Kronik ağrılarda ağrı tedavisi: Kliniklerde ayakta ve yatarak ağrı tedavisi

Hedef odaklı ağrı giderimi, ağrı durumu 6 aydan uzun sürdüğünde her zaman yararlıdır. Ancak ağrı hastalarının uzman bir ağrı tedavi merkezinde profesyonel ağrı tedavisine başvurmaları için ortalama 8 yıl geçmesi gerekmektedir.

Ağrı, vücudun doğal bir koruma mekanizmasıdır ve genellikle

• bir yaralanma,
• iltihaplanma veya
• aşırı yüklenmeye

işareti olarak ortaya çıkar. Ağrı, akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılır.

Akut ağrı

Akut ağrı, doku hasarı nedeniyle belirli bir eşik değerinin aşılmasıyla ortaya çıkar. Tetikleyiciler arasında

• mekanik,
• kimyasal,
• termal veya
• elektriksel uyarılar

olabilir. Belirli sinir reseptörleri (noziseptörler) bu uyarıyı omuriliğe iletir. Kullanılan sinir yollarının kalınlığı, iletim hızlarını belirler. Böylece, ağrı kaynağından omuriliğe ağrının iletilmesinde iki tür ayırt edilebilir:

• ince C yolları: saniyede 1,5 metre
• daha hızlı A yolları: saniyede 15 metre

İkincisi, bir vücut parçasını tehlike kaynağından uzaklaştırmak gibi bir refleks tepkisini tetikler.

Omurilik, ağrı uyarısını beyne iletir. Beyin, ağrı deneyiminin nerede ve ne kadar yoğun olduğunu anında değerlendirir ve gerekirse fiziksel önlemler alır. Örneğin, endorfin salgılayarak ağrı hissini başlangıçta bastırabilir.

Bu durum, örneğin kazalarda gözlemlenebilir. Böylece vücut işlevselliğini korur ve sürekli bir tehlike karşısında soğukkanlılıkla tepki verebilir. Bu durumda ağrı, ancak vücut sakinleştiğinde hissedilir hale gelir.

Kronik ağrı

Ağrı durumu altı aydan uzun sürdüğünde kronik ağrıdan söz edilir. Bu durumda ağrı hissi, neden olan yaralanma veya iltihapla artık hiçbir ilgisi kalmaz. Bu nedenle kalıcı ağrı, bağımsız bir hastalık tablosu olarak değerlendirilebilir.

Kalıcı ağrının tam olarak nasıl ortaya çıktığı, şu ana kadar bilimsel olarak kesin olarak kanıtlanmamıştır. Ancak bunun nöroanatomik yeniden yapılanma süreçleriyle ilgili olduğu varsayılmaktadır. Beyin, sözde bir “ağrı hafızası” geliştirir; böylece çok hafif bir uyarı bile yeni bir ağrı tepkisini tetikleyebilir.

İşte bu noktada, yeniden öğrenme ve davranış terapisi gibi modern ağrı tedavi yöntemleri devreye girer.

Ağrı giderme kapsamında, çocuklarda ve yetişkinlerde her türlü kronik ağrının tedavisi gerçekleştirilir. Bunlar özellikle şunlardır:

• Tümör ağrıları
• Sırt ağrıları
• Baş ve yüz ağrıları
• Eklem, kas ve yumuşak doku ağrıları
• Sinir ağrıları (nevralji)
• Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS)
• Fantom ağrıları
• Dolaşım bozukluklarına bağlı ağrılar (örn. anjina pektoris, koroner kalp hastalığı (KKH) veya periferik arter tıkanıklığı (PAVK))

Ağrı gideriminde aşağıdaki tedavi biçimleri ayırt edilir:

İlaçla ağrı tedavisi

Ağrı kesiciler, Almanya'da açık ara en çok reçete edilen ilaçlardır. Ağrı kesiciler, güçlü, zayıf ve orta etkili olmak üzere üç sınıfa ayrılır.

İlaçla ağrı tedavisi, WHO (Dünya Sağlık Örgütü) tarafından geliştirilen aşamalı plana göre yapılır. İlk olarak, ağrı kontrolü 1. aşamadaki ilaçlarla başlatılır ve gerekirse 3. aşamaya kadar genişletilebilir.

• 1. Aşama: Opioid olmayan analjezikler (steroid olmayan antireumatik ilaçlar, metamizol, parasetamol)
• 2. Aşama: Hafif opioid, gerekirse 1. aşamadaki ilaçlarla birlikte
• 3. Aşama: Güçlü opioid, gerekirse 1. aşamadaki ilaçlarla birlikte

Ağrı kesicilerin yanı sıra, 

• antidepresanlar,
• nöroleptikler ve
• antikonvülsanlar

kullanılabilir. Bunlar, ağrının hafifletilmesine yardımcı olur ve hastaların psikolojik durumunu olumlu yönde etkiler veya örneğin kas gerginliklerini giderir.

