Kronik ağrılarda nöromodülasyon – hedefli stimülasyonla modern ağrı tedavisi

Nöromodülatörler yardımıyla, periferik sinir yapıları veya daha karmaşık sinir sistemi yapıları hedefli bir şekilde doğrudan etkilenebilir.

Sinir sistemi iki etki prensibinden yararlanır:

• Nörotransmiterler (biyokimyasal haberci maddeler) ve
• elektriksel aktivite.

Nöromodülasyon, tam da bu kontrol süreçlerine müdahale eder. Terapist, bu sayede sinir sisteminin optimal olmayan kontrolünü değiştirebilir (modüle edebilir). Başka bir deyişle: Nöromodülasyon yardımıyla ağrı iletimi hedefli bir şekilde devre dışı bırakılabilir veya büyük ölçüde azaltılabilir. Ağrı tedavisinde çoğunlukla ilaçlar kullanılır. Bu ilaçlar etkili olmakla birlikte sistemik, yani tüm vücut üzerinde etki gösterir. Ayrıca ciddi yan etkilere neden olabilirler.

Nöromodülasyon ise doğrudan istenen etki bölgesine ulaşır ve organizmanın geri kalanını etkilemez. Bu nedenle, yan etkiler en fazla asgari düzeyde kalır.

Nöromodülasyonun dezavantajı: Bu yöntem, terapistlerin yüksek düzeyde uzmanlaşmasını ve dolayısıyla personel ve ekipman açısından yüksek bir masraf gerektirir.

Nöromodülasyonla ağrı tedavisi için çeşitli yöntemler bulunmaktadır.

Periferik sinir yapılarının nöromodülasyonu

• periferik elektromanyetik sinir stimülasyonu (rPMS)
• periferik vagus sinir stimülasyonu (PVS)

Merkezi sinir yapılarının nöromodülasyonu

 Noninvaziv (ayakta tedavi) seçenekler:

• motor korteksin tekrarlayan transkraniyal elektromanyetik stimülasyonu (rTMS)
• motor korteks veya dorsolateral prefrontal korteks (DLPFC) için transkraniyal doğru akım stimülasyonu (tDCS)
• farmakolojik yöntemler (periferik venöz erişim yoluyla ilaç verilmesi, örn. lidokain ve prokain infüzyonları, ketamin infüzyonları veya omurilik yakınındaki kateterler yoluyla, örn. opiatlar veya baklofen)

İnvaziv (ameliyat gerektiren) seçenekler:

• Omurilik stimülasyonu (implant edilebilir elektrotlar)
• Parkinson hastalığında plaka elektrotlarla serebellar stimülasyon
• Serebral stimülasyon (motor korteks stimülasyonu) 
• Mekanik yöntemler (trigeminal nevraljide balon kompresyonu)

Nöropatik ağrılar, somatosensorik sistemin sinir liflerinin hasar görmesi veya yaralanması sonucu ortaya çıkar. Bunlar,

• dokunma,
• basınç,
• sıcaklık ve
• ağrı

sorumlu olan sinir yapılarıdır.

Nöropatik ağrının sık görülen belirtileri şunlardır:

• ani ve keskin ağrı atakları,
• yanma hissi ve
• dışsal bir neden olmaksızın sürekli olarak hissedilen uyuşma, karıncalanma veya sıcak ya da soğuk hissi gibi duyu bozukluklarıdır.

Nöropatik ağrının ortaya çıkabileceği hastalıklar arasında şunlar yer alır:

• merkezi ağrı (inme veya omurilik yaralanması sonrası ağrı), central pain
• fantom ağrıları
• postherpetik ağrılar ve postherpetik radikülopatiler
• trigeminal nevralji
• Migren
• Sinirleri sıkıştıran veya içine sızan tümörler
• Dejeneratif omurga hastalıklarına bağlı sırt ağrıları (yansıyan ağrı eşlik eden faset eklem artrozları) ve merkezi omurga kanalı daralmaları (spinal kanal stenozları) ile bağ dokusu yapılarının sinirleri sıkıştırmasına bağlı nöroforaminal daralmalar (disk hernisi) 
• Tıkanma sendromları (Karpal tünel sendromu, Ulnar kanal sendromu, Torasik çıkış sendromu) 
• Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS Tip I ve II)
• Morton nevraljisi

Diyabet mellitus veya B12 vitamini eksikliği gibi hastalıklarda da nöropatik ağrılar ortaya çıkabilir. Bazı

• ilaçlar (örn. kemoterapi),
• toksinler (örn. alkol),
• enfeksiyonlar ve
• multipl skleroz gibi kronik enflamatuar hastalıklar

gibi kronik enflamatuar hastalıklar da nöropatilerle birlikte görülebilir. 

