Rizartróz – eldeki en yaygın artroz türü: Dr. med. Hubert Klauser ile uzman röportajı

Dr. med. Hubert Klauser, ayak cerrahisi, ayak bileği cerrahisi, spor travmatolojisi ve el cerrahisi alanlarında tanınmış bir uzman hekimdir ve uzmanlığını BERLİN EL VE AYAK MERKEZİ’nde bir araya getirmektedir. Bu kurumun tıbbi direktörü olarak Dr. Klauser, el ve ayak hastalıklarının tanı ve tedavisinde kapsamlı bir deneyime sahip olmakla kalmayıp, yenilikçi implantlar geliştirerek ortopedinin ilerlemesine de önemli katkılarda bulunmaktadır. Dr. Klauser, özellikle ön ayak cerrahisi ve halluks valgus tedavisi alanındaki öncü çalışmalarıyla adını duyurmuştur. Bu tedavilerde, kendisi de geliştirilmesine katkıda bulunduğu, magnezyum bazlı ve biyolojik olarak emilebilir ileri teknoloji implantlar kullanmaktadır. Bu implantların avantajı, doğal kemik oluşumunu desteklemeleri ve metalin çıkarılması için ek ameliyatlara gerek olmamasıdır. Bu teknolojinin olumlu etkinliği, bilimsel çalışmalar ve sayısız başarılı uygulama ile kanıtlanmıştır.

Ayrıca Dr. Klauser, çok sayıda uzmanlık yayınının yazarı olarak tanınmaktadır ve ortopedi danışmanı ve eğitmen olarak aktif bir şekilde görev almaktadır. Deneyimi ve bilgisi, bulgularını ulusal ve uluslararası kongrelerde paylaştığı için sadece hastalarına değil, aynı zamanda uzman camiasına da fayda sağlamaktadır. Dr. Klauser, sporcular ve karmaşık ortopedik ihtiyaçları olan kişiler dahil olmak üzere her yaş grubundan hastaya kapsamlı tedavi seçenekleri sunmaktadır. Fonksiyonel Ortopedi ve Spor Ortopedisi alanlarındaki uzmanlığı, geniş tedavi yelpazesini tamamlamakta ve hasta odaklı muayenehanesinde kendini göstermektedir. Dr. Klauser, hem yenilikçi tekniklere hem de kanıtlanmış tedavi yöntemlerine dayanan, sağlam temellere dayalı ve modern bir ortopedi hizmetini temsil etmektedir.

Rizartroz, eldeki en yaygın artroz türüdür ve Leading Medicine Guide editörleri bu konu hakkında özellikle Dr. Klauser ile görüşme fırsatı buldu.

Artroz, eklemlerdeki kıkırdak dokusunun ilerleyen aşınmasıyla karakterize edilen yaygın bir eklem hastalığıdır. Bu süreç, ağrı, sertlik ve hareket kısıtlılığı gibi çeşitli şikayetlere yol açar. Hastalık tüm eklemleri etkileyebilir, ancak özellikle dizlerde, kalçalarda ve ellerde sıkça görülür. Semptomlar genellikle yavaş yavaş gelişir ve zamanla kötüleşir; bu da yaşam kalitesinde önemli bir bozulmaya yol açabilir. Artrozun nedenleri çok çeşitlidir ve yaşa bağlı değişikliklerden genetik yatkınlıklara, yaralanmalara ve eklemlerin aşırı yüklenmesine kadar uzanır. Artrozun kesin bir tedavisi olmasa da, ilaç tedavisi, fizik tedavi ve cerrahi müdahaleler gibi çeşitli tedavi yaklaşımları, semptomları hafifletmeye ve etkilenen eklemlerin işlevini korumaya yardımcı olabilir.