İlaçla ağrı giderilemediği durumlarda cerrahi müdahaleler (4. aşama) uygulanabilir.

Ağrı Tedavisinde Nöromodülasyon ve Nörostimülasyon

Nöromodülasyon yöntemi,

• ilaçla ağrı tedavisinin 3 aşaması etkili olmazsa veya
• yüksek ilaç dozlarından kaynaklanan yan etkiler çok şiddetliyse.

Bu yöntemde, ağrıyı hafifleten ilaçlar, sabit olarak implante edilmiş bir ağrı pompası aracılığıyla doğrudan ağrının kaynağı olan bölgeye verilir. Etken maddeler doğrudan omurilik bölgesinde salınır; bu nedenle bu tedaviye intratekal nöromodülasyon da denir (intratekal = likor boşluğunda, yani omuriliğin etrafındaki sıvı içinde).

Nörostimülasyon, elektriksel uyarılar yardımıyla şiddetli ağrıları tedavi eden bir yöntemdir. Elektrotlar, ağrının olduğu bölgeye bu zayıf uyarıları gönderir ve ağrı hissini bastırır.

Deneme aşamasında bu elektrotlar cilt üzerine yerleştirilir; tedavinin başarılı olması durumunda bir elektrot sistemi doğrudan implante edilir.

Fizyoterapötik ağrı tedavisi

Birçok tekrarlayan ağrı durumunda, hareket ağrı hissine olumlu etki eder. Bu nedenle,

• yürüyüş,
• yürüyüş,
• yüzme veya
• bisiklete binme

sırt ve eklem ağrılarının hafifletilmesinde sıklıkla önerilir.

Ancak fizyoterapist gözetiminde yapılan hafif aletli egzersizler ve örneğin sırt okulu gibi alternatif hareket tekniklerini öğrenmek de ağrıyı hafifletici etki gösterebilir.

Gerekli olan tüm fiziksel aktivitelerde aşırıya kaçmamak önemlidir.

Fiziksel ağrı tedavisi

Ağrı algısı üzerinde olumlu etkileri olan diğer yöntemler arasında şunlar da yer alır:

• masajlar,
• ısı veya
• soğuk uygulamaları ve
• elektroterapi (TENS) de ağrı algısı üzerinde olumlu etkilere sahiptir.

Örneğin, masaj ve sıcaklık kasların gevşemesini sağlar. Soğuk ise dokudaki kan akışını azaltır ve bu sayede ağrıyı hafifletici bir etki yapabilir.

Elektroterapide kaslar elektriksel uyarılarla uyarılır. Bu, kan dolaşımının iyileşmesini ve kasların gevşemesini sağlar. Ayrıca sinir reseptörlerinin uyarılma eşiği, bu uyarım sayesinde daha az duyarlı hale gelir ve vücut kendi endorfinlerini salgılar.

Akupunktur

Akupunktur, Çin tıbbının bir dalıdır. Bu yöntemde, cildin belirli noktalarına (akupunktur noktaları) ince iğneler batırılır.

Aşağıdaki gibi belirli ağrı türlerinde

• baş ağrısı,
• romatizma ve
• artroz

gibi belirli ağrı türlerinde akupunktur, ağrı hissiyatı üzerinde olumlu bir etki yaratabilir. Bu tedavilerin masrafları kısmen sağlık sigortaları tarafından karşılanmaktadır.

Psikoterapötik ağrı tedavisi

Ağrı, ağrı hastaları için büyük bir psikolojik yük oluşturur. Son derece rahatsız edici olan bu his, neredeyse kaçınılmaz olarak ağrı konusuyla ilgili sürekli bir zihinsel meşguliyete yol açar. Bu durum, ağrı korkusu (alopani) ve depresyon gibi başka psikolojik sorunlara da yol açar.

Kalıcı ağrı çeken hastaların yaklaşık %5 ila %14’ü yaşamları boyunca intihar etmektedir. Ayrıca, olumsuz duygular iç gerginliği artırır ve bu da ağrıyı daha da şiddetlendirir.

Ağrı, korku ve depresyondan oluşan bu döngüyü kırmak için, ağrının hafifletilmesinde psikolojik destek alınması şiddetle tavsiye edilir.

