Myasthenia gravis (MG): Otoimmün hastalık miyasteni hakkında genel bilgiler

10.000 kişide dört ila beş hasta görülme sıklığıyla Myastenia Gravis, nadir görülen nörolojik hastalıklar arasında yer alır. Hastaların çoğu 30 ile 40 yaşları arasında hastalığa yakalanır. Ancak Myastenia Gravis’in juvenil formunda ilk şikayetler çocukluk ve ergenlik döneminde ortaya çıkabilir.

Myastenia Gravis, kısaca MG, kasın kendisinin bir hastalığı değildir. Daha çok, sinir ve kas arasındaki sinyal iletiminin bir bozukluğudur. Nöromüsküler uç plakasında uyarı iletimi artık yeterince işlev görmez, bu nedenle kaslar tekrarlanan eforlara giderek daha zayıf tepki verir.

Otoimmün Myastenia Gravis, bağışıklık sisteminin yanlış yönlendirilmiş savunma tepkileri sonucu ortaya çıkar. Şiddetine bağlı olarak, myasteni göz kaslarıyla sınırlı kalabilir veya çok sayıda kas grubunun etkilendiği genel bir forma dönüşebilir.

Nöromüsküler iletim bozukluğu, otoantikorlar tarafından tetiklenir. Bu antikorlar, sinirler ve kaslar arasındaki iletişimi sağlayan nöromüsküler uç plakasının vücuda ait yapılarına karşı yönelir.

Vakaların %85’inden fazlasında antikorlar, sinyal ileticisi asetilkolinin reseptörüne saldırır. Asetilkolin normalde sinyalleri sinirden kaslara iletir ve böylece kasın kasılmasını sağlar. Reseptörler bloke edilir veya tahrip edilirse, sinyal iletimi bozulur. Kaslar artık çok az sinyal alır ve eforla ilişkili kas güçsüzlüğüyle tepki verir.

Bu antikorların nasıl oluştuğu bugüne kadar tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Bağışıklık sisteminde bir işlev bozukluğu olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle miyastenia gravis, otoimmün hastalıklar arasında sayılmaktadır.

Ayrıca timus bezi de önemli bir rol oynar. Bu organ, özellikle çocukluk döneminde bağışıklık sisteminin gelişimi açısından önemlidir. Miyastenia Gravis hastalarının çoğunda timus bezinde değişiklikler görülür.

Hastaların yaklaşık %10'unda timom, yani timus bezinde bir tümör saptanmaktadır. Hastaların yarısından fazlasında ise timus bezinde büyüme veya iltihaplanma saptanmaktadır. Bu değişiklikler, miyasteninin ortaya çıkmasıyla yakından ilişkilidir.

Çeşitli faktörler, şikayetleri daha da kötüleştirebilir veya semptomların ağırlaşmasına neden olabilir:

• Enfeksiyonlar
• İltihaplanmalar
• Psikolojik stres
• Fiziksel stres
• Bazı ilaçlar
• diğer otoimmün hastalıklar

Şikayetlerin kişiden kişiye farklılık gösterme derecesi oldukça yüksektir. Bazı hastalarda sadece hafif semptomlar görülürken, diğerlerinde çok sayıda kas grubunun etkilendiği yaygın miyasteni ortaya çıkar.

Hastalığın başlangıcında, hastalar sıklıkla görme yetisinde bir azalma fark ederler. Myastenia gravisin tipik belirtileri, özellikle gün içinde ve yorgunluk durumunda ortaya çıkan çift görme ve göz kapaklarının sarkmasıdır. Üst göz kapaklarının yorgunluğu nedeniyle hastalar gözlerini tamamen açamazlar. Gün içinde şikayetler artar, dinlenme dönemlerinden sonra ise sıklıkla tekrar düzelir.

Hastaların yaklaşık yüzde 90’ında, söz konusu oküler miyasteni kapsamında ortaya çıkan felçler yayılır. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte

• yüz kaslarında genel bir güçsüzlük,
• yutma ve konuşma güçlükleri ile
• ağır bir baş hissi (boyun kaslarının zayıflaması nedeniyle) ortaya çıkar.