Rizartroz, başparmağın tabanındaki eklem olan başparmak eyer eklemini (başparmak kök eklemi) etkileyen özel bir artroz türüdür. Bu hastalık, eklemdeki kıkırdak dokusunun kademeli olarak tahrip olmasına yol açar; bu da ağrı, sertlik ve başparmağın hareket kabiliyetinde kısıtlanmaya neden olur. Rizartroz genellikle yaşlı yetişkinlerde görülür, ancak aşırı yükleme veya yaralanmalar nedeniyle daha genç kişilerde de ortaya çıkabilir. Belirtiler tipik olarak başparmağın hareketleri sırasında, özellikle de kavrama hareketlerinde ağrı ve başparmakta giderek artan bir güçsüzlük şeklinde kendini gösterir. 

Başparmak eyer eklemi, başparmağın hareketliliği ve işlevinde merkezi bir rol oynar. 

Bu eklem, başparmağın tabanında, birinci metakarpal kemiğin el bileğindeki trapez kemiği (os trapezium) ile birleştiği yerde bulunur. Bu eklem, günlük işler için vazgeçilmez olan çok çeşitli hareketleri mümkün kılar. “Yunanca kökenli ‘rizartroz’ kelimesini çevirirsek, ‘rizon’ kök anlamına gelir. Özellikle vurgulanması gereken, başparmağın ‘oppozisyon’ yeteneğidir; bu hareket sırasında başparmak avuç içine doğru hareket eder ve nesneleri kavramayı ve tutmayı mümkün kılar. Başparmağın başlangıç pozisyonuna geri döndürüldüğü repozisyon da önemli bir işlevdir. Başparmağın fleksiyonu ve ekstansiyonu (bükülmesi ve gerilmesi) ile abdüksiyon ve adduksiyon (avuç içinden uzaklaşma ve avuç içine dönme hareketleri) da hassas el hareketleri için belirleyicidir. Bu hareketler, yazma, nesneleri kavrama ve el işleri gibi sayısız günlük aktivite için vazgeçilmezdir. Başparmak eyer eklemi, bu sayede elin işlevselliğine ve el becerisine önemli ölçüde katkıda bulunur ve çok sayıda karmaşık el hareketini mümkün kılar; bu da başparmağı ve dolayısıyla eli benzersiz kılar. Başparmak eyer eklemi düzgün çalışmadığında, elin kavrama işlevi de önemli ölçüde kısıtlanır. Bilinmesi gereken bir diğer önemli nokta ise, başparmak ekleminin küresel bir eklem değil, yumurta şekilli bir eklem olmasıdır. “Yani, örneğin kalçada olduğu gibi eklem parçalarının birbirine uyumlu bir şekilde kayabildiği bir eklem pozisyonu yoktur ve bu nedenle eklem yüzeylerindeki aşınma da farklılık gösterir,” diye açıklıyor Dr. Klauser, görüşmemizin başında.

Rizartrozun ilk belirtileri genellikle başparmakta ağrı ve hareket kısıtlılığı şeklinde ortaya çıkar. 

Başlangıçta, özellikle nesneleri kavramak veya kavanozları açmak gibi belirli faaliyetler sırasında şikayetler ortaya çıkabilir. Kalem tutmak veya poşet kaldırmak gibi günlük işlerde de ağrı hissedilebilir. Bu ağrılar genellikle yük altında ortaya çıkar ve hastalık ilerledikçe dinlenme dönemlerinde de hissedilebilir. “Hasta, örneğin bir şişeyi açmaya çalışırken şişenin elinden düşmesiyle bu belirtileri fark eder. Ya da bir kapının kilidini çevirmeye çalışırken başparmağında ağrı hisseder. Bazı hastalar nesneleri hiç kavrayamazlar. Başparmağın kökünde de rahatsızlıklar görülür. Bu durum, artroz olduğunda başparmak eyer ekleminde oluşan iltihaptan kaynaklanır. Ağrının yanı sıra, ilerlemiş aşamalarda ciddi hareket kısıtlılıkları da ortaya çıkar. Hastaları şahsen çok farklı şekilde gözlemliyorum. Bazılarında, IV. evre artroza rağmen ağrının henüz o kadar belirgin olmamasına sık sık şaşırıyorum; buna karşılık, II. evredeki diğer hastalar çok şiddetli ağrılar çekiyor ve bu durumda ameliyat olmak zorunda kalıyorlar. Yani durumlar çok farklı. “Röntgen görüntülerinden ağrı evresine ilişkin bir sonuca varılamaz,” diyor Dr. Klauser.

