Doğurganlık Cerrahisi: Çocuk sahibi olamama durumunda cerrahi müdahaleler ve teşhis yöntemleri

Doğurganlık cerrahisi (üreme cerrahisi olarak da bilinir) terimi, gebe kalma yeteneğini (doğurganlığı) iyileştirmeyi veya geri kazanmayı amaçlayan tüm cerrahi müdahaleleri kapsar. Genellikle jinekolojik endokrinoloji ve üreme tıbbında tamamen konservatif yöntemler (hormon tedavisi gibi) başarıya ulaşmadığında veya organik nedenlerden şüphe duyulduğunda bu cerrahi müdahale endikasyonu konur.

Son derece modern doğurganlık cerrahisi: Minimal invaziv yöntemler, çocuk sahibi olma isteğinin gerçekleşmemesi durumunda yeni umutlar sunuyor.

Anlamındaki değişim

Eskiden cerrahi genellikle ilk adımdı. Yardımcı üreme yöntemlerinin (IVF/ICSI gibi) başarısı nedeniyle, cerrahi bazı alanlarda görünüşte önemini yitirmiştir. Ancak bu yanlış bir kanıdır: Çocuk sahibi olma isteği durumunda doğurganlık cerrahisi, birçok durumda IVF’nin başarılı olabilmesi için gerekli koşulları yaratabilir – hatta doğal bir gebeliği mümkün kılarak suni döllenmeyi gereksiz hale getirebilir.

Yardımlı üreme tıbbı tedavisi öncesinde bir tedaviye başlanmadan önce teşhis aşaması gelir. Kısırlığın değerlendirilmesi sırasında anatomik değişikliklerin olup olmadığına bakılır.

1. Ultrason: Miyom veya kistlere dair ilk ipuçları.

2. Kontrastlı inceleme: Kontrastlı ultrason, laparoskopiye kıyasla genellikle fallop tüplerinin açıklığına ilişkin ilk bir değerlendirme sağlar, ancak küçük pelvisteki yapışıklıklar konusunda çoğunlukla daha düşük bir öngörü gücüne sahiptir.

3. Tanısal laparoskopi (LSK): Altın standarttır. Yalnızca bu yöntemle yapışıklıklar veya küçük endometriozis odakları kesin olarak tespit edilebilir ve çoğu zaman aynı seans içinde (“See and Treat”) tedavi edilebilir.

Çok sayıda iyi huylu değişiklik ve hastalık kısırlığa yol açabilir. İşte fertilite cerrahisinin en önemli uygulama alanları:

1. Endometriozis ve yapışıklıklar

Endometriozis, rahim iç zarına benzer dokunun rahim dışında büyümesi ile karakterize sık görülen bir hastalıktır. Endometriozis odakları, şiddetlerine bağlı olarak doğurganlığı büyük ölçüde etkiler. En hafif endometriozis (Evre I) bile, iltihaplanma süreçleri nedeniyle yumurtanın olgunlaşmasını veya rahim duvarına tutunmasını engelleyebilir. Hamilelik (spontan gebe kalma) şansını artırmak için, uluslararası kılavuzlara göre yapışıklıkların giderilmesi (adhezyoliz) ve laparoskopi yoluyla odakların temizlenmesi önerilmektedir.

2. Miyomlar (Uterus myomatosus)

Miyomlar, rahimde görülen iyi huylu kas kitleleridir. Doğurganlığı etkileyip etkilememeleri, büyük ölçüde konumlarına ve hem rahim duvarına hem de rahim boşluğuna yayılma derinliklerine bağlıdır.

• Submukoz miyomlar: Mukoza zarının hemen altında büyürler ve rahim içinde embriyonun yerini alırlar. Histeroskopik rezeksiyon yoluyla çıkarılmaları gerekir.
• İntramural miyomlar: Kas duvarında büyürler. Büyük intramural miyomlarda, rahim boşluğunu deforme ettikleri takdirde cerrahi olarak çıkarılması değerlendirilir.
• Miyomların çıkarılması: Miyom nükleasyonu sırasında sağlıklı dokunun korunmasına özen gösterilmelidir. Olası malignite ve morcellement (karın boşluğundaki dokunun parçalanması) riski nedeniyle günümüzde sıkı güvenlik standartları uygulanmaktadır.

