Das Daumensattelgelenk setzt sich aus dem ersten Mittelhandknochen und dem großem Vieleckbein (Os trapezium) zusammen. Letzteres hat ein sattelförmiges Aussehen, was dem Gelenk seinen Namen gab. Es erlaubt
- die Beugung/Streckung,
- das An-/Abspreizen und
- die Drehung
des Daumens. Dadurch ist das Gegenüberstellen (Opponieren) des Daumens zu den anderen Fingern möglich.
Die Gelenkflächenanteile weisen eine unterschiedliche Krümmung auf. Dadurch tritt bei größeren Anstrengungen durch die Scherkräfte eine punktuelle Belastung des Gelenkes auf. Das Umgreifen von Gegenständen benötigt teilweise eine große Kraft zwischen den Langfingern und dem Daumen. Diese Kraft wird auf das Daumensattelgelenk übertragen.
Das weibliche Gelenk weist einen insgesamt flacheren Krümmungsradius auf.
Wie in jedem Gelenk sind die Oberflächen der Knochen von einer Knorpelkappe überzogen. Durch sie ist das reibungsarme schmerzfreie Gleiten möglich.
Im Rahmen des Verschleißprozesses kommt es zum Abbau des Knorpels. In der Folge reibt schließlich Knochen auf Knochen, was zu Schmerzen führt.
Mit der Abnahme der Dicke der Knorpelkappe verschmälert sich auch der Gelenkspalt. Die Gelenkkapsel ist nicht mehr so straff und lässt ein größeres Bewegungsspiel zu. Hierdurch kommt es zu einem Abgleiten des 1. Mittelhandknochens zur Speichenseite hin (Subluxation).
Bei der Rhizarthrose treten vor allem Schmerzen beim Greifen im Bereich des Daumens auf @ Praewphan /AdobeStock
Der große Bewegungsradius des Gelenkes macht den umfangreichen Einsatz des Daumens erst möglich. Das bedeutet aber auch, dass über das Gelenk große Kräfte übertragen werden.
Durch die Form des Gelenkes werden die Kräfte teilweise nur punktuell übergeleitet, was einen Gelenkverschleiß vorantreibt. Eine verminderte Straffheit der Gelenkkapselbänder stellt einen elementaren Faktor bei der Entstehung dar.
Als Ursache der Rhizarthrose werden aber auch genetische Faktoren diskutiert. So wird die Rhizarthrose bei Frauen häufiger als bei Männern beobachtet. Betroffen sind Frauen insbesondere nach den Wechseljahren. Diskutiert wird eine hormonell bedingte Laxizität des Bandapparates um das Sattelgelenk.
In seltenen Fällen ist die Rhizarthrose Folge eines Bruches.
In früheren Stadien des Verschleißes treten die Schmerzen im Daumensattelgelenk zunächst nur bei bestimmten Bewegungen auf. Dazu gehören zum Beispiel das Wringen eines Tuches oder das Öffnen eines Schraubverschlusses. In Spätstadien bestehen Schmerzen bei jeder Bewegung und Belastung.
Charakteristischerweise verstärkt der Daumen-Zeigefinger-Griff die Schmerzen. Im Verlauf kommen Kraftverlust und Bewegungseinschränkungen hinzu.
Ab und zu fällt bei einer Röntgenuntersuchung der Hand eine Rhizarthrose auf, ohne dass der Betreffende jedoch über Schmerzen klagt. Das lässt den Schluss zu, dass nicht jeder Verschleiß unmittelbar schmerzhaft sein muss.
Die Diagnose der Rhizarthrose erfolgt mittels klinischer Untersuchung und Röntgenuntersuchung.
Klinische Untersuchung bei Verdacht auf Daumensattelgelenkarthrose
Anfangs kann man äußerlich keine Veränderung über dem Daumensattelgelenk erkennen. Bei ausgeprägten Veränderungen entwickelt sich eine Schwellung auf der Streckseite des Gelenkes. Hier lässt sich ein Druckschmerz auslösen.
Die Streckung und die Opposition des Daumens verursacht Schmerzen. Im späteren Stadium der Rhizarthrose kommt es zu einer Adduktion und Innenrotation des Daumens. Daraus entwickelt sich eine Überstreckstellung im Daumengrundgelenk.