Kıkırdak dejenerasyonu süreci genellikle kıkırdaktaki minik yırtıklar ve pürüzlerle başlar ve bunlar giderek genişler. Zamanla kıkırdak incelir ve pürüzsüz, elastik yapısını kaybeder. Kıkırdak daha da aşınmaya devam ederse, kemik uçları arasındaki koruyucu tabaka giderek incelir ve sonunda kemikler birbirine sürtünebilir hale gelir. Kemik uçlarının bu doğrudan sürtünmesi şiddetli ağrı ve iltihaplanmaya neden olur. Kıkırdak kaybı nedeniyle, normalde eklem aralığını oluşturan boşluk azalır. Röntgen filmlerinde kemikler arasındaki boşluk olarak görülen eklem aralığı giderek daralır. Bu daralmış eklem aralığı, artrozun tipik bir radyolojik belirtisidir. Kıkırdak ne kadar çok aşınırsa, kemikler arasında o kadar az yer kalır ve eklem aralığı da buna bağlı olarak daralır. Eklem aralığının daralmasına ek olarak, eklemin kenarlarında kemik çıkıntıları (osteofitler) oluşabilir; bunlar hareket aralığını daha da kısıtlar ve ağrıya neden olur. Kronik iltihaplanma, şişliklere ve eklem yapılarının daha da hasar görmesine yol açabilir. Sonuç olarak bu süreç, başparmak eyer ekleminin hareket kabiliyetinde ve işlevinde önemli bir kısıtlamaya neden olur; bu da kavrama ve tutma gibi günlük aktiviteleri zorlaştırır.

“Hastalara ilk belirtiler ortaya çıktığında, başparmak eyer eklemini silikon bir halka ile saran, Rhizoring adı verilen bir ortez verilir. Başparmak tamamen serbest kalır ve tam hareket kabiliyetini korurken, eklem ise hareketsiz hale getirilmeden stabilize edilir. Buna ek olarak lazer ve manyetik alan tedavisi de mevcuttur; ağrılar daha şiddetliyse ve biraz daha agresif bir yaklaşım benimsenmek isteniyorsa, radyal şok dalga tedavisi de uygulanabilir, ancak bu tedavi nispeten ağrılıdır. Öncelikle manyetik alan tedavisini öneririm; çünkü hastalar, çoğunlukla kadınlar, ek olarak parmak eklemlerinde artroz da varsa, her iki el de bu tedavi ile tamamen iyileştirilebilir. Ancak bu yöntem sadece hastalığın başlangıç aşamasında uygundur. Ayrıca kortizon enjeksiyonları da uygulanabilir. Ancak bunun için eklem aralığı çok dar olmamalıdır; aksi takdirde enjeksiyonlar etkili olmaz. Hyaluronik asit veya kendi kanından yapılan enjeksiyonlar da yardımcı olabilir, ancak genellikle enjeksiyonla ekleme ulaşmak zordur. Fizyoterapi ve ergoterapi de yardımcı olabilir. Sunulan bir diğer tedavi yöntemi ise röntgen uyarıcı ışınlamadır; ancak ben şahsen radyasyona maruz kalma riski nedeniyle bu yöntemi onaylamıyorum ve tedavinin etkinliği de çok kısa sürelidir,” diye açıklıyor Dr. Klauser.

Başparmak etrese eklemi total endoprotezi (TEP), rizartroz için geleneksel tedavi yöntemlerine kıyasla birçok özel avantaj sunar; özellikle de semptomları kontrol altına almak ve eklemin işlevselliğini iyileştirmek için konservatif önlemlerin artık yetersiz kaldığı durumlarda.

