Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları: Yenilikçi tedaviler ve bütüncül bakım – Prof. Ehehalt ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Robert Ehehalt, deneyimli bir gastroenterologdur ve mide ile bağırsak hastalıkları konusunda başvurulacak en doğru uzmandır. Heidelberg’deki gastroenteroloji muayenehanesinde, kanser taramasından en karmaşık şikayetlerin tedavisine kadar geniş bir hizmet yelpazesi sunmaktadır. Prof. Dr. Ehehalt’ın hastaları, onu her zaman en yüksek notlarla değerlendiriyor ve özellikle engin deneyimini takdir ediyor.

İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji uzmanı olan ve diyabetoloji, acil tıp ve enfeksiyon hastalıkları alanlarında ek uzmanlık unvanlarına sahip Prof. Dr. Ehehalt, mide-bağırsak tıbbı alanında tanınmış bir uzmandır. Bu alan, yemek borusu, mide, ince ve kalın bağırsakların yanı sıra pankreas ve karaciğerdeki tüm hastalıkları kapsamaktadır. Prof. Dr. Ehehalt, Heidelberg Üniversitesi’nde İç Hastalıkları dalında misafir profesör olarak görev yaparken, edindiği kapsamlı bilgileri aktarıyor ve tıp fakültesi öğrencilerinin eğitimine katkıda bulunuyor.

Heidelberg’deki gastroenteroloji muayenehanesi, Almanya’daki Serbest Çalışan Gastroenterologlar Meslek Birliği tarafından kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları (CED) alanında uzmanlık muayenehanesi olarak sertifikalandırılmıştır. Bağımsız bir doktor karşılaştırma portalı, 2016 yılında Prof. Dr. Ehehalt’ı gastroenteroloji ve CED alanında tavsiye edilen bir hekim olarak ödüllendirmiştir. Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları araştırma merkezinin başkanı olarak Prof. Dr. Ehehalt, halen geliştirme aşamasında olan ve birçok hastaya fayda sağlayabilecek yeni nesil ilaçlara erişim imkânına sahiptir.

Muayenehanesinin bir diğer uzmanlık alanı ise tıbbi tedaviyi en iyi şekilde tamamlayan ve sıklıkla tedavide ek bir iyileşme sağlayan beslenme tıbbı ve danışmanlığıdır. Leading Medicine Guide editörleri, özellikle “Kronik İnflamatuar Bağırsak Hastalıkları” konusu hakkında Prof. Dr. Ehehalt ile bir röportaj gerçekleştirmiştir.

Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları (CED), dünya çapında milyonlarca insanı etkileyen karmaşık ve genellikle ömür boyu süren sağlık sorunlarıdır. Bu hastalıklar, mide-bağırsak sisteminde devam eden iltihaplanmalarla karakterize edilir ve karın ağrısı, ishal, yorgunluk ve kilo kaybı gibi çok sayıda semptoma yol açabilir. Kapsamlı araştırmalara rağmen, IBD’nin kesin nedenleri büyük ölçüde bilinmemektedir; bu da etkili tedavi stratejilerinin geliştirilmesini zorlaştırmaktadır. IBD hastalarının tedavisi ve bakımına yönelik modern yaklaşımlar, hastaların yaşam kalitesini kalıcı olarak iyileştirmek amacıyla yenilikçi ilaç tedavileri, cerrahi müdahaleler, beslenme danışmanlığı ve psikososyal desteğin bir kombinasyonuna dayanmaktadır.

Crohn hastalığı ve ülseratif kolit, gastrointestinal sistemde devam eden iltihaplanma ile karakterize edilen hastalıklardır ve yoğun araştırmalara rağmen nedenleri henüz tam olarak anlaşılamamıştır. 

“Kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları, sindirim sisteminde 4-12 haftadan uzun süren iltihaplanma ile karakterize bir hastalık grubudur. Bu hastalıklar iki ana gruba ayrılır: ülseratif kolit ve Crohn hastalığı. Kolit (Colon, Yunanca: kalın bağırsak; Itis, Yunanca: iltihap), özellikle kalın bağırsakta görülür, çok yüzeyseldir ve tipik olarak anüsten başlayıp sürekli olarak yukarı doğru ilerler. Bu durumda bağırsağın bir kısmı etkilenebileceği gibi, tüm bağırsak da etkilenebilir – bu durumda pankolit denir. Crohn hastalığı, esas olarak kalın bağırsak ve ince bağırsakta görülen, ancak ağız boşluğundan anüse kadar tüm bağırsağı etkileyebilen bir hastalıktır. Bu hastalık tipik olarak bağırsak duvarının tamamını etkiler; iltihaplanmalar ise tüm gastrointestinal sistemde yaygın olarak görülebilir. Bunun yanı sıra bir başka grup daha vardır: Kolit indeterminata; bu grup, iltihapların doğru bir şekilde sınıflandırılamaması nedeniyle hastaların Crohn hastalığı mı yoksa ülseratif kolit mi olduğu bilinmeyen hastaları kapsar. Literatüre göre bu durum hastaların yaklaşık %10-15’ini etkilemektedir. Bunlar, kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarının üç tipik grubudur. Mikroskobik koliti de sayabiliriz, çünkü bu da bir inflamatuar bağırsak hastalığıdır, ancak sadece mikroskop altında tespit edilebilir. İshal şikayetlerine yol açabilir, ancak kanlı ishal yapmaz. Bu nedenle, bu durum tam olarak kronik inflamatuar bağırsak hastalıkları grubuna dahil edilmez,” diye açıklıyor Prof. Dr. Ehehalt ve bağırsak hastalıklarının sıklığına ilişkin şu yorumu yapıyor: “Şu anda Almanya’da yaklaşık 600.000 kişinin bu iki ana tipten birine yakalandığını ve bu sayının hızla artma eğiliminde olduğunu varsayıyoruz. Bazı hesaplamalara göre, 2030 yılında hasta sayısının yaklaşık iki katına çıkacağı tahmin ediliyor – bu, nüfusun %1’i anlamına gelir ki bu oldukça yüksek bir rakamdır.”

IBD’nin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır, ancak genetik, çevresel ve immünolojik faktörlerin birleşiminden kaynaklandığı düşünülmektedir. 

Prof. Dr. Ehehalt bu konuda şunları söylüyor: “Hastalığın nedeni %100 netleşmiş değil. Genetik her halükarda bir rol oynuyor. Bu hastalıkların poligenetik hastalıklar olduğunu varsayıyoruz; yani, bunların temelinde birden fazla genetik faktör yatmaktadır ve bu faktörler bir araya geldiğinde kronik bağırsak iltihabına yatkınlığa yol açmaktadır. Mekanizma açısından, bir bariyer bozukluğundan yola çıkıyoruz; bu da daha sonra Crohn hastalığı veya ülseratif kolit gelişimine zemin hazırlıyor. Hastalığın kendisi ise çevresel faktörler tarafından tetikleniyor; bu faktörlerin bazıları günümüz toplumunda giderek daha ciddi bir rol oynuyor. Bunlar arasında aşırı stres, yetersiz uyku, güneş ışığına maruz kalmama (D vitamini eksikliği), yetersiz fiziksel aktivite, muhtemelen antibiyotik gibi ilaçların sık kullanımı, enfeksiyonlar ve gıdalardaki plastikleştiriciler ve emülgatörler gibi çok sayıda katkı maddesinin bulunması nedeniyle kalitesi düşük olan beslenme sayılabilir. “Tüm bu faktörler mikrobiyomumuzu (insan vücudunda yaşayan bakteriler, virüsler, mantarlar ve diğer mikroplar dahil olmak üzere tüm mikroorganizmaların toplamı) etkiler” ve hastalıkların belirtilerini şöyle açıklamaktadır:

“Crohn hastalığı ve ülseratif kolitin belirtileri birbirine benzeyebilir ve kronik ishal, karın ağrısı, dışkıda kan, kilo kaybı, yorgunluk ve ateşi içerir. Crohn hastalığında belirtiler genellikle sindirim sisteminin etkilenen bölgesine bağlıdır ve apse ve fistül gibi perianal hastalıkları da içerebilir. Hastalık kalın bağırsakta ise hasta ishal ve acil idrara çıkma hissi (hemen tuvalete gitme ihtiyacı) yaşar; ince bağırsakta ise öncelikle karın krampları şeklinde ağrı veya şişkinlik ve mide bulantısına neden olur. Ülseratif kolit sıklıkla kanlı ishale yol açar, çünkü iltihaplanma ve ülserasyonlar tipik olarak rektumda başlar ve sürekli olarak yukarı doğru yayılır. Ayrıca bağırsakların çalışması hızlandığından kramplara neden olabilir. Bu durumda da acil tuvalet ihtiyacı hissi ortaya çıkabilir. Dolayısıyla, kronik inflamatuar bağırsak hastalığını işaret eden spesifik belirtiler yoktur.”