Klinisch lässt sich eine Rhizarthrose mit dem Grind-Test nachweisen. Hierbei übt der Untersucher eine Drehbewegung bei gleichzeitigem axialem Druck auf den Daumen aus. Bei einem Verschleißschaden löst dies einen Schmerz aus.
Beim Drucktest nach Glickel hält der Arzt den Kopf des ersten Mittelhandknochens des Patienten in Streckstellung fest. Mit dem anderen Daumen übt er einen Druck auf die Basis des ersten Mittelhandknochens aus. Im fortgeschrittenen Stadium der Rhizarthrose verursacht das Schmerzen.
Röntgenuntersuchung bei Verdacht auf Rhizarthrose
Beim Verdacht auf das Vorliegen einer Rhizarthrose erfolgt eine Röntgenuntersuchung des Gelenkes in 2 Ebenen. Die Verschleißerscheinungen werden nach einer Einteilung von Eaton und Littler (1985) in vier verschiedene Stadien unterteilt:
- Normal erscheinendes Gelenk- und Gelenkspalterweiterung durch Ergussbildung
- Zunehmende Verschleißzeichen mit Gelenkspaltverschmälerung und Knochenrandanbauten bis 2 mm
- Zunehmende Verschleißzeichen mit Gelenkspaltverschmälerung und Knochenrandanbauten über 2 mm, gelenknahe Knochenzystenbildung, Subluxationsstellung nach radial (speichenwärts)
- Vollbild der Rhizarthrose mit unmittelbaren Kontakt der Gelenkflächen und unter Umständen Beteiligung der benachbarten Gelenke zwischen Kahnbein, großem und kleinem Vieleckbein, Zunehmende Subluxationsstellung, destruierende Verformung des Vieleckbeins
Zusätzliche Diagnostik bei Verdacht auf Rhizarthrose
Im Einzelfall kann eine rheumatologische Zusatzuntersuchung oder eine Röntgenaufnahme unter Belastung nützlich sein.
Als überflüssig gelten:
Ziele der Behandlung sind:
- die Schmerzen zu lindern,
- die Bewegungseinschränkung zu verringern und
- die Kraftentwicklung zu stärken.
Untersuchungen von Froimson (1970) und Pieron (1973) zu Folge ist bei 75 % der Erkrankten keine Operation notwendig. Bei den restlichen 25 Prozent sollte eine Operation durchgeführt werden.
Nicht-operative Therapie der Daumensattelgelenkarthrose
Wie bei der Behandlung der Arthrose anderer Gelenke können die bereits eingetretenen strukturellen Veränderungen nicht rückgängig gemacht werden. Bestenfalls verlangsamt die Therapie den Verschleißprozess.
Die konservative Therapie der Rhizarthrose zielt vor allem auf eine Schmerzlinderung. Weniger im Fokus steht die Behandlung der Kraftlosigkeit und der Bewegungseinschränkung.
Ruhigstellung: Eine Ruhigstellung des Daumensattelgelenkes wird durch diverse unterstützende Daumenorthesen erreicht. Eine vollständige Ruhigstellung ist beim Arthrosegelenk nicht gewünscht und sinnvoll. Die Gelenkflüssigkeit, die ein besseres Gleiten des Gelenks ermöglicht, wird durch Bewegung produziert. Bei vollständiger Ruhigstellung würde das Daumensattelgelenk weiter “austrocknen“.
Wärmeanwendung: Bei chronischen Schmerzenzuständen hilft Wärme an der betreffenden Stelle. Im Rahmen ergotherapeuthischer Maßnahmen kommen häufig Schwefel-, Kies-, Paraffin- oder Rapssamenbädern zur Anwendung. Zu Beginn des chronifizierten Stadiums sind auch die Lasertherapie und / oder die lasergestützte Hochdruckeistherapie zur Aktivierung lokaler Stoffwechselprozesse sinnvoll.
Bestrahlung: In 3 bis 4 Dosen wird eine direkte Röntgenbestrahlung des Daumensattelgelenkes vorgenommen. Sie wirkt entzündungshemmend, ist aber auf Grund der geringen Erfolgsrate und Strahlenbelastung für den Patienten umstritten. Eine andere Form der Strahlenbehandlung stellt die Radiosynovioorthese dar.