Nöropatik ağrılarda nöromodülasyon uygulanabilir. Ancak bunun ön koşulu, konservatif tedavilerin ve ağızdan alınan ilaçların önceden herhangi bir etki göstermemiş olmasıdır. Noziseptif ağrılar, deri ve iç organlardaki doku hasarlarında ağrı reseptörlerinin (noziseptörler) uyarılmasıyla ortaya çıkar. Bu durumda nöromodülasyonla kayda değer bir etki elde edilemez.

Bu nedenle, nöromodülasyon kararını vermeden önce titiz bir ağrı teşhisi yapılması zorunludur. Ancak bu şekilde doktorlar, hastanın bu yöntemden fayda görüp görmeyeceğini değerlendirebilirler. Nöromodülasyondan sorumlu uzman hekimler, kısmen farklı, kısmen de birbiriyle örtüşen disiplinlerden gelmektedir. Genellikle yetki alanı, hastalığın tam tablosuna bağlıdır.

Tedaviye yönelik uzmanlar öncelikle

• nöroloji ve psikiyatri uzmanlarıdır; ayrıca
• nöroşirürjiyenler ve
• ağrı hekimleri,
• çoğu durumda anestezi uzmanlarıdır.

Nöromodülasyonun başlıca yararı, ağız yoluyla alınan ilaçlara kıyasla ilaç miktarının azaltılmasıdır.

Şiddetli kronik ağrıları olan hastalarda, ağrı kesici olarak tablet kullanıldığında çok yüksek dozlarda etken madde gereklidir. Bununla ilişkili yan etkiler genellikle ciddi boyuttadır ve sıklıkla

• mide bulantısı,
• halsizlik ve baş dönmesi ile
• şiddetli yorgunluk veya
• kafa karışıklığı.

Bir ilaç pompası (ağrı pompası), etkili bir alternatiftir. Bu, nöromodülasyon yöntemlerinden biridir. Ağrı pompası aracılığıyla ağrı kesiciler, ihtiyaç duyulan yere doğrudan verilir. Bu da yan etkilerin çok daha az olmasına yol açar.

Ayrıca, ilaç pompası programlanabilir. Böylece, daha yüksek veya daha düşük ilaç dozu verilecek zamanlar ayarlanabilir. Örneğin, geceleri daha yüksek bir ilaç dozu verilmesi uyku kalitesinin artmasına yardımcı olur. Gündüzleri ise daha düşük bir doz yeterli olabilir.

Çok nadir durumlarda komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bu durum özellikle invaziv işlemlerde, örneğin

• ilaç pompalarının veya hatların mekanik arızaları,
• pil bitmesi vb.

İmplante edilen sistemlerde çok düşük bir

• alerji,
• kanama ve
• enfeksiyonlar gibi çok düşük bir risk taşır.

Ayakta tedavi olarak da sunulan non-invaziv yöntemlerde herhangi bir sorun yaşanmaz. Bunlar arasında lidokain ve ketamin infüzyonları, rTMS ve tDCS yer alır.

rTMS ve tDCS, noninvaziv stimülasyon yöntemleridir. Bu yöntemler ilk olarak psikiyatrik hastalıkların tedavisinde, örneğin

• depresyon,
• anksiyete,
• kompulsif bozukluklar ve
• depersonalizasyon gibi.

Bu alanda mevcut veriler son derece sağlamdır. Bu yöntemler FDA onayı almıştır ve S3 kılavuzlarına dahil edilmiştir. Kronik ağrı hastalığının tedavisinde biyopsikososyal yaklaşımları dikkate almak, ağrı tedavisinde temel bir ilkedir.

Böylece, tüm somatizasyon bozukluklarında ağrı terapistleri için çok geniş bir tedavi yelpazesi ortaya çıkmaktadır. Bunlara örneğin somatize depresyon ve anksiyete dahildir. Bu hastalıklar her zaman ağrıyı şiddetlendirir ve sürdürür. Psikojenik komorbiditede her iyileşme, ağrı hastalığında da iyileşmeye yol açar.

Nöromodülasyon, kronik ağrılarda 40 yılı aşkın süredir denenmiş ve etkili bir yöntemdir. Geleneksel ağrı tedavisi yeterli gelmeyen şiddetli kronik ağrıları olan kişilere önemli bir yardım sunar.