Aktif ve sağlıklı yaşayın!

Herkesin kendisi için aktif olarak bir şeyler yapması önemlidir. Meditasyon, yoga gibi gevşeme teknikleri ve düzenli fiziksel aktivite, stresi azaltmaya ve genel refahı artırmaya yardımcı olabilir. Düzenli egzersiz, stres azaltıcı etkisinden bağımsız olarak da faydalıdır; çünkü bağırsak hareketliliğini destekler ve genel fiziksel sağlığı geliştirir. Sigara içmek, özellikle Crohn hastalığında hastalık aktivitesi üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir ve kaçınılmalıdır. İyi bir uyku hijyeni de bir başka önemli faktördür. Yeterli ve kaliteli uyku, bağışıklık sistemini destekler ve iltihaplanmayı azaltmaya yardımcı olabilir. Hastalar düzenli uyku alışkanlıkları oluşturmaya çalışmalı ve uyku bozukluklarını en aza indirmelidir. 

“Beslenme konusunda uyulması gereken belirli bir diyet yoktur. Ancak dikkate alınabilecek bazı temel ilkeler mevcuttur. Bu nedenle, ağırlıklı olarak işlenmemiş gıdalar tüketilmeli (hazır ürünler değil) ve beslenme, sağlıklı ve çeşitli bir diyetle zenginleştirilmelidir. Demir, D vitamini, folik asit, çinko ve B12 vitamini gibi mikro besin maddelerini yeterli miktarda almak önemlidir; eksiklik durumunda bu maddeler takviye edilebilir. Akut veya kronik bir bağırsak iltihabı hastalığı varsa, ek dışkılamalarla bağırsağa ek yük bindirmemek için lif içeriği düşük besinler tercih edilmelidir. Aksi takdirde, lif açısından zengin bir beslenme önerilir. Ayrıca, örneğin somon veya genel olarak balık gibi omega-3 yağ asitleri içeren gıdalar gibi iltihap önleyici besinler de bulunmaktadır. Yaban mersini ve zerdeçal da beslenme planına dahil edilmelidir. Prof. Dr. Ehehalt, “Kronik iltihaplı bağırsak hastalığı olan her hasta, sağlık sigortası tarafından da desteklenen bir beslenme danışmanlığı almalıdır” diye ısrarla tavsiye ediyor.

---

Bağırsak, birlikte bağırsak mikrobiyotası olarak adlandırılan çok sayıda mikroorganizmaya ev sahipliği yapan karmaşık bir biyotoptur. Çoğunluğu bakteri olan bu mikroorganizmalar, bağırsağı büyük sayılarla ve çeşitlilikle kolonize eder. Sindirilemeyen lifleri fermente ederek kısa zincirli yağ asitleri ve diğer yararlı maddeler üreterek gıdaların sindiriminde belirleyici bir rol oynarlar.

---

Teşhis, birçok bileşenden oluşan bir yapboz gibidir.

