Şiddetli işitme kaybında robot destekli koklear implantasyon: Prof. Caversaccio ile uzman röportajı

Prof. Dr. med. Marco Domenico Caversaccio, baş ve boyun tümörleri ile işitme kaybının tedavisi alanlarında uzmanlaşmış, son derece nitelikli bir kulak-burun-boğaz uzmanıdır. Bern Inselspital’daki Üniversite KBB, Baş ve Boyun Cerrahisi Kliniği’nin klinik direktörü ve başhekim olarak, cerrahi ve modern tıbbi teknikler alanlarında kapsamlı bir uzmanlık ve deneyim sunmaktadır. Prof. Dr. Caversaccio, minimal invaziv teknikler ve bilgisayar destekli cerrahiye özel olarak odaklanarak uluslararası tanınırlık kazanmıştır.

Hem baş ve boyun bölgesindeki tümörlerin tedavisi hem de koklea ve orta kulak implantları yoluyla işitme yeteneğinin iyileştirilmesi alanındaki yenilikçi yöntemleriyle tanınmaktadır. Özellikle robot destekli koklear implantasyon alanındaki çalışmaları öne çıkmaktadır; bu alanda ileri derecede işitme kaybı olan hastalarda olağanüstü başarılar elde etmiştir. Cerrahinin yanı sıra Prof. Dr. Caversaccio, gırtlak tümörü ameliyatlarında ses koruma gibi özel ameliyatlar da gerçekleştirmekte ve endoskopik burun ve sinüs cerrahisi alanında KBB cerrahisinin daha da geliştirilmesi için çaba göstermektedir.

Nöroşirürji ve oftalmoloji gibi diğer uzmanlık alanlarıyla yakın disiplinlerarası işbirliği sayesinde, hastalarına bütüncül ve son derece modern bir tedavi sunmaktadır. Araştırma ve geliştirmeye olan güçlü bağlılığıyla Prof. Dr. Caversaccio, birçok hastanın yaşam kalitesini artıran implantların geliştirilmesine de katkıda bulunmuştur. Prof. Dr. Caversaccio ve ekibinin uzmanlığı ve adanmışlığı, Bern Inselspital’daki hastalara bilim ve teknolojinin en son düzeyinde olağanüstü bir tıbbi bakım sunmaktadır.

Leading Medicine Guide editörleri, “Şiddetli işitme kaybında robot destekli koklear implantasyon” konulu bir röportajda KBB uzmanı Prof. Dr. Caversaccio ile daha fazla bilgi edindi.

Robot destekli koklear implantasyon, ileri derecede işitme kaybının tedavisinde önemli bir ilerlemeyi temsil etmektedir. Bu yenilikçi yöntem, implantın iç kulağa son derece hassas ve minimal invaziv bir şekilde yerleştirilmesini mümkün kılar; böylece etkilenen hastaların işitme yeteneği kalıcı olarak iyileştirilebilir. En modern robotik teknolojinin kullanılması sayesinde ameliyatlar en yüksek hassasiyetle gerçekleştirilir; bu da komplikasyon riskini en aza indirir ve kulaktaki hassas yapıların korunmasını en üst düzeye çıkarır. Bu teknik, işitme rehabilitasyonunda yeni olanaklar sunar ve işitme kaybı yaşayan hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde iyileştirmeye katkıda bulunur.

Koklear implant (CI), ileri derecede iç kulak işitme kaybı yaşayan ve neredeyse sağırlık sınırına ulaşmış kişilerin akustik sinyalleri yeniden algılamasını sağlayan, son derece gelişmiş bir işitme protezidir. 

Bu implant, işitme kaybının o kadar şiddetli olması nedeniyle sesin tek başına güçlendirilmesinin artık yeterli olmadığı ve geleneksel işitme cihazlarının yeterli fayda sağlamadığı hastalar için uygun bir seçenektir. “İmplantasyon için uygun adaylar, doğuştan veya sonradan oluşan iç kulak işitme kaybı nedeniyle konuşmayı anlamada ciddi kısıtlamalar yaşayan hem yetişkinler hem de çocuklardır. Koklear implant, her iki kulağında da ciddi işitme kaybı veya tam işitme kaybı yaşayan kişiler için özellikle faydalıdır. Elbette, koklearın hasar gördüğü kaza kaynaklı işitme kaybı durumları da vardır,” diye açıklıyor Prof. Dr. Caversaccio, görüşmemizin başında.