Radiosynoviorthese: Hierbei wird eine radioaktive Substanz (186 Rhenium) direkt in das Gelenk gespritzt. Die Substanz bewirkt eine „Verödung“ der Gelenkschleimhaut, was zu einer Schmerzlinderung und Rückgang der Schwellung führt. Die Wirkung tritt zum Teil erst 3 Monate nach der Injektion auf und hält durchschnittlich 2 Jahre an. Danach kann die Behandlung wiederholt werden.
Nachteile der Therapie sind eine mögliche Infektion und die Verklebung der benachbarten Sehnen mit daraus resultierenden Bewegungseinschränkungen. Das Verfahren eignet sich insbesondere bei akuter Synovitis (Gelenkschleimhautentzündung) im Verlauf einer rheumatoiden Arthritis.
Einspritzung in das Gelenk: Entzündungshemmend wirkt auch Kortison. Dies kann zusammen mit einem örtlichen Betäubungsmittel direkt in das Daumensattelgelenk gespritzt werden. Da das Gelenk jedoch sehr klein ist, sollte die Einspritzung unter röntgenologischer Kontrolle erfolgen. Die Maßnahme kann wiederholt werden.
Auch Hyaluronsäureinjektionen sind erfolgsversprechend. Hyaluronsäure oder nach neuer Nomenklatur Hyaluronan stellt einen wichtigen Bestandteil des Bindegewebes dar. Sie wirkt aufgrund der hohen Viskosität im Gelenk als “Schmierstoff“ und Stoßdämpfer.
Der Vollständigkeit halber sollte auch die Möglichkeit der Eigenbluttherapie bei Rhizarthrose erwähnt werden. Die Wirksamkeit der Behandlung ist noch nicht ausreichend wissenschaftlich fundiert geklärt. Dennoch hat diese Therapieform in der konservativen Therapie der beginnenden Rhizarthrose ihren Stellenwert. Patienten profitieren bzgl. der Schmerzreduktion und des Fortschreitens der Arthrose sehr davon.
Eine Bandage hilft, den Daumen ruhig zu stellen @ Ondrej Novotny /AdobeStock
Operation der Rhizarthrose (Daumensattelgelenkarthrose)
Die operative Behandlung der Daumensattelgelenkarthrose fällt in den medizinischen Bereich der Handchirurgie. Unterschiedliche Konzepte stehen dem Operateur zur Verfügung. Grundsätzlich richtet sich Operationsmethode nach dem Stadium der Rhizarthrose.
Stadium I der Rhizarthrose:
Eine Schmerzverminderung kann durch das Durchtrennen eines Nervens erreicht werden. Durchtrennt werden kleine, rein schmerzleitende Äste des Speichennervs, die zum Sattelgelenk ziehen.
So bleibt zwar der Gelenkverschleiß erhalten, verursacht aber keine Schmerzen mehr.
Die Durchtrennung der Schmerzfasern bewirkt aber keine dauerhafte Linderung. So kann bei einem Teil der Patienten nur eine vorübergehende Reduzierung der Schmerzen erreicht werden.
Stadium II-IV der Rhizarthrose:
Entfernung des großen Vieleckbeines und Ersatz des Gelenkes durch Sehnenumleitung
Die einfachste Methode stellt die alleinige Entfernung des großen Vieleckbeines dar. Die „Wanderung“ des ersten Mittelhandknochens in die Lücke und schließlich der Kontakt mit dem Kahnbein wurde zunächst als kritisch angesehen. Um diese Wanderung zu verhindern, wurden in einer weiteren Phase der Operationsentwicklung Platzhalter (z.B. Sehnenknäuel oder Rippenknorpel) in die Lücke eingebracht. Sie können aber die Wanderung nicht zuverlässig verhindern.
Das Ergebnis der Operation hängt wesentlich von der Intaktheit des Gelenkkapselapparates ab. Dies resultierte letztlich in einer anspruchsvollen, aber sehr erfolgreichen operativen Behandlung.
Zunächst wird das große Vieleckbein entfernt. Eine Unterarmsehne (M. flexor carpi radialis) wird der Länge nach halbiert, wobei der Sehnenansatz an der Basis des 2. Mittelhandknochens erhalten bleibt. Die halbierte Sehne wird dann nach einer Knochenbohrung durch die Basis des ersten Mittelhandknochens geführt, wo sie eingenäht wird. Reste der Sehne können dann in die Lücke zwischen Mittelhandknochen und Kahnbein eingefügt werden. Sie dienen hier zusätzlich als Puffer.
