Sudeck hastalığı (CRPS) – Kompleks bölgesel ağrı sendromunun tanı ve tedavisinde uzmanlar

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu, kısaca CRPS, “Sudeck hastalığı” veya “sempatik refleks distrofisi” olarak da bilinir. Bu hastalık, özellikle aşağıdakilerle kendini gösteren (sürekli) ağrılar şeklinde ortaya çıkar

• dokunma ağrısı (allodini),
• iltihaplanma,
• hareket kabiliyetinde ve kas gücünde azalma ve
• duyusal bozukluklar şeklinde kendini gösterir.

Hastalık çoğunlukla elleri veya ayakları etkiler.

Kol veya bacak yaralanmalarının ardından %2-15 sıklıkla CRPS gelişir. Bu risk özellikle

• kemik kırıkları,
• ameliyatlar ve
• diğer ciddi yaralanmalardan sonra ortaya çıkar.

Kesikler veya böcek ısırıkları gibi hafif yaralanmaların ardından ortaya çıkması daha nadirdir. Kadınlar, erkeklere göre iki ila üç kat daha sık etkilenir. CRPS özellikle 40 ile 70 yaşları arasında görülür; çocukluk çağında ve ileri yaşlarda nadiren ortaya çıkar.

CRPS'nin nedeni günümüze kadar tam olarak açıklığa kavuşturulamamıştır. Bunun,

• iltihaplı ve nörojenik (sinir kaynaklı) süreçlerin yanı sıra
• beyin ve omurilik bölgesindeki değişikliklerin bir kombinasyonu olduğu düşünülmektedir.

Bu çeşitli süreçler, çok çeşitli semptomların sorumlusudur. Ancak her semptom herkeste görülmez. Vücudun kendi kendine geliştirdiği iltihaplanma normaldir. Bu durum her zaman doku hasarından sonra ortaya çıkar ve vücut tarafından düzenlenir. Ancak CRPS'de bu iltihaplanma reaksiyonu daha belirgindir. Vücut artık bunu kontrol edemez.

Bununla birlikte, aylar veya yıllar sonra bile bir iyileşme reaksiyonu başlayabilir.

CRPS I ve CRPS II arasında ayrım yapılır. CRPS I’de saptanabilir bir sinir lezyonu yoktur. CRPS II’de ise ilgili sinirlerde hasar mevcuttur. Ancak tedavi açısından bu ayrım önemsizdir. Tedavi yöntemleri aynıdır.

Semptomlar, hastalığın seyri boyunca değişebilir. Böylece, hastalığın ilerleyen aşamalarında merkezi değişiklikler (omurilik ve beyin) ortaya çıkabilir.

Hastalığın akut evresi, aşırı ve uzun süreli bir iltihaplanma ile karakterizedir. Bu durum genellikle hasarın oluşmasından sonra altı aya kadar sürer.

Görünür belirtiler şunlardır

• şişlik,
• etkilenen vücut bölgesinde cilt rengi ve sıcaklık değişiklikleri (sıcaklaşma, soğuma) ve
• terlemenin artması veya
• tırnak ve saç büyümesinde değişiklikler.

Diğer belirtiler arasında hareket kabiliyetinde bozulma yer alır; örneğin,

• yumruğun tam olarak kapanmaması veya
• el veya ayak bileği eklemlerinde bükülme ve gerilme hareketleri azalabilir

. Kas gücü sıklıkla azalır.

Mevcut ağrılar sürekli olabilir veya eforla ilişkili olabilir. Ağrının şiddeti gün içinde değişebilir. Ayrıca,

• ısı,
• soğuk veya
• hafif dokunmalar

neden olabilir. Ancak dokunulduğunda uyuşukluk hissi veya karıncalanma hissi de yaşanabilir. Bazı hastalar, etkilenen vücut parçasının artık kendi vücutlarına ait olmadığını hissederler. Bu nedenle, örneğin bir yere çarpma sonucu yeni yaralanmalar meydana gelebilir.

Elde görülen CRPS belirtileri © CRPS Ağı, Bayan M. Burk’un izniyle.

Sudeck hastalığının teşhisi klinik olarak konur. Röntgen, MRG ve kemik sintigrafisi gibi görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Hekim, belirli semptomlara dayanarak ve diğer hastalıkları dışlayarak CRPS teşhisini koyar.

Teşhis koymada en önemli araç, CRPS kılavuzunda yer alan Budapeşte kriterleridir.

Budapeşte Kriterleri

İlk yaralanma ile açıklanamayan, kalıcı ve aşırı ağrı.