Başparmak etrese eklemi TEP’sinin önemli bir avantajı, hastalara sağlayabileceği belirgin ağrı rahatlamasıdır. Genellikle sadece geçici bir rahatlama sağlayan veya semptomatik iyileşmeyi hedefleyen konservatif yöntemlere kıyasla, endoprotez, hareket açıklığını kısıtlamadan ağrılara kalıcı bir çözüm sunabilir. “Kısmi endoprotez olan HEMI protezi, başparmak eyer ekleminde kendini kanıtlamamıştır. TEP’i 20 yıldır kullanıyorum; her zaman belirli modifikasyonlara sahip aynı modeli kullanıyorum ve bu yöntem kendini kanıtlamıştır. 40 yıldır rezeksiyon artroplastisi, diğer adıyla Eppingoplasti de uygulanmaktadır. Bu yöntemde, eklem yüzeyleri arasındaki ağrılı teması ortadan kaldırmak için büyük poligon kemik (birinci metakarpal kemiğin eklem partneri) çıkarılır. Bu eski ameliyat yönteminin dezavantajı, zamanla birinci metakarpal kemiğin bir sonraki karpal kemiğe, yani skafoid kemiğine kaymasıdır. Bu nedenle kemiğin çıkarılmasından sonra, eklemin stabilitesini sağlamak için genellikle bir tendon kullanılarak interpozisyon artroplastisi yapılır. Ancak bir tendon hayati öneme sahip değildir; kopabilir veya incelebilir. Bunu iyileştirmek için, tendonun bir kısmını alıp birinci ve ikinci metakarpal kemiklere bağlama fikri ortaya çıktı – buna süspansiyon artroplastisi denir. Bunun için ikinci metakarpal kemiğin tabanına bir delik açılır ve buradan başparmağın bir tendonu, ikinci metakarpal kemiğin deliğinden geçirilerek birinci metakarpal kemiğin etrafına dolanır; böylece birinci metakarpal kemiğin navikül kemiği üzerine kayması engellenir. Bu yöntem de fena sonuçlar vermiyor, ancak zahmetli bir ameliyattır ve sonuçlardan tam olarak memnun kalınmamıştır. Bir de başparmak etresi eklemini vida ve plaklarla sabitlemek gibi bir seçenek daha vardır. Bu durumda hareket kabiliyeti doğal olarak kısıtlanır. Ancak, hastanın bu durumla gayet iyi başa çıkabileceği şekilde sabitleme yapılabilir,” diye açıklıyor Dr. Klauser ve ardından tekrar TEP konusuna değiniyor:

“Çoğunlukla titanyumdan oluşan (iyileşmeyi optimize etmek için hidroksilapatit kaplı) ve polietilen bir iç parçaya sahip TEP, günümüzde büyük bir patlama yaşıyor ve geniş kabul görüyor. TEP’in başlıca avantajı, sağlamlığı, çok iyi hareket kabiliyeti ve kısa rehabilitasyon süresidir. TEP, takip eklemi olan skafoid-trapezium-trapezoid eklemi (skafoid, büyük trapezium ve küçük trapezium kemikleri arasındaki STT eklemi) de artrozik olmadığı sürece, hemen hemen her hastada uygulanabilir. Çünkü bu durumda ağrı sadece başparmak eyer ekleminden değil, aynı zamanda STT ekleminden de kaynaklandığı için hasta bir TEP'ten fayda göremez. Bu durumda rezeksiyon artroplastisi daha mantıklıdır. Bir TEP ameliyatının süresi ortalama 35-45 dakikadır. Bu işlemde, birinci metakarpal kemiğin tabanı ince bir şekilde kesilir, endoprotezin şaftı birinci metakarpal kemiğe frezelenir ve implante edilir; poligonal kemikte ise TEP'in leğeni için yuva frezelenir. Sonuçta ortaya çıkan yapı, minyatür bir kalça endoprotezi gibi görünür. Leğen ile şaft arasına, uygun uzunluk ve fleksiyon açısına sahip baş-boyun bileşeni yerleştirilebilir. Dayanıklılık konusunda henüz uzun vadeli çalışmalar mevcut değildir. 2004 yılında TEP uyguladığım hastalarımdan birinde protez hâlâ sağlamdır. Genellikle yaklaşık 15 yıl dayanır. Şimdiye kadar hiçbir TEP’i revize etmek, yani çıkarmak zorunda kalmadım.”

