Gırtlak Cerrahisi: Bilgiler ve Gırtlak Cerrahları

Söz konusu fonksiyonel gırtlak ameliyatı,

• ses kısıklığı durumunda, örneğin ses teli felci nedeniyle ortaya çıkan ses kısıklığını düzeltmeye,
• transseksüellik durumunda sesin değiştirilmesine.

Bir başka fonksiyonel gırtlak ameliyatı ise, ses tellerinin her iki tarafındaki felç nedeniyle ortaya çıkan nefes darlığı durumunda gırtlağın genişletilmesidir. Burada ses teli sinirlerinin geçici ve kalıcı felçleri arasında ayrım yapmak gerekir.

Geçici ses teli felci durumunda, özel bir dikiş tekniği kullanılarak bir ses teli yana kaydırılabilir. Bu, gırtlakta yer açar. Bu durumda, örneğin Lichtenberger ameliyatı uygulanır. Ses teli sinirlerinin işlevi geri dönerse, dikiş iplikleri yaklaşık bir yıl sonra küçük bir gırtlak ameliyatı kapsamında çıkarılır.

Başarı sağlanamazsa, yaklaşık bir yıl sonra yeni bir endoskopik gırtlak ameliyatı yapılmalıdır. Bu durumda cerrah, gırtlağın ayar kıkırdaklarının bir kısmını çıkarır (arytenoidektomi ile lateral fiksasyon).

Kalıcı bir hasarın kesinleşmesi durumunda, bu ameliyat tekniği bekleme süresi olmaksızın da önerilir.

Gırtlakta görülen kötü huylu tümörlere gırtlak karsinomu da denir. En sık 50 yaş üstü erkeklerde görülür. Hastaların çoğu sigara içicidir.

Gırtlak karsinomu, genellikle ses tellerini etkilediği için en sık ses kısıklığı ile kendini gösterir. Bu nedenle ses tellerindeki tümörler çoğunlukla erken dönemde tespit edilir ve başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Bu nedenle, 6 haftadan uzun süren her ses kısıklığı, bir KBB uzmanı tarafından gırtlak endoskopisi ile değerlendirilmelidir.

Tümör ses tellerinin üstünde veya altında bulunuyorsa ve ses tellerine ulaşmıyorsa, uzun süre fark edilmeden büyüyebilir. Bu durumda bazen ancak

• gırtlak tıkanması sonucu ortaya çıkan nefes darlığı veya
• kanser boyun lenf düğümlerine yayıldığında boyunda şişlikler

fark edilebilir.

Gırtlak kanseri şüphesi varsa, üst solunum ve sindirim yollarının endoskopik muayenesi (panendoskopi) zorunludur. Gırtlakta bir tümör ortaya çıktığında, vakaların yaklaşık yüzde 10’unda başka yerlerde de tümörler bulunur. Panendoskopi sırasında tümörden doku örnekleri alınır ve histolojik inceleme için laboratuvara gönderilir.

Gırtlak endoskopisi sırasında hasta sırtüstü yatar ve özel bir solunum tüpü aracılığıyla yapay solunum sağlanır. Doktor, gırtlağın ince yapılarını daha iyi değerlendirebilmek için bir mikroskop kullanır. Mikro aletler yardımıyla bir doku örneği alır.

Bu gırtlak ameliyatı tekniğinde, lazer ameliyatları gerçekleştirmek için mikroskoba bir lazer de bağlanabilir.

Gırtlak tümörlerinin tedavisi için çeşitli cerrahi seçenekler mevcuttur. Gırtlağın işlevsel bir kısmının korunmasını amaçlayan cerrahi yöntemlerde,

• ses telinin bir kısmının çıkarılması ile
• ses telinin tamamının çıkarılması (ses telinin dekortikasyonu veya ses teli strippingi ve kordektomi) ile
• gırtlak kısmi rezeksiyonunun çeşitli varyasyonları arasında ayrım yapılır.

Gırtlak kanseri tedavisinde içten endoskopik gırtlak ameliyatı

Gırtlak ameliyatı, birçok hastada “içeriden”, yani ağız ve boğaz yoluyla endoskopik olarak, dıştan görünür bir kesi yapılmadan gerçekleştirilebilir. Bu işlemde ya ince aletler ya da lazer kullanılır.

Lazerin en büyük avantajı, kesilen dokuyu anında koagüle etmesi ve böylece kanamanın azalmasıdır. Bu, ameliyat sırasında daha iyi bir görüş sağlar ve dolayısıyla hassasiyetin artmasına ve kalan dokunun daha az zarar görmesine yol açar.

Lazer kullanımı, bazen doku nakli yoluyla ameliyat sonrası oluşan boşluğun zahmetli bir şekilde yeniden yapılandırılmasını gerektiren, dışarıdan yapılan sözde “büyük” cerrahiyi önleyebilir. Bu sayede, son yıllarda gırtlağın tamamen alınma sıklığı azalmıştır. Eskiye kıyasla, yaygın tümör büyümesine rağmen gırtlağın korunması artık daha sık mümkün olmaktadır.

Ayrıca, tümörün tekrar ortaya çıkması durumunda lazer cerrahisi genellikle yeniden uygulanabilir. Tümörün mikroskopik kontrol altında çıkarılması sayesinde, fazla miktarda sağlıklı dokunun alınmasının önüne geçilebilir.

Lazer kullanılmadığında ise son derece ince makaslar ve cımbızlar kullanılır. Cerrah, bunları açık ağız yoluyla gırtlağa kadar sokar. Bu mikro aletler sayesinde, ameliyat mikroskobu altında gırtlak ameliyatı son derece nazik bir şekilde gerçekleştirilebilir.

Dışarıdan gırtlak ameliyatı

Tümör her zaman endoskopik olarak tamamen görülebilir değildir. Bu durumda, tümörün “içeriden” güvenli bir şekilde çıkarılması garanti edilemez. Bu durumda gırtlak ameliyatı “dışarıdan” gerçekleştirilmelidir.

Bu, boyun derisinde bir kesi yapılması ve gırtlak iskeletinin açılması gerektiği anlamına gelir. Tümörün yayılımının çok geniş olduğu durumlarda, gırtlak fonksiyonu için gerekli olan temel yapıları koruyarak gırtlak ameliyatı yapmak artık mümkün olmaz. Bu durumda, gırtlağın tamamının çıkarılması, yani total laringektomi yapılması gerekir.

Laringektomi ameliyatının çeşitli yöntemlerine genel bakış

Aşağıda, gırtlak tümörlerinde uygulanan çeşitli gırtlak ameliyatı yöntemleri tek tek açıklanmaktadır:

Ses telinin dekortikasyonu/ses teli strippingi

Cerrah, ses teli kasını koruyarak ses telinin mukoza zarını endoskopik olarak çıkarır. Bu işlem, kanser öncülleri veya çok sınırlı bir alanda büyüyen karsinomlarda uygulanır.

Kordektomi

Etkilenen ses teli, ya endoskopik olarak ya da tiroid kıkırdağının geçici olarak kesilmesinden sonra ses teli kası da alınarak dışarıdan çıkarılır. Bu işlem genellikle anlaşılır ancak kaba bir sesle sonuçlanır.

Bu işlem, ses telinin

• ses telinin serbest hareket kabiliyetine sahip olduğu,
• serbest hareket eden ayar kıkırdağı ve
• ses tellerinin ön kısmının serbest olduğu durumlarda

endikedir. Burada da