Koklear implant için uygunluk, kapsamlı bir tıbbi, odyolojik ve psikolojik teşhis ile belirlenir. Bu süreçte çeşitli faktörler rol oynar. Öncelikle, implantın elektrik sinyallerini beyne iletmesi gereken işitme sinirinin sağlam olup olmadığı kontrol edilmelidir. İşitme sinirindeki hasarlar veya malformasyonlar, implantın etkili çalışmamasına neden olabilir. İmplantın elektrotu kokleaya yerleştirileceği için kokleanın kendisi de incelenir. “Kokleada ciddi şekil bozuklukları veya kemikleşmeler olması durumunda, implantı doğru şekilde yerleştirmek teknik olarak zor hatta imkansız olabilir. Örneğin, bir hasta menenjit geçirmişse, çok kısa bir süre içinde iç kulağın her iki tarafında kemikleşme meydana gelebilir ve bu durumda koklea implantı artık yerleştirilemez. Neyse ki bu durum giderek daha nadir görülmektedir. Ayrıca, Tip 1 ve Tip 2 nörofibromatoz gibi, esas olarak sinir sistemini etkileyen ve sinirler boyunca tümör oluşumuna yol açan genetik hastalıklar da mevcuttur. Bu hastalarda işitme yeteneğini iyileştirmek için daha çok beyin sapı implantları kullanılır. Prof. Dr. Caversaccio, “İnsanlarda iç kulakta özellikle belirgin bir malformasyon varsa veya yenidoğanlarda koklear sinir eksikliği varsa, bu durumlarda da beyin sapı implantı daha etkilidir” diye açıklıyor. 

---

Beyin sapı implantı, diğer adıyla Auditory Brainstem Implant (ABI), doğrudan beyine, daha doğrusu beyin sapındaki işitme çekirdeğine yerleştirilen özel bir işitme implantıdır. Bu implant, geleneksel bir koklea implantının (CI) uygulanmasının mümkün olmadığı durumlarda – örneğin işitme sinirinin eksik, hasarlı veya işlevsiz olması gibi nedenlerle – kullanılır. Koklear implant, işitme salyangozundaki (koklea) işitme sinirlerini elektriksel olarak uyarırken, beyin sapı implantı bu siniri tamamen atlar. Bunun yerine, işitme bilgilerinin beyin sapında işlendiği bölgeye cerrahi olarak yerleştirilir. Böylelikle beyin elektrik sinyallerini doğrudan alabilir. Beyin sapı implantı için tipik adaylar, her iki tarafta işitme sinirlerinde (vestibüler schwannom olarak adlandırılan) tümörlerin ortaya çıktığı ve bu sinirleri tahrip edebileceği Tip 2 nörofibromatoz hastalarıdır. İç kulak veya işitme sinirindeki diğer doğuştan veya sonradan oluşan bozukluklarda da ABI bir alternatif olabilir. Ancak beyin sapı implantı ile elde edilen işitsel algı, genellikle koklear implantta olduğu kadar ayrıntılı değildir. Konuşmayı anlama yeteneği sınırlı olabilir, ancak birçok hasta en azından önemli ortam seslerini yeniden kazanır veya ek işitsel algı sayesinde dudak okuma becerisini geliştirir.

---

Çocuklar, koklear implantın genellikle oldukça umut verici olduğu özel bir hasta grubudur. İşitme engelli veya sağır bir çocuğa implant ne kadar erken takılırsa, normal bir dil gelişimi sağlanma şansı o kadar artar. İdeal olarak, beyin bu aşamada özellikle uyum sağlama yeteneğine sahip olduğu için implantasyon henüz küçük çocukluk döneminde gerçekleştirilir. Ancak bu durumda da, konuşma terapistleri ve işitme uzmanlarının çocuğa ve ailesine eşlik ettiği yoğun bir terapi gereklidir.

Robot destekli koklear implantasyonu, işitme implantı cerrahisinde önemli bir ilerlemeyi temsil eder ve geleneksel ameliyat yöntemlerine kıyasla birçok avantaj sunar. 

