadece omurga hastalıklarının tedavisinde gösterdiği olağanüstü başarılarla değil, aynı zamanda sinir sistemi tümörlerinin tedavisinde sahip olduğu uzmanlıkla da kazanmıştır.

Helios Klinik Rottweil’de Ortopedi, Travma ve Omurga Cerrahisi Kliniği’nin başhekimi olarak görev yapan Prof. Dr. Kröber, bir uzman ekibine liderlik etmektedir ve omurga alanında Almanya’nın önde gelen uzmanlarından biri olarak sahip olduğu uzmanlığı uluslararası düzeyde tanınmaktadır. Helios Klinik Rottweil, Alman Omurga Derneği tarafından sertifikalandırılmış bir omurga merkezidir; ve Prof. Dr. Markus Kröber, Alman Omurga Derneği (DWG) tarafından Master Sertifikası ile onurlandırılmıştır; bu da omurga cerrahisindeki olağanüstü başarılarını ve kapsamlı bilimsel uzmanlığını vurgulamaktadır. Bu sertifika, hastalara en modern standartlara göre tedavi görecekleri konusunda güvence sağlar ve omurga cerrahisindeki her türlü ciddiyet derecesindeki vaka Helios Klinik Rottweil’de tedavi edilebilir.

Prof. Dr. Kröber’in Ocak 2018’de Helios Klinik Rottweil’e başhekim olarak atanması, tüm bölge için büyük bir kazanç olmuştur. Omurga uzmanı, uzmanlaşma ve disiplinler arası işbirliği sayesinde en üst düzeyde sağlık hizmeti sunulan modern bir tıp yaklaşımını temsil etmektedir. Omurga cerrahisine odaklanması, geleneksel tedavi yöntemlerinin ötesine geçmesini ve ortopedi, konservatif ağrı tedavisi ile cerrahiyi kapsayan bütünsel bir bakım sunmasını mümkün kılıyor.

Leading Medicine Guide ekibi, omurga uzmanı Prof. Dr. Kröber ile bir röportaj gerçekleştirdi ve özellikle yaşa bağlı dejeneratif deformiteler hakkında daha fazla bilgi edindi.

Yaşın ilerlemesiyle birlikte omurgada dejeneratif yaşa bağlı deformiteler sıklıkla görülür. Bu değişiklikler, omurga diskleri, omur gövdeleri, faset eklemleri ve çevresindeki yumuşak dokular dahil olmak üzere omurganın çeşitli yapılarını etkileyebilir. Tipik dejeneratif değişiklikler arasında omurga disklerinin dejenerasyonu, omur gövdesi osteoporozu, omur kayması (spondilolistezis), faset eklem artrozu ve omur gövdesi kırıkları yer alır.

“Net bir tanım getirmek için, büyüme sürecinin tamamen tamamlanmasından sonra ortaya çıkan omurga deformitelerinden söz edilir. Bu deformiteler, klinik olarak dördüncü yaşam on yılından itibaren belirginleşir. Nedenlere gelince, üç tip vardır: Birinci tip, özellikle omurlararası disklerdeki dejenerasyona bağlı birincil yaşa bağlı deformitedir; bu durum, omurga segmentlerinin tek taraflı yük dağılımına yol açar ve radyolojik olarak bir deformite olarak saptanabilir. İkinci tip olarak, özellikle osteoporoz veya diğer yaygın kemik hastalıkları gibi nedenlerle ortaya çıkan yapısal kemik değişikliklerinden kaynaklanan ikincil yaşa bağlı deformite sayılabilir. Ancak bu deformiteler, asimetrilere ve instabilitelere yol açarak nihayetinde bir deformiteye neden olabilecek, daha önce gerçekleştirilmiş bir nöroşirürjik omurga dekompresyon ameliyatının sonucu da olabilir. Üçüncü tip ise gençlik döneminde ortaya çıkan ilerleyici idiyopatik deformitedir. Kesin nedeni henüz bilinmemektedir; burada genetik bir bileşenin olduğu düşünülmektedir, ancak bu konu bilimsel olarak henüz kesin olarak araştırılmamıştır. Yani gençlik döneminde başlayan bu deformite, bir süre sabit kalır, yaşlandıkça ilerler ve sonunda yaşa bağlı bir deformiteye yol açar. Genel olarak, görülme sıklığında bir artış gözlemlenmektedir; ancak bu durum, batı dünyasında artan yaşam beklentisinden de kaynaklanmaktadır. Sanayileşmiş ülkelerde osteoporoz vakaları da artmaktadır; bu durum, sağlıksız beslenme, yetersiz egzersiz, aşırı alkol tüketimi ve steroidler gibi ilaçların kullanımıyla bağlantılıdır ve ikincil yaşa bağlı deformiteyi tetiklemektedir. Profesör Dr. Kröber, çeşitli deformite türleri hakkında şunları söylüyor: “Bu durum, örneğin omurgadaki osteopatik kırıkların yanlış iyileşmesi sonucu omurganın eğrilmesine yol açar.” 