Protezinin ömrü, malzemeye ve maruz kaldığı yüke bağlı olarak uzun yıllar sürebilir; bu da uzun vadeli stabilite ve işlevselliği garanti eder. Sonuç olarak, başparmak etresi TEP’si, hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkabilecek tekrarlanan cerrahi müdahaleler veya sürekli konservatif tedavilere olan ihtiyacı azaltır. TEP implantasyonu sayesinde, devam eden iltihaplanma ve komşu dokuların tahribatı riski en aza indirilir; bu da daha stabil ve kalıcı bir çözüm sağlar.

Her cerrahi müdahale gibi, başparmak etrese eklemi total endoprotezinin (TEP) implantasyonunda da hastaların dikkate alması gereken riskler ve olası komplikasyonlar bulunmaktadır. 

“TEP kullanımında yüksek düzeyde uzmanlık önemlidir ve bu konuda öğrenme eğrisi oldukça diktir. Yeterli düzeyde deneyim kazanmak için yaklaşık 100 ameliyat yapmak gerekir. Ameliyatın zorluğu, yuvanın yerleştirilmesinde yatmaktadır. TEP şaftını yerleştirmek için metakarp kemiğini törpülerken dikkatli olunmalıdır, çünkü bu kemik kırılabilir. Ayrıca, ‘press-fit yöntemi’ için yuva yatağını frezelediğinizde, bunu istediğiniz sıklıkta düzeltemezsiniz; aksi takdirde poligonal kemik çatlayabilir. Sonuçta kemik dokusu artık gençlikteki esnekliğe sahip değildir. Ancak bu durum son derece nadiren görülür. “Son 20 yılda toplamda 1000’den fazla DSG TEP’i başarıyla implante ettim; bu bakımdan bu işlemle ilgili zorlukları iyi değerlendirebilirim,” diyor Dr. Klauser.

Başparmak etresi eklemi total endoprotezi (TEP) implantasyonundan sonraki ameliyat sonrası rehabilitasyon, işlemin başarısı ve normal aktivitelere dönüş için belirleyici bir rol oynar. 

“Hasta genellikle iki gece hastanede kalır. 10-15 yıl önce bu ameliyatları ayakta tedavi olarak gerçekleştiriyordum, ancak artık tekrar yatarak tedavi olarak yapıyorum; çünkü ayakta tedavi ameliyat merkezlerinin hijyen koşulları bu tür endoprotez ameliyatları için uygun değildir. TEP ameliyatında rehabilitasyon süreci çok hızlıdır. Başparmağın üzerine iki hafta boyunca plastik bir atel takılır ve hastaya parmaklarını hareket ettirebileceği bir ortez verilir. Ardından fizyoterapi, ergoterapi veya el terapisi başlar ve en geç altı hafta sonra hasta günlük yaşam için tamamen iyileşir,” diye açıklıyor Dr. Klauser ve kişisel bir dileğini de dile getiriyor: “Mevcut durum çok iyi ve TEP’lerin kalitesinden memnunum. Burada ‘çift hareketlilik’ olarak adlandırılan bir özellik de mevcut; yani TEP’te başlık yuvada hareketli bir şekilde sallanıyor ve bu da daha yüksek bir çıkık korumasını sağlıyor. Bu, kalça endoprotezinden esinlenerek geliştirildi. Şahsen, el cerrahisi alanındaki meslektaşlarımın DSG TEP implantasyonuna olan kabulünün daha da artmasını diliyorum.” Ve bununla sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Elin karmaşıklığı konusunda bize bu kadar iyi bir bakış açısı sağladığınız için çok teşekkür ederiz, Dr. Klauser!