Die Sehnenumleitung ist sehr, weil sie ein natürliches Band ersetzt. Betroffen ist das vom 2. Mittelhandknochen in die Sattelgelenkkapsel einstrahlende Band, das eine Schlüsselstellung bei der Fixierung des ersten Mittelhandknochens einnimmt. Trotz der Fesselung des ersten Mittelhandknochens gleitet dieser im Laufe der Jahre immer mehr zu den Handwurzelknochen.
Der Vorteil des Verfahrens ist die gute und schmerzfreie Beweglichkeit. Es hat sich als der „goldene Standard“ etabliert, an dem sich andere Verfahren messen müssen. Es wird auch als die Operationsmethode nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie angesehen.
Mittlerweile konnte in Langzeituntersuchungen kein Unterschied nachwiesen werden, ob ein Platzhalter verwendet wurde oder nicht. Letztlich ist für das funktionelle Ergebnis nach der Operation die „Wanderung“ des ersten Mittelhandknochens zu den Handwurzelknochen nicht entscheidend.
Nachbehandlung: Nach einer Phase der Ruhigstellung in einer Unterarmschiene mit Daumeneinschluss von zirka 4 bis 6 Wochen ist eine intensive krankengymnastische Übungsbehandlung notwendig.
Ersatz des Vieleckbeines (Daumensattelgelenkes) durch künstlichen Platzhalter
Auch bei diesem operativen Verfahren wird das große Vieleckbein entfernt. Das Wandern des ersten Mittelhandknochens zu den Handwurzelknochen wird dabei verhindert. Dazu wird ein künstlicher Platzhalter aus Kunststoff-„Silastik“ in die Lücke eingebracht.
Nach mehrjährigem erfolgreichem Einsatz wurde das Kunstoffimplantat aber mit dem Verrutschen und dem Auftreten einer Entzündung der Gelenkkapsel in Verbindung gebracht. Daraufhin hat der Kunststoffplatzhalter seine Bedeutung bei der Behandlung verloren.
Ersatz des Daumensattelgelenkes durch ein künstliches Gelenk
Ähnlich wie bei einem künstlichen Hüftgelenk kann auch das Sattelgelenk durch eine Miniprothese ersetzt werden. Nach anfänglich großer Skepsis etabliert sich dieses Verfahren in der Hand des fachkundigen Handchirurgen jedoch.
Es stellt eine sehr gute Alternative zu Verfahren mit Resektion des Vieleckbeins und ist auf dem besten Weg, diese Operationstechnik abzulösen. In den letzten 10 - 15 Jahren haben sich sehr gute Ergebnisse gezeigt.
Versteifung des Daumensattelgelenkes
Die Versteifung des Daumensattelgelenkes führt zur Schmerzfreiheit und nahezu vollem Erhalt der Kraft. Sie wird vor allem bei jungen, körperlich schwer arbeitenden Patienten durchgeführt.
Der Nachteil der Methode liegt darin, dass die Beweglichkeit des Daumens deutlich herabgesetzt wird. Der Spitzgriff wird durch die operationsbedingte Verkürzung des ersten Strahles von 4 bis 5 mm eingeschränkt.
Um diese Bewegung wie gewohnt durchführen zu können, werden die benachbarten Gelenke verstärkt und über das eigentlich vorgesehene Ausmaß beansprucht. Das führt zu einem vorzeitigen Verschleiß der Nachbargelenke. Betroffen sind hier vor allem das Gelenk zwischen großem Vieleckbein und Kahnbein und das Daumengrundgelenk.
Bevorzugt wird diese Methode bei jüngeren, insbesondere handwerklich tätigen Patienten bei unfallbedingtem Verschleiß des Daumensattelgelenkes.
Was sind typische Symptome einer Rhizarthrose?
Das Leitsymptom sind belastungsabhängige Schmerzen im Daumen, die direkt an der Daumenwurzel sitzen. Besonders beim Greifen von Gegenständen, beim Aufschrauben von Gläsern oder bei Drehbewegungen treten diese Schmerzen im Daumensattelgelenk auf. Im weiteren Verlauf kommen ein deutlicher Kraftverlust und eine Bewegungseinschränkung hinzu. Oft ist das Daumensattelgelenk geschwollen und druckempfindlich. In fortgeschrittenen Stadien kann es zu sichtbaren Fehlstellungen des Daumens kommen, da die Gelenkkapsel instabil wird.