“Öncelikle ayrıntılı bir anamnez alınmalıdır. Ardından fizik muayene yapılır; bu muayene sırasında örneğin karın dinlenir ve karın hareketleri hissedilir. Daha sonra laboratuvar testleri yapılır; bu testlerde dışkı da iltihap belirteçleri açısından incelenir. Ve altın standart olarak endoskopi yapılır; bu işlemde mukoza incelenir ve mukozadan örnekler alınır. Tüm bu tetkiklerin sonuçları, kronik inflamatuar bağırsak hastalığı olup olmadığını anlamaya yardımcı olur. Ancak kesin bir tanı genellikle ancak belirli bir süre geçtikten ve hastanın tedaviye verdiği yanıt gözlemlendikten sonra konulabilir. Genetik testler yalnızca bilimsel amaçlarla yapılır. Çünkü bu, poligenetik bir hastalıktır – şu ana kadar bildiğimiz 250’den fazla duyarlılık geni mevcuttur; bu nedenle genetik konusunda somut bir şey söylemek zordur. Çünkü bu gen havuzundaki genlere sahip olmak, kronik bağırsak hastalığına yakalanacağınız anlamına gelmez. Gelecekte, yapay zeka (AI) yardımıyla bir sınıflandırma yapmak belki daha kolay hale gelebilir. Kronik inflamatuar bağırsak hastalığı kesin olarak teşhis edildiğinde, bu ömür boyu süren bir hastalıktır; ancak bu, hastalığın ömür boyu aktif kalacağı anlamına gelmez. Hastalık geçici olarak uykuya dalabilir, ancak tekrar nüksedebilir de. Bazı hastalar hastalığı kontrol altında tutmak için immünosüpresifler alır, bazıları ise normal bir yaşam sürebilmek için daha fazla ilaca ihtiyaç duyar. Hastalığın seyri kişiden kişiye oldukça farklılık gösterir,” diye açıklıyor Prof. Dr. Ehehalt tanı konusunda. 

Biyolojik ilaçlar, kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarının (CED) uzun süreli tedavisinde çok etkili olduklarını kanıtlamıştır. Bu tedaviler, özellikle geleneksel tedavilere yeterli yanıt vermeyen hastalarda, hem etkinlik hem de güvenlik profili açısından geleneksel ilaçlara kıyasla birçok avantaj sunmaktadır.

Biyolojik ilaçlar, canlı organizmalar tarafından üretilen ve iltihaplanmada rol oynayan bağışıklık sisteminin belirli bileşenlerini hedefli olarak bloke eden ilaçlardır. Biyolojik ilaçların IBD’nin uzun süreli tedavisinde etkinliği iyi bir şekilde belgelenmiştir. “IBD’nin ilaçla tedavisi çeşitli temellere dayanmaktadır. İlk temel, antiinflamatuar maddelerdir; ikincisi steroidler grubu, üçüncüsü immünosüpresifler ve dördüncüsü ise biyolojik ilaçlardır. Biyolojik ilaçlar, antikorlar olup iltihaplanma sürecine hedefli bir şekilde müdahale ederek bağırsağın iyileşmesini sağlayabilirler. Biyolojik ajanlar, orta ve ağır seyreden vakalarda kullanılır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Ehehalt.

Kortikosteroidler ve immünosüpresifler gibi geleneksel ilaçlarla karşılaştırıldığında, biyolojik ilaçların bazı önemli avantajları vardır. Kortikosteroidler, uzun süreli kullanımlarının osteoporoz, yüksek tansiyon ve diyabet gibi ciddi yan etkilerle ilişkili olması nedeniyle genellikle sadece kısa süreli kullanım için uygundur. Azatioprin ve metotreksat gibi immünosüpresifler etkili olabilir, ancak toksik etkiler ve enfeksiyon riski nedeniyle sıklıkla düzenli izleme gerektirir. Biyolojik ilaçlar ise uzun süreli kullanımda daha iyi bir yan etki profiliyle daha hedefli bir tedavi sunar. Bağışıklık sistemini daha spesifik bir şekilde düzenleyebilirler, bu da daha az sistemik yan etkiye yol açar. 

“Biyolojik ilaçlar, tablet şeklinde yutulamayacak protein molekülleridir. Deri altına enjekte edilmeleri veya damar yoluyla verilmeleri gerekir. Bu, uygulamada infüzyon tedavisi olarak ya da evde kendi kendine enjeksiyon yoluyla yapılabilir; tıpkı insülin enjeksiyonu yapması gereken diyabet hastalarında olduğu gibi. Genellikle biyolojik ilaçlarla tedavi birkaç yıl sürer, ancak hastalığın yeni bir aşamaya geçip geçmediğini ve belki de artık ilaca hiç ihtiyaç kalmadığını görmek için tedavi ara verilebilir,” diye özetliyor Prof. Dr. Ehehalt.

Kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarında (CED) Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi, hastalığın her aşamasında faydalı olabilir; ancak genellikle ilaç tedavileri hastalık semptomlarını kontrol etmek için artık yeterli olmadığında veya komplikasyonlar ortaya çıktığında dikkate alınır. 