Myastenia gravis | Kaynak: Wikipedia / Lisans: Creative Commons 2.0

Bir iyileşme döneminin ardından şikayetler hafifler. Myastenia gravis'in ilerlemesiyle birlikte ekstremiteler de güçsüzlük ve felçten etkilenir. Semptomlar bu aşamada esas olarak kollarda görülür (genelleştirilmiş form / genelleştirilmiş miyasteni).

Solunum da etkilenir. Belirtileri belirgin olan hastalar artık sadece oturur pozisyonda uyuyabilir veya hatta solunum desteğine ihtiyaç duyabilir.

Hastalığın seyri özellikle ağır olduğunda, miyastenik kriz gelişebilir. Bu hayati tehlike arz eden nörolojik acil durum,

• akut solunum yetmezliği ve
• yutma güçlüğüyle birlikte şiddetli genel kas güçsüzlüğü

ile karakterizedir.

Ancak günümüzde mevcut tedavi seçenekleri sayesinde, tüm miyasteni hastalarının yalnızca yaklaşık yüzde 10’u bu kadar ağır seyirli vakalarla karşı karşıyadır.

Myastenia gravisin en sık görülen belirtileri şunlardır:

• eforla artan kas güçsüzlüğü
• Yüz ve çiğneme kaslarında güçsüzlük
• Çiğneme sorunları
• Konuşurken yutma ve konuşma bozuklukları
• boyun kaslarının güçsüzleşmesi nedeniyle başın ağırlaşması
• Kollar ve bacaklarda giderek artan güçsüzlük
• Solunum kaslarının etkilenmesi

Bu şikayetlerin eforla artması ve dinlenme döneminden sonra tekrar düzelmesi karakteristiktir. Bu değişken semptomatik tablo klinik olarak tipiktir ve hastalığın önemli bir özelliğidir.

Miyasteni ilerledikçe başka kas grupları da etkilenebilir. Özellikle kollar ve omuzlardaki kaslar giderek güç kaybeder.

Ağır seyrinde solunum kasları da zayıflar. Hastalar bu durumda sadece oturur pozisyonda uyuyabilir veya geçici olarak solunum desteğine ihtiyaç duyabilir.

En ciddi komplikasyon miyasteni krizidir. Bu hayatı tehdit eden nörolojik acil durum, akut solunum yetmezliği, şiddetli genel kas güçsüzlüğü ve belirgin yutma bozuklukları ile karakterizedir. Modern tedavi yöntemleri sayesinde bu komplikasyonlar günümüzde eskiye göre çok daha nadir görülmektedir. Birçok hasta ağır bir seyir göstermez. Erken teşhis ve kişiye özel tedavi sayesinde, hastalık günümüzde çoğunlukla iyi bir şekilde kontrol altına alınabilmektedir.

Myastenia gravis tanısının ilk adımı, hastanın tıbbi geçmişinin (anamnez) alınmasıdır. Bu süreçte doktor, kas güçsüzlüğünün tam olarak nerede ortaya çıktığını ve hastanın ne zamandan beri bu semptomlardan muzdarip olduğunu sorar.

Tanı, güncel kılavuz ve Nöroloji Derneği’nin önerileri doğrultusunda yapılır.

Myastenia gravis şüphesi varsa, doktor çeşitli testler yapabilir. Simpson testinde hasta mümkün olduğunca uzun süre yukarıya bakmalı ve gözlerini genişçe açık tutmalıdır. Göz kapaklarının hızlı bir şekilde yorulması, kas güçsüzlüğüne işaret eder.

Ayrıca tanı koymak amacıyla tek tek sinirler uyarılır. Bu sırada özel bir cihaz kasın tepkisini kaydeder. Burada kas aktivitesinde karakteristik değişiklikler görülür. Laboratuvar tahlili, myasthenia gravis şüphesini doğrulayabilir.