Hasta, aşağıdaki 4 kategoriden en az 3'ünde birer belirti sergilemelidir:

1. Ağrı uyaranlarına (hiperaljezi) veya dokunmaya (hiperestezi) karşı aşırı duyarlılık; normalde ağrısız olan dokunmalar ağrıya neden olur, örneğin hafif bir dokunma (allodini).
2. İki tarafın karşılaştırılmasında (asimetri) cilt sıcaklığında veya cilt renginde değişiklik (soluk, mavimsi, kızarık).
3. İki taraf arasında karşılaştırıldığında, doku sıvısının artan birikimi nedeniyle terlemede veya şişlikte değişiklik (ödem).
4. Örneğin, istemsiz kas gerginliğinde kalıcı değişiklik (distoni), istemsiz, ritmik titreme (tremor) veya kas güçsüzlüğü (parezi) nedeniyle hareket kabiliyetinde azalma. Saç veya tırnak büyümesinde değişiklikler.

Tıbbi muayene sırasında hastada, aşağıdaki 4 kategoriden 2'sinde en az 1'er hastalık belirtisi bulunmalıdır:

1. Normalde ağrılı olmayan bir uyarıya, örneğin cilde hafifçe dokunmaya (allodini) veya bir kürdanla dokunma gibi ılımlı, sivri uyarıcılara karşı aşırı duyarlılık nedeniyle ağrı hissedilmesi. Eklemlere, kemiklere veya kaslara baskı uygulandığında ağrı (hiperestezi veya hiperaljezi)
2. İki tarafın karşılaştırılmasında cilt sıcaklığında veya cilt renginde değişiklik.
3. İki taraf arasında karşılaştırıldığında, doku sıvısının artan birikimi nedeniyle değişen lokal terleme veya şişlik (ödem). 
4. Hareket kabiliyetinde azalma; örneğin, istemsiz kas gerginliğinde kalıcı değişiklik (distoni), istemsiz, ritmik titreme (tremor) veya kas güçsüzlüğü (parezi) nedeniyle. Saç veya tırnak büyümesinde değişiklikler.
5. Bu semptomlara uyan başka bir tanı yoktur. Bu bağlamda, romatizmal hastalıklar, trombozlar, kompartman sendromu vb. ayırıcı tanıda dışlanmalıdır. 

Nedeni bilinmediğinden, CRPS’nin nedene yönelik (kausal) bir tedavisi yoktur. Bu nedenle tedavi, mevcut şikayetlere ve CRPS kılavuzlarına göre şekillenir. Çok yönlü bir ağrı tedavisi önerilir.

Bu tedavide ağrı terapistleri, ergoterapi, fizyoterapi ve psikoterapi uzmanlarıyla işbirliği yapar. 

Akut aşamada, antienflamatuar tedavi önemlidir. Bu aşamada, enflamatuar belirtiler devam ettiği sürece ağırlıklı olarak kortizon kullanılır. Bu tedavi en fazla 6-12 ay sürmelidir. 

Ağrı tedavisi genellikle geçici olarak

• ve
• sözde ko-analjetiklerden

oluşur. Bunlara örneğin

• epileptik nöbetlere karşı kullanılan ilaçlar (sözde antikonvülsanlar) veya
• depresyon (sözde antidepresanlar) için kullanılan ve aynı zamanda ağrıyı hafifletici etkiye sahip olabilecek ilaçlar da bu gruba dahildir.

Ameliyatlar, diğer tedavilerin yeterince etkili olmadığı durumlarda yalnızca uzmanlaşmış merkezlerde yapılmalıdır. CRPS durumunda, hayatı tehdit etmedikçe her türlü cerrahi müdahale eleştirel bir şekilde değerlendirilmelidir. Bu müdahaleler, hastalığın başka bir uzuvda da yeniden alevlenmesine neden olabilir. 

Tedavinin en önemli bileşenlerinden biri aktif fizyoterapi ve ergoterapidir. Tamamen hareketsiz kalmaktan kaçınılmalıdır. Evde de güç ve hareket kabiliyetini artırmaya yönelik egzersizler yapılmalıdır. Aktif egzersizler geçici olarak ağrının artmasına neden olabilir. Ancak uzun vadede fonksiyonların korunması açısından önemlidir. 

Ayna terapisi de bir tedavi yöntemidir. CRPS’de, hastalıklı uzuvu besleyen beyin bölgeleri küçülür. Bu durumda vücut şeması kaybolur. Ayna terapisinde, beyne etkilenen uzuvun ağrısız bir şekilde hareket ettiği izlenimi verilir. Bu, ihmal edilmiş beyin bölgesini uyarır.

Ayrıca şu tür önlemler de alınabilir:

• merhemler,
• yüksek tutma,
• soğuk kompres, kiraz çekirdeği yastığı veya saman torbası gibi sıcak veya soğuk uygulamalar

gibi sıcak veya soğuk uygulamalar da rahatlama sağlayabilir.