Özellikle davranışçı terapötik yaklaşımlar, örneğin

• bilişsel terapi,
• dikkatin başka yöne çekilmesi,
• kendine özen gösterme ve
• gevşeme egzersizleri (örn. Aşamalı Kas Gevşetme, Otojenik Antrenman)

psikoterapötik ağrı tedavisinin bir parçasıdır.

Kişiye özel tedavi yöntemleri

Ağrı kontrolünde de her hastaya bireysel tedavi uygulanması yönünde bir eğilim vardır. Tıp uzmanları bu konuda çeşitli yaklaşımları uygulamaktadır. Böylelikle hastanın kendine özgü hastalık tablosuna göre ona yardımcı olabilirler.

Multimodal ağrı tedavisinde (MMS) 

• doktorlar,
• fizyoterapistler,
• hemşireler ve
• psikologlar

belirlenmiş bir tedavi planı doğrultusunda el ele çalışır. Tedavi süreci, disiplinlerarası ekip toplantılarında düzenli olarak tartışılır ve gerekirse uyarlanır.

Girişimsel ağrı tedavisi (nano-endoterapi), radyologların uzmanlık alanıdır. Burada odak noktası hasta ve onun özel ağrılarıdır; ayrıca aile hekimleri ve diğer alanlardaki uzman hekimlerle, örneğin

• Diş Hekimliği,
• Psikoloji,
• fizyoterapi ve
• osteopati gibi diğer alanlardaki uzman hekimlerle yapılan işbirliği ön plandadır.

Girişimsel ağrı tedavisinde, birbirinden çok farklı tıbbi alanların deneyimleri bir araya gelir. Böylelikle, endoskopik yüksek teknolojili aletlerden doğal tedavi yöntemlerine kadar tüm yöntemleri kullanan bir tedavi konsepti ortaya çıkar. 

Endoskopi, minimal invaziv bir cerrahi işlemdir. Bu yöntem, hekime organları ve doku bölgelerini doğrudan vücut içinden inceleme ve değerlendirme imkânı sunar.

Aynı zamanda doktor, bu süreçte iyileşmeye yönelik adımları da atabilir. Endoskop veya kateter aracılığıyla minik aletler kullanarak sorunları giderebilir veya ilaçları hedef bölgeye hassas bir şekilde doğrudan uygulayabilir.

Bu aletler giderek daha da küçültülmekte ve sıklıkla nanomalzemelerle kaplanmaktadır. Bu sayede, örneğin iltihap önleyici etki gösterebilirler. Bu yolla, vücuda büyük bir ameliyat ya da yorucu teşhis süreçleri yüklemeye gerek kalmadan birçok kronik ağrı tedavi edilebilir.

Girişimsel ağrı tedavisi, bu nedenle “az, daha çoktur” ilkesine göre çalışır.

Girişimsel ağrı kontrolü, aşağıdakiler de dahil olmak üzere çok çeşitli sorunlarda uygulanır:

• sırt ağrıları ve omurga hastalıkları,
• ekstremitelerde uyuşma ve karıncalanma hissi ve
• nedeni belirsiz göğüs ağrılarının teşhisinde.

Nöroşirürjik ağrı tedavisi

Nöroşirürjik ağrı tedavisi, ağrı çeken hastalar için adeta son çare niteliğindedir. Yukarıda belirtilen ağrı tedavi yöntemlerinden hiçbiri iyileşme sağlamadığında başvurulur.

Nöroşirürjik ağrı tedavisi, beyne giden ağrı iletimini kesintiye uğratmak amacıyla sinir yollarının cerrahi olarak ayrılmasını amaçlar. Örneğin trigeminal nevralji durumunda uygulanır.

Her ağrı tedavisinin amacı, ağrı hastasının rahatça yaşayabileceği bir ağrı durumuna ulaşmaktır. İlaçsız bir şekilde ağrısız bir yaşam hedeflenmelidir, ancak bu her zaman mümkün olmayabilir. Önemli olan “ağrıdan kurtulmaktır”.

İlaçla ağrı kontrolünün yanı sıra, daha fazla yaşam sevinci kazanmaya yönelik rehberlik de tedavinin odak noktasında yer alır.

Bu süreçte hastanın aktif işbirliği önemlidir. Ağrıya karşı artan dikkat ve sosyal geri çekilme döngüsü, ancak hastanın davranış değişikliği ile kırılabilir.

Kendini aşırı zorlamadan daha fazla sosyal, kültürel ve fiziksel aktiviteye katılmak ve gevşeme yeteneğini artırmak, tüm kronik hastalar üzerinde olumlu etki yaratır. Kronik ağrı hastalığına rağmen hayattan zevk almak ve geleceğe olumlu bakmak, özel ağrı tedavisinin hedefidir.