Böylece, hastaların büyük bir kısmında kan örneğinde spesifik otoantikorlar saptanabilir. Ancak kan tahlilinden çok daha güvenilir olan, kas dokusunun laboratuvar incelemesidir. Tipik şikayetlere rağmen bu otoantikorlar saptanamazsa, durum seronegatif miyastenia gravis olarak değerlendirilir.

Timus bezinde değişiklikler sıklıkla görüldüğünden, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans tomografi gibi görüntüleme yöntemleri de ek olarak kullanılır. Bu sayede bir timom veya timus bezindeki diğer değişiklikler tespit edilebilir.

Myastenia gravis tanısı konulduysa, hastalık ciddiyet derecesine ve yayılımına göre sınıflandırılır. Bu sınıflandırmada, sadece gözlerin etkilenip etkilenmediği veya genalleştirilmiş myastenia gravis olup olmadığı gibi ayrımlar yapılır. Erken teşhis, tedavi seçeneklerini iyileştirir ve ciddi komplikasyonları önleyebilir.

Myastenia gravis tedavi edilemez bir hastalıktır; bu nedenle sadece semptomatik tedavi uygulanabilir. Myastenia gravis tedavisinin amacı, şikayetleri hafifletmek, kas gücünü artırmak ve hastalığın seyrini olumlu yönde etkilemektir.

Bazı hastalarda ilk belirtilerin ortaya çıkmasından sonraki bir yıl içinde belirtilerde kendiliğinden bir azalma (remisyon) görülür. Remisyon geçici veya kalıcı olabilir. Bu nedenle, miyastenya gravisin daha hafif formlarında ilk etapta beklemeci bir yaklaşım benimsenir.

Remisyon görülmezse, timus bezinin alınması, yani timektomi, yaygın olarak uygulanan tedavi yöntemidir. Timus bezindeki bir tümörün de mutlaka ameliyatla alınması gerekir.

Sinirlerden kaslara sinyal iletimini iyileştirmek için doktor asetilkolinesteraz inhibitörleri reçete eder. Bu inhibitörler, nörotransmitterin yıkımını önler veya hafifletir. Böylece nörotransmitterin seviyesi geçici olarak artar ve bir haberci madde olarak görevini yerine getirebilir.

Glukokortikoidler de ilaç tedavisi olarak kullanılabilir. Bu ilaçlar, antikorların etkisini azaltabilir.

Özellikle ağır vakalarda plazmaferez uygulanması uygun olabilir. Bu işlemde miyasteni hastalarının kanı, dolaşımdaki antikorlardan arındırılır. Böylece semptomlar en azından geçici olarak hafifletilebilir.

Myastenia gravis tedavi edildiğinde, günümüzde çoğu hasta kronik hastalığa rağmen iyi bir yaşam kalitesine ulaşabilmektedir.

Hastalığın seyri çok değişkendir; bazı hastalar sadece hafif şikayetler yaşarken, diğerlerinde çok sayıda kas grubunu etkileyen genel miyastenia gravis gelişir.

Hastaların çoğu günümüz tedavisine iyi yanıt verir. Modern ilaçlar, düzenli kontroller ve gerekirse timektomi sayesinde, birçok miyastenia gravis hastası günlük yaşamını çok az kısıtlamayla sürdürebilir.

Ancak tedavi edilmezse, durum kötüleşerek solunum kaslarının da etkilenmesine kadar gidebilir. En ciddi komplikasyon, acil yoğun bakım tedavisi gerektiren miyastenik krizdir. Günümüzün tanı ve tedavi yöntemleri sayesinde, hayati tehlike arz eden seyrin görülme sıklığı eskiye göre önemli ölçüde azalmıştır.

Myastenia gravis, sinir sistemini etkileyen bir hastalıktır. Bu nedenle, bu hastalığı olan hastalar için doğru başvuru noktası nörologdur. Bir nörolog, tıp fakültesi eğitiminden sonra 5 yıllık bir uzmanlık eğitimi tamamlayarak nöroloji uzmanı olur.

Nöroloji, sinir hastalıkları ile ilgilenen tıp dalıdır.