Wie wird eine Arthrose im Daumen diagnostiziert?
Bei Verdacht auf eine Rhizarthrose führt der Arzt zunächst Provokationstests durch, bei denen der Daumen unter Druck gedreht wird, was bei Vorliegen der Erkrankung schmerzhaft ist. Gesichert wird die Diagnose durch ein Röntgenbild. Hierbei zeigt sich, ob der Gelenkspalt zwischen Mittelhandknochen und Vieleckbein verschmälert ist, ob sich Osteophyten gebildet haben oder ob die Gelenkflächen bereits zerstört sind. Dies hilft, das Stadium der Rhizarthrose zu bestimmen.
Was sind die Ursachen der Rhizarthrose?
Die Entstehung einer Rhizarthrose ist oft multifaktoriell. Ein Hauptgrund ist die mechanische Überlastung des Gelenks im Laufe des Lebens. Ein wesentlicher Risikofaktor ist das Geschlecht, denn Rhizarthrose tritt bei Frauen deutlich häufiger auf, insbesondere im Zusammenhang mit hormonellen Veränderungen in den Wechseljahren, die die Bänder lockern. Auch frühere Verletzungen wie Brüche der Handwurzelknochen oder eine Instabilität der Bänder können eine sekundäre Rhizarthrose begünstigen.
Wie sieht die konservative Therapie der Rhizarthrose aus?
Die konservative Behandlung ist meist der erste Schritt, um Schmerzen zu reduzieren und die Funktion zu erhalten. Dazu gehört das Tragen von Orthesen oder Schienen, die das Gelenk stabilisieren und ruhigstellen, besonders nachts. Physiotherapie hilft, die Muskulatur zu stärken und Fehlbelastungen zu korrigieren. Zur Schmerzlinderung werden Salben oder Tabletten eingesetzt. Auch physikalische Anwendungen wie Wärme oder Kälte können die Symptome der Rhizarthrose lindern.
Wann helfen Injektionen in das Daumensattelgelenk?
Wenn Schmerzmittel und Schienen nicht ausreichen, kann eine Injektion direkt in den Gelenkspalt helfen. Hierbei wird oft Kortison verwendet, um die akute Entzündung in der Gelenkkapsel zu stoppen. Auch die Spritze von Hyaluronsäure kann versuchen, die Gleitfähigkeit des Gelenkknorpels zu verbessern. Diese Maßnahmen der konservativen Therapie können eine Operation oft hinauszuzögern, heilen den Verschleiß jedoch nicht.
Welche operativen Möglichkeiten gibt es?
Wenn die konservative Therapie erschöpft ist und der Patient unter starken Schmerzen leidet, wird eine operative Therapie erwogen. Ein Standardverfahren der Handchirurgie ist die Trapezektomie, bei der das große Vieleckbein oder Os trapezium entfernt wird. Die Lücke wird oft mit einer Sehne aufgefüllt. Alternativ kann in manchen Fällen eine Prothese eingesetzt oder das Gelenk versteift werden. Die Wahl der Operation hängt vom Alter und den Ansprüchen des Patienten mit Rhizarthrose ab.
Kann man einer Rhizarthrose vorbeugen?
Da genetische Faktoren und das Alter eine große Rolle spielen, lässt sich eine Rhizarthrose kommt oft nicht gänzlich verhindern. Man kann jedoch versuchen, einseitige Belastungen zu vermeiden und die Handmuskulatur durch gezielte Übungen zu kräftigen. Ergonomische Werkzeuge im Alltag können helfen, die Belastung auf das Daumensattelgelenk zu minimieren und so Schmerzen beim Arbeiten zu verringern.
Ist Rhizarthrose heilbar?
Da es sich um einen irreversiblen Verschleiß des Knorpels handelt, ist die Arthrose im Daumen nicht im eigentlichen Sinne heilbar. Was an Knorpel weg ist, kommt nicht zurück. Mit einer angepassten Therapie der Rhizarthrose lassen sich die Beschwerden jedoch gut managen. Auch nach einer operativen Behandlung sind die meisten Patienten schmerzfrei und erlangen eine gute Beweglichkeit des Daumens und Kraft zurück.