En önemli avantajlardan biri, robotun implantı kokleanın hassas yapısına yerleştirirken gösterdiği olağanüstü hassasiyettir. Koklea son derece küçük ve hassas bir organ olduğundan, elektrotun en ufak bir yanlış yerleştirilmesi bile işitme yeteneği üzerinde uzun vadeli etkilere neden olabilir. “Bu konuda 2016 yılından beri çalışmalar yürütüyoruz ve 2020 yılından beri ‘HEARO’ adı verilen robotla çalışıyoruz; robot destekli koklea implantasyonunu adeta biz icat ettik. Robot, kafatası kemiğinden iç kulağa doğru minimal invaziv bir delik açmak için kullanılır. Bu süreçte mikrometre hassasiyetinde navigasyon sağlar, böylece yüz siniri, kan damarları veya denge organı gibi hassas yapılar güvenli bir şekilde atlanabilir. Amaç, en iyi işitme sonucunu elde etmek için koklea implantının elektrot demetini koklea içine mümkün olduğunca nazik bir şekilde yerleştirmektir. Prof. Dr. Caversaccio, “Ameliyat, en üst düzeyde uzmanlık gerektiren büyük bir zorluktur ve yaklaşık üç saat sürer” diyerek, hastalarda kalan işitme yeteneğini korumaya yönelik yeni olanaklar hakkında bilgi veriyor:

“Şu anda, koklea implantlarının ve gerekli elektrotların, örneğin düşük frekanslarda hala normal işitme seviyesine sahip ancak yüksek frekanslarda işitme kaybı yaşayan hastalar gibi, kısmi işitme yeteneği olan hastalarda da kullanılmasına yönelik çalışmalar sürmektedir. Buradaki amaç, koklear implantın daha da geliştirilmesi ve Otodrive yöntemi sayesinde mümkün hale gelen kalan işitme yeteneğini korumaktır. Bu, tamamen otomatik bir cerrahi işlemdir; bu işlemde robot, ameliyat öncesi görüntü verileri (örn. BT taramaları) ve önceden planlanmış bir delme yoluna dayanarak, cerrahın delme işlemini manuel olarak kontrol etmesine gerek kalmadan iç kulağa doğru hassas delme işlemini bağımsız olarak gerçekleştirir. HEARO robotu, bu bilgileri kullanarak milimetre hassasiyetinde – hatta bazı durumlarda onda bir milimetre hassasiyetinde – kokleaya tam olarak ulaşan bir delik açar. Bu süreçte, facial sinir (yüz siniri), kan damarları veya denge organı gibi kritik anatomik yapılar güvenli bir şekilde kaçınılır.”

---

İsviçre – özellikle de Bern’deki Inselspital – kulak alanında robotik mikrocerrahinin geliştirilmesi ve uygulanmasında dünya çapında önde gelen merkezlerden biridir. HEARO robotu, endüstri ile işbirliği içinde büyük ölçüde geliştirildi ve Otodrive yöntemi kullanılarak ilk tam otomatik koklea implantasyonu başarıyla gerçekleştirildi. Oto-Drive, kalan işitme yeteneğini ve doku bütünlüğünü korumak amacıyla elektrodu kokleaya 0,1 mm'lik bir derinlikte otomatik olarak yerleştirmeye yardımcı olur.

---

Geleneksel koklea implantasyonu sırasında cerrah, elektrodu kokleaya manuel olarak yerleştirmek zorundadır; bu da hassas dokuya belirli bir mekanik yük bindirmesine neden olabilir. Robot destekli teknik, kontrollü basınç ve optimum hızda yerleştirme işlemini gerçekleştirmek için yüksek hassasiyetli algoritmalar kullanır. 