Omurlararası disk dejenerasyonu, omurlar arasındaki disklerin aşınma ve kıkırdak dokusunun bozulması nedeniyle doğal yüksekliklerini ve esnekliklerini kaybetmeleriyle ortaya çıkan yaygın bir durumdur. Bu durum ağrı, sertlik ve hareket kısıtlılığına yol açabilir. Omur gövdesi osteoporozu, kemik yoğunluğunun azalmasına yol açan ve omur gövdesi kırıkları riskini artıran, yaşa bağlı bir kemik hastalığıdır. Omur kayması, omurganın dengesizliği nedeniyle bir omurun altındaki omura göre öne veya arkaya kaymasıyla ortaya çıkar. Faset eklemi artrozu, iltihaplanma, ağrı ve hareket kısıtlılığına yol açabilen bir eklem aşınması türüdür. Omurga kırıkları, osteoporoz veya travmatik yaralanmalar nedeniyle ortaya çıkabilen ve şiddetli ağrıya ve omurga stabilitesinde azalmaya neden olan omurga kırıklarıdır.

Omurgada yaşa bağlı deformiteler, diğer sırt şikayetlerinden farklı olan çok sayıda spesifik semptomla kendini gösterir. 

Prof. Dr. Kröber, şiddeti değişkenlik gösterebilen yaşa bağlı omurga deformitesinin hissedilebilir belirtilerini şöyle açıklamaktadır: “Yaşa bağlı deformitelerin gelişimi doğal olarak yıllar boyunca süren uzun ve yavaş bir süreçtir. En belirgin semptom, genellikle sönük veya bıçak gibi keskin olarak hissedilen ağrıdır; bu ağrı omurga boyunca, çevresindeki kas ve dokularda veya bel bölgesinde yayılabilir. Yaşlılık kaynaklı deformitesi olan hastaların %100’ü bu ağrıdan muzdariptir. Bu ağrılar gün içinde şiddetlenebilir ve uzun süre oturmak veya ayakta durmak, ağır kaldırmak ya da omurgayı eğmek gibi belirli aktivitelerle daha da kötüleşebilir. Bu, dinlenme pozisyonunda kesilen belirgin bir efor ağrısıdır. Deformitenin ilerlemesi durumunda, omurgada lokalize olmayan, genellikle bacaklara yayılan sinir ağrıları da ortaya çıkabilir. Bu ağrılar, sinir kanalında sinirlerin sıkışmasından kaynaklanır. Bacaklarda karıncalanmaya yol açabilir ve sinir kaynaklı fonksiyon kayıpları ortaya çıkabilir; bu durum, zaman zaman bacakların sarkmasıyla kendini gösterir ve sonuçta felç belirtileridir; bu durum, deformitenin ilerlemiş aşamalarında görülür. Bu durumda sinirler tarafından kaslara verilen sinyaller kesilir. Üçüncü bir semptom ise belirgin bir deformitenin sonucu olarak ortaya çıkan postür bozukluğudur. Bu durum, kambur oluşumu şeklinde kendini gösterir ya da hastalar bir tarafa doğru eğilir; buna skolyoz denir. Bu gelişme, nihayetinde hastaların artık kendi başlarına dik duramadıkları için bir yürüme desteğine ihtiyaç duymalarına yol açar. Böylesine belirgin bir deformitenin ortaya çıkması yıllar alabilir. Bir omur gövdesinde akut kırık meydana gelirse, bu durum hemen bir deformiteye yol açar.”