3. Fallop tüplerinin (tüpler) hastalıkları

Fallop tüplerinin tıkanması veya sıvı birikimi (hidrosalpinks), yumurta hücresi ile sperm hücresinin bir araya gelmesini engeller.

• Yeniden doğurganlık: Fallop tüplerinin cerrahi olarak yeniden yapılandırılması (örneğin, daha önce geçirilmiş bir kısırlaştırma ameliyatı sonrası), IVF istemayan kadınlar için bir seçenektir.
• Salpingektomi: Hidrosalpinx durumunda, IVF öncesinde hasarlı fallop tüpünün çıkarılması, iltihaplı sıvının rahim içine geri akmasını engellediği için implantasyon şansını artırabilir.

4. Rahim anomalileri

Septum (rahim içindeki bölme) gibi doğuştan gelen malformasyonlar sıklıkla düşüklerin nedeni olarak tespit edilir. Histeroskopi yoluyla intrauterin adezyoliz veya septum diseksiyonu, doğurganlık cerrahisinin standart bir işlemidir ve genellikle ayakta tedavi kapsamında gerçekleştirilebilir.

Modern doğurganlık cerrahisi neredeyse tamamen minimal invaziv yöntemlerle gerçekleştirilir.

• Laparoskopi (karın içi inceleme): Kamera ve aletler, göbek deliğinde yapılan küçük deliklerden sokulur. Bu yöntem, yumurtalıklarda (yumurtalık rezervine dikkat edilmelidir!), fallop tüplerinde ve endometrioziste yapılacak müdahaleler için idealdir.
• Histeroskopi (rahim muayenesi): Cerrahi histeroskopi vajinadan gerçekleştirilir. Rahim boşluğundaki değişikliklerde (polipler, septumlar, miyomlar) tercih edilen yöntemdir.

Konunun büyük önemi olmasına rağmen yapısal sorunlar mevcuttur. Karmaşık müdahaleler de dahil olmak üzere doğurganlık cerrahisi konusunda kapsamlı eğitim sunan jinekolojik endokrinoloji üniversite kliniklerinin sayısı azalmaktadır. Ayrıca, sağlık sisteminde pasif bir katılımcı olarak masrafların karşılanması genellikle karmaşıktır; çünkü çocuk sahibi olma tedavileri, tıbbi endikasyonlu ağrı tedavilerinden (örneğin endometrioziste olduğu gibi) kısmen farklı şekilde faturalandırılmaktadır. Buna rağmen, hastalar, jinekolojik endokrinoloji ve üreme tıbbının cerrahi uzmanlıkla birlikte sunulduğu uzmanlaşmış bir merkeze (örneğin Heidelberg Üniversite Hastanesi veya diğer şehirlerdeki jinekolojik endokrinoloji üniversite klinikleri) başvurmakta ısrarcı olmalıdır.

Doğurganlık cerrahisinin önemi hâlâ çok yüksektir. Bu cerrahi, kısırlığın nedenlerini sadece teşhis etmekle kalmaz (tanısal amaçlı), çoğu zaman aynı seans içinde ortadan kaldırabilir. İster miyomların çıkarılması, ister endometriozisin tedavisi, ister rahim malformasyonlarının düzeltilmesi yoluyla olsun: Ameliyat her zaman, ister doğal yolla ister yardımcı üreme tekniklerine hazırlık olarak olsun, gebelik için gerekli koşulları optimize etmeyi amaçlamaktadır. Deneyimli cerrahlar tarafından yapılan titiz bir endikasyon belirlemesi, hastanın başarısı ve güvenliği açısından belirleyicidir.