“Robot yardımıyla, robotun kafatası kemiğinden kokleaya (işitme salyangozu) kadar küçük ve hedefli bir delik (tünel) açtığı, ‘tünel cerrahisi’ olarak adlandırılan bir işlem gerçekleştiriyoruz. Tünel, kafatası kemiğinden doğrudan kokleaya uzanır; bu sayede yüz siniri, denge sinirleri veya kan damarları gibi önemli yapılar zarar görmez – bu bir ‘tünelden tünele’ prosedürdür. Bu, robot kullanılmayan geleneksel ameliyatlarda mümkün değildir. Ancak, tüneli risksiz bir şekilde açabilmek ve robotun güvenli ve hassas bir şekilde delme işlemini gerçekleştirebilmesi için hassas yapılar arasında yeterli boşluk bulunmalıdır. Mesele milimetrelerle – hatta milimetrenin kesirleriyle – ilgilidir. Planlanan delme işlemi için sinirler arasında en az 2,5 ila 3 mm boşluk bulunmalıdır; çünkü delme kanalı 1,8 mm kalınlığındadır ve her iki tarafta da 0,4–0,5 mm’lik bir güvenlik mesafesine ihtiyaç duyar. Geçit çok dar ise, minimal invaziv yöntem uygulanamaz – bunun yerine, sinirleri ameliyat sırasında gözle kontrol altında tutmak için daha geniş bir erişim alanına sahip geleneksel bir ameliyat gerçekleştirilir. Bu nedenle, robotla müdahalenin mümkün olup olmadığını görmek için hastayla birlikte bir “staging” süreci gerçekleştiriyoruz,” diye açıklıyor Prof. Dr. Caversaccio. 

Robot destekli koklear implantasyonun ardından, ameliyat sonrası iyileşme süreci genellikle geleneksel yöntemlerle benzer şekilde ilerler; ancak, nihayetinde işlemin başarısını etkileyebilecek bazı ince ama önemli farklılıklar vardır. 

Ameliyat aşamasının ardından genellikle uzun vadeli başarı için belirleyici olan kapsamlı bir rehabilitasyon süreci başlar. Bu süreçte implantın işlevi ve işitsel algı düzenli olarak kontrol edilir ve ayarlanır. Konuşma ve işitme eğitimi de dahil olmak üzere kişiye özel olarak uyarlanmış bir odyolojik takip programı sayesinde, beyin yeni elektriksel uyaranlara en iyi şekilde adapte edilebilir; bu durum özellikle çocuklar ve yaşlı hastalar için büyük önem taşır. 

“Bern Inselspital’da bir koklear implant takıldıktan sonra, özellikle doğuştan sağır olan çocuklarda, ameliyattan birkaç hafta sonra implantın etkinleştirilmesiyle birlikte konuşma eğitimi başlar. Bu ilk aşamada cihaz, çocuğun bireysel ihtiyaçlarına göre ayarlanır. Ardından, çocuğun sesleri ve dili algılamayı öğrendiği hedef odaklı bir işitme terapisi uygulanır. Tüm süreç boyunca, implantın en iyi şekilde çalıştığından emin olmak için düzenli olarak kontrol edilir ve ayarlanır. Ebeveynler eğitim sürecine aktif olarak dahil edilir ve evde işitme ve konuşma eğitimini nasıl destekleyebilecekleri konusunda destek alırlar. Tüm eğitimin amacı, çocuğun günlük yaşamda ve okulda iletişim kurabilmesi için dili anlamasına ve kendi başına konuşmasına yardımcı olmaktır. Bu amaçla Bern yakınlarında, işaret dilinin de öğrenilebildiği bir konuşma terapisi okulumuz bulunmaktadır. Bu konuda organizasyonun her aşamasında yardımcı oluyoruz,” diye açıklıyor Prof. Dr. Caversaccio ve yetişkinlerde gerekli rehabilitasyon hakkında da bazı bilgiler veriyor:

“Ameliyattan yaklaşık üç hafta sonra, hastalar için kliniğimizde bir ‘ilk ayarlama’ (first fitting) gerçekleştirilir. 3-4 hafta sonra ise, bireysel ayarların yapıldığı ikinci ‘ayarlama’ (fitting) kliniğimizde yapılır. Birçok hasta, paralel olarak konuşma veya dudak okuma kurslarına katılıyor. Aynı zamanda, yeni cihazın kullanımı da alıştırma gerektiriyor. Burada biraz beceri gerekiyor ve her hastanın hangi yaşta ne kadar uyum sağlayabileceğine bağlı. İnsanların bununla ilgilenmeye istekli olması gerekiyor – eğitim çok önemli! Çünkü nihayetinde amaç, insanların hayata daha fazla ve daha aktif bir şekilde katılmaları, artık izole bir durumda kalmamaları ve böylece olası bir demansın da önlenmesidir,” diye çağrıda bulunan Prof. Dr. Caversaccio ile sohbetimizi sonlandırıyoruz.

Koklear implantların kullanımı hakkında verdiğiniz bu önemli bilgiler için çok teşekkür ederiz, Profesör Dr. Caversaccio!