Cerrahi müdahale için spesifik endikasyonlar arasında tedaviye dirençli hastalık seyrleri, tıkanma yaratan bağırsak darlıkları, fistüller, apseler, şiddetli kanamalar, toksik megakolon ve bağırsak kanseri riski artışı veya bağırsak kanseri varlığı yer alır. “Cerrah da kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarının tedavisinin bir parçasıdır. Cerrah, ilacı tedavilerin tüm olanakları tüketildiğinde son çare olarak devreye sokulmak zorunda değildir; aksine, şüpheli durumlarda, örneğin bir fistül oluşumu veya daralma meydana geldiğinde, daha erken bir aşamada müdahale etmelidir. Bu durumda örneğin belirli bir bağırsak bölümü çıkarılmalı veya bir fistül kesilmelidir. Ülseratif kolitte cerrah genellikle, ilaç tedavisinin işe yaramadığının fark edildiği veya özellikle kalın bağırsakta kanser riskinin arttığı durumlarda devreye girer. Burada bağırsak kanserinin ön aşamaları, yani displaziler, ya da doğrudan bağırsak kanseri gelişebilir. Crohn hastalığı da kanser riskini artırır; bu nedenle bu hastalar düzenli olarak endoskopik olarak izlenir (hastalığın durumuna bağlı olarak her 1-4 yılda bir)”, diye açıklıyor Prof. Dr. Ehehalt.

Crohn hastalığı tüm sindirim sistemini etkileyebileceğinden, cerrahi müdahalelerin türü etkilenen bölgeye göre değişiklik gösterir. Crohn hastalığında sıkça uygulanan ameliyatlar arasında, daralmış bağırsak bölümlerinin genişletildiği strikturoplastik ve ciddi şekilde hasar görmüş bağırsak bölümlerinin çıkarılıp sağlıklı uçların birbirine bağlandığı (bağırsak anastomozu) rezeksiyon yer alır. Bazen, tüm kalın bağırsak ve rektumun çıkarıldığı proktokolektomi gerekli olabilir; bu durum genellikle geçici bir stoma (yapay bağırsak çıkışı) oluşturulmasını gerektirir. Ülseratif kolitte, ilaç tedavilerinin etkili olmadığı veya toksik megakolon gibi ciddi komplikasyonların ortaya çıktığı ya da kanser veya kanser öncülleri görüldüğü durumlarda genellikle cerrahi müdahale endikedir. Bu durumda en yaygın cerrahi seçenek, ileoanal kese anastomozu (IPAA) ile proktokolektomidir; bu işlemde kalın bağırsak ve rektum çıkarılır ve ince bağırsaktan bir kese (pouch) oluşturulur ve bu kese, kontinansı sağlamak amacıyla anüse bağlanır. Bazı durumlarda, ince bağırsağın karın duvarından dışarıya çıkarıldığı kalıcı ileostomi uygulanması gerekebilir.

Prof. Dr. Ehehalt, düzenli tarama yaptırılmasını tavsiye ediyor.

“Temel olarak, düzenli olarak kolon kanseri taramasına gitmek tavsiye edilir! Bir kişide iltihap varsa, bu durumun düzenli olarak izlenmesi gerekir ve burada artan risk nedeniyle kolon kanseri taraması daha da büyük bir rol oynar. Ardından, risk değerlendirmesine göre her 1-4 yılda bir kolonoskopiye gitmek gerekir. Etkilenen bir hasta olarak, iltihap ortaya çıktığında hızlıca başvurabileceğiniz yakınınızda bir gastroenterologun olması iyidir. Eğer bu doktor coğrafi olarak çok uzaktaysa, bu durumda aile hekimiyle iyi bir işbirliği kurmak önemlidir ve mantıklıdır. Temel olarak, durumu kontrol altında tutabilmek için hasta ile tedavi eden doktorlar arasında iyi bir işbirliği şarttır. Ayrıca, Almanya’nın en büyük hasta destek grubu olan DCCV e.V. (Alman Morbus Crohn/Ülseratif Kolit Derneği) gibi iyi hasta destek grupları da mevcuttur; burada hastalar diğer hastalardan ipuçları alabilir ve deneyimlerini paylaşabilirler,” diyor Prof. Dr. Ehehalt ve bununla da sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Prof. Dr. Ehehalt, bu son derece bilgilendirici ve samimi sohbet için çok teşekkür ederiz!