Sudeck hastalığı son derece zorlu bir ağrı hastalığıdır. Bu nedenle destekleyici bir psikoterapi her zaman tavsiye edilir. Psikoterapi, hastanın yaşamındaki değişikliklerle daha iyi başa çıkmasına yardımcı olur.

Bazı psikolojik yükler (“stresli yaşam olayları”) hastalığın seyrini olumsuz etkileyebilir. Bu durum diğer kronik ağrı hastalıklarında da geçerlidir. Ancak bunlar hiçbir zaman CRPS’nin nedeni değildir. CRPS, birçok hastada ciddi psikolojik sonuçlarla birlikte görülen bir ağrı hastalığıdır. Bazı hastalar aşırı kaygı ve kendini koruma davranışları sergiler. Diğerleri ise hastalığı gizlemeye ve hiçbir şey belli etmemeye çalışır.

Hastalığın ilk aylarında bile hastalar şiddetli fiziksel ve psikolojik yorgunluk hissederler. Sık sık

• uyku bozukluklarından,
• isteksizlik,
• kendine güven eksikliği ve
• özellikle de gelecekle ilgili endişelerden şikayet ederler.

Psikolojik belirtilerin CRPS’nin sonucu olduğu, nedeni olmadığı kabul edilmektedir. Psikoterapötik tedavi birkaç aşamaya ayrılmıştır.

Psikoterapötik tedavinin ilk aşaması

İlk aşamada en önemli hedef, hastaya özel olarak hazırlanmış bir hastalık tablosu bilgilendirmesidir. Psikoterapinin bir diğer görevi de, aniden ortaya çıkan fiziksel ve psikolojik değişiklikler nedeniyle ortaya çıkan korku, öfke ve çaresizlik duygularını hafifletmektir.

Hastalar bir günden diğerine günlük yaşamın neredeyse tüm faaliyetlerinde kısıtlanmaktadır. Bu durum sadece mesleki ve sosyal faaliyetleri değil, aynı zamanda örneğin

• Yıkanma,
• giyinmek,
• yemek yemek ve
• araba sürmek gibi günlük işleri de etkiler.

Aynı zamanda, sosyal çevre genellikle hastaların bu kısıtlamalarına karşı pek anlayış göstermez. Bu da çoğu zaman hastaların sosyal hayattan uzaklaşmasına neden olur.

Psikolojik istikrarın sağlanmasında özellikle

• gevşeme ve hayal kurma teknikleri (olumlu görüntüler hayal etmek) ile
• keyifli aktivitelere yeniden başlamak

kendini kanıtlamıştır. Tıbbi, fizyoterapötik ve psikoterapötik önlemler her zaman birbiriyle uyumlu hale getirilmelidir. Bunlar genellikle çok yönlü bir ağrı tedavisi kapsamında bir araya getirilir.

Psikoterapötik tedavinin ikinci aşaması

İkinci aşamada, hastaların

• fiziksel dayanıklılıklarını fark etmelerine ve
• uygun bir fiziksel yükleme ve dinlenme davranışını benimsemelerine yardımcı olacak teknikler öğretilmelidir.

Psikoterapötik tedavinin üçüncü aşaması

Tedavinin üçüncü aşamasında, hasta

• sabır ve azim göstermeyi,
• tedavide yaşanan duraklama ve umutsuzluk dönemlerini atlatmayı ve
• dikkatini sürekli olarak (küçük) ilerlemelere yöneltmeyi öğrenir.

Ayrıca terapist, hasta ile birlikte mesleki ve sosyal hayata yeniden entegrasyon için gerçekçi planlar geliştirir. Bu tür endişeler de psikoterapi seanslarında dile getirilmeli ki, yetkin danışmanlar yönlendirilebilsin.

“CRPS Ağı: Birlikte Güçlüyüz” adı verilen bu ağ, Almanya, Lüksemburg, İsviçre ve Avusturya’daki tüm CRPS öz yardım gruplarının birleşimidir. Burada hastalık, tedavi seçenekleri ve uzmanlar hakkında bilgiler verilmektedir. Ayrıca bölgesel gruplar, internet üzerinden ve düzenli toplantılar aracılığıyla bilgi paylaşımı imkânı sunmaktadır.

CRPS, uzun süren bir hastalıktır ve çok sabır gerektirir. Nadir durumlarda, kronik CRPS,

• vücudun etkilenen kısmının işlevini yitirmesine ve
• ağır bir engelliliğe

neden olabilir. Genel olarak, hastalık ne kadar erken teşhis edilip tedavi edilirse, prognoz o kadar iyi olur. Ancak hastalık süresi uzun olsa bile iyileşme mümkündür.