Dejeneratif yaşa bağlı deformiteleri olan yaşlı hastalar için cerrahi dışı tedavi seçenekleri, özellikle semptomlar hafif ila orta derecede ise veya cerrahi müdahaleler daha yüksek risk taşıyorsa, genellikle ilk tercihtir. 

“Öncelikle, deformitenin tam olarak neyden kaynaklandığını analiz etmek çok önemlidir. Bunun için uzman bir değerlendirme gereklidir ve hangi tür bir aşınma hastalığıyla karşı karşıya olduğumuzu belirlemek amacıyla görüntüleme yöntemleri gibi çeşitli tanı araçları kullanılır. Konservatif tedavi seçeneklerine gelince, elimizde oldukça geniş bir yelpaze bulunmaktadır. Burada, gövde kaslarını stabilize etmek amacıyla güçlendirici fizyoterapiye başlanabilir. Başlangıçta ağızdan alınan, ancak sistemik olarak da uygulanabilen ilaçlı ağrı tedavisi sunulabilir; ayrıca omurgaya lokal anestezik enjeksiyonlarının yapıldığı infiltrasyon tedavisi de mevcuttur. Ayrıca, bilinen deformiteyi korse ile durdurmaya yönelik korse tedavisi de mevcuttur. “Hasta şikayetleriyle erken dönemde doktora başvurursa, genellikle %100 oranında konservatif tedavi uygulanabilir. Deformite ilerlemişse, bu önlemler artık yeterli olmaz. O zaman tek çare ameliyat kalır,” diyor Prof. Dr. Kröber, konservatif tedavi seçenekleri hakkında.

---

Bazı hastalar, akupunktur, kiropraktik, osteopati veya masaj gibi alternatif tedavilerle sırt ağrılarında rahatlama bulur. Bu tedaviler, kas gerginliklerini gidermeye, kan dolaşımını iyileştirmeye ve genel refahı artırmaya katkıda bulunabilir. Kilo yönetimi, düzenli egzersiz, doğru duruş ve işyerinde veya evde ergonomik düzenlemeler gibi yaşam tarzı değişiklikleri, omurgaya binen yükü azaltmaya ve semptomları hafifletmeye yardımcı olabilir. Ancak tüm bunlar, deformitenin çok ilerlemediği durumlarda işe yarar.

---

Yaşlılığa bağlı dejeneratif deformitelerde cerrahi müdahalenin planlanması, hasta ile tedaviyi yürüten cerrah arasında yakın işbirliği içinde gerçekleştirilir. 

Planlanan ameliyat hasta ile bireysel olarak görüşülür ve hasta tüm aşamalar hakkında bilgilendirilir. Her cerrahi müdahalede olduğu gibi, omurga ameliyatlarında da riskler ve komplikasyonlar mevcuttur. Cerrah, bu riskleri de hasta ile ayrıntılı olarak görüşecek ve riskleri azaltmak için alınabilecek önlemleri ele alacaktır. “Bana gelen hasta genellikle daha önce birçok kez doktora başvurmuş ve konservatif tedaviler de denemiş, ancak hastalık tablosunda herhangi bir iyileşme görülmemiştir. Bu nedenle ameliyat seçeneği oldukça olumlu karşılanır. Hasta ile yaptığım görüşmede, çoğu insanın omurga ameliyatı konusunda duyduğu endişelerin büyük bir kısmını giderebiliyorum. Bu endişeler anlaşılabilir bir durumdur – sonuçta omurga boyunca önemli sinir yolları uzanmaktadır. Ancak son 10-15 yıl içinde ameliyat teknikleri ve olanakları muazzam bir değişim geçirdi. Bu durum, özellikle artık elimizde çok daha iyi implantların bulunmasıyla kendini gösteriyor; bu implantlar örneğin osteoporotik kemiklere bile yerleştirilebiliyor ve mükemmel bir stabilite sağlıyor. Anestezi de gelişmiştir; bu sayede, önceden hastalığı olan yaşlı hastalar bile uzun ameliyatlardan başarıyla geçirilebilmektedir. “Bu bakımdan sayısal yaş artık bir rol oynamamaktadır; bu sayede, bazı durumlarda 80 veya 90 yaşındaki hastaları da kayda değer bir risk olmaksızın güvenli bir şekilde ameliyat edebiliyoruz,” diyerek Prof. Dr. Kröber, günümüzde ameliyat güvenliğinin geldiği noktayı açıklıyor. 

“Konservatif tedavi seçenekleri tükenmiş ve sevk edilmiş hasta, ameliyattan önce iki kez muayeneye gelir – bir kez tanı koymak için, bir kez de kişiye özel ameliyat planlaması için. Ayrıca ameliyattan bir ila iki gün önce hasta, anestezi uzmanlığının da dahil olduğu bir bilgilendirme görüşmesi için tekrar gelir. Ameliyatın kendisi dört temel adımdan oluşur ve bu adımlardan kaynaklanan çeşitli zorluklar da ortaya çıkar. İlk adımda deformite düzeltilmelidir, yani eğri omurga düzeltilmelidir. Deformite halihazırda sertleşmişse – ki bu sıkça görülür – omurlar gevşetilmelidir. İkinci adım, sinirlerin dekompresyonudur; yani sinir sıkışmalarının giderilmesidir. Üçüncü adım, düzeltmenin stabil hale getirilebilmesi için implantların kemiğe yerleştirilmesinden oluşur ve dördüncü adımda ise kemik nakli yapılır. Bunun için vücudun başka bir bölgesinden kemik alınır ve omurgaya eklenir; böylece iyi bir kemik bütünlüğü sağlanır ve düzeltme sonucu uzun vadede korunabilir. Bazı adımlarda, özellikle vidaları son derece hassas bir şekilde yerleştirmek için navigasyon sisteminden yararlanabiliriz. Ayrıca, ameliyat sırasında sinir izleme sistemi kullanıyoruz; böylece sinirlerin tehlike altında olduğu anlaşılırsa hemen müdahale edebiliyoruz,” diyerek Prof. Dr. Kröber ameliyat sürecini açıklıyor ve ameliyatın dört aşamasının tamamında mevcut olabilecek olası riskler hakkında da bazı bilgiler veriyor:

“Deformitenin düzeltilmesi ve sinirlerin dekompresyonu sırasında teorik olarak omurilik zarar görebilir. İmplantların yerleştirilmesinde en büyük zorluk, özellikle kemikler osteoporotik olduğunda sabitlemede ortaya çıkar. Dördüncü aşamadaki kemik grefti uygulamasında ise kemiğin iyi bir şekilde kaynaması çok önemlidir – burada biyolojik süreçlerin düzgün işlemesi gerekir! Vakaların yaklaşık %70’inde ameliyat sonucu optimal olur; yani implantlar iyi tutunur ve hastanın omurgası yeniden stabil hale gelir. Ancak vakaların %30’unda, daha önce bahsedilen spesifik risklerin yanı sıra yara iyileşme bozuklukları, ameliyat sonrası kanamalar veya enfeksiyonlar gibi genel ameliyat riskleri nedeniyle ikinci, hatta üçüncü bir ameliyat yapılması gerekebilir. Bu riskler yaşlı hastalarda artar ve ameliyatın süresiyle de ilgilidir. Ameliyat süresi genellikle 5-8 saattir. Ameliyat sonrası hasta, izleme amacıyla her zaman 2-3 gün yoğun bakımda kalır ve yaklaşık 10 gün hastanede kalır. Hasta, ameliyattan sonraki ikinci gün hareket etmeye başlar. Hastaneden taburcu olduktan sonra hasta, yaklaşık 6 hafta boyunca evde dinlenmeli ve ardından üç haftalık bir rehabilitasyon sürecine girer.”

Fiziksel aktivite, yaşlılıkta omurga sağlığının korunmasında belirleyici bir rol oynar. 

Düzenli egzersiz, omurga çevresindeki kasların esnekliğini, gücünü ve dayanıklılığını artırmaya yardımcı olabilir. Bu sayede omurganın stabilitesi artar ve dejeneratif değişikliklerin riski azalır. Plank, sırt germe veya yan destek gibi gövde kaslarını güçlendirmeye yönelik özel egzersizler, omurgayı stabilize etmeye ve omurlararası diskler üzerindeki baskıyı azaltmaya yardımcı olabilir. Ayrıca düzenli esneme hareketleri, kas gerginliklerini giderir ve omurganın esnekliğini artırır. Gençler için erken yaşta aktif bir yaşam tarzı benimsemek ve düzenli egzersizi günlük yaşamlarına dahil etmek özellikle önemlidir. 

“Temel olarak, omurgayı korumak için aşırı yüklenmelerden kaçınılmalıdır. Vücut ağırlığına da dikkat edilmeli ve kemik sağlığına uygun bir beslenme izlenmelidir. Kalsiyum bu konuda en ön plandadır ve besin takviyesi olarak da alınabilir. Sigara içmek kemikler üzerinde her zaman olumsuz etki yaratır ve osteoporozu tetikleyebilir; alkol de sadece ölçülü olarak tüketilmelidir. Dejeneratif değişikliklerden korunmak için düzenli gövde kasları egzersizi yapmak da faydalıdır,” diyor Prof. Dr. Kröber, önleme konusunda tavsiyelerde bulunurken.

Önerilen aktiviteler arasında omurgayı güçlendiren ve esnek tutan yüzme, yoga veya pilates gibi sporlar yer alır. Koşma, bisiklete binme veya dans gibi dayanıklılık antrenmanları da genel zindeliğe katkıda bulunur ve aşırı kilo riskini azaltır; bu da omurgaya binen yükü hafifletir. Gençler, omurga sağlığına özen göstererek ve düzenli fiziksel aktivite yaparak, yaşlandıklarında dejeneratif değişikliklerden ve sırt ağrılarından kendilerini koruyacak, uzun vadede sağlıklı ve güçlü bir omurgaya sahip olmaya katkıda bulunabilirler.

Modern tıpta, yaşa bağlı dejeneratif deformiteleri olan yaşlı hastalara daha iyi bir yaşam kalitesi sunmak için önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. 

“En çığır açıcı değişiklikler, günümüzde sahip olduğumuz cerrahi imkânlarda ve deformasyonları olan yaşlı insanları da ameliyat edebilmemizde yatmaktadır. Eskiden, biraz saygısızca ifade etmek gerekirse, sık sık ‘yaşlı kadın kamburluğu’ndan söz edilirdi; ancak bugün bu durum artık geçerli değil, çünkü tıbbi imkânlar sayesinde yaşlı insanlar yaşam kalitelerini daha istikrarlı bir şekilde koruyabildikleri için bu tür bir durum artık görülmüyor. Ve bu durum doğal olarak ikincil olarak yaşam süresine de etki ediyor, çünkü insanlar daha uzun süre hareket kabiliyetlerini koruyorlar. Eskiden insanlar tedavi edilmeyen deformiteler nedeniyle yatağa mahkum kalırsa, ölüm oranı da önemli ölçüde artardı. Bugün ise bunu önleyebiliyoruz. Gelecekte, daha fazla bilgilendirme çalışmasıyla insanların sırt ameliyatına olan korkularını yitirmelerini diliyorum. Hâlâ sırt ameliyatlarının kötü olduğu yönünde bir efsane dolaşıyor,” diyor Prof. Dr. Kröber ve ilginç sohbetimizi bu sözlerle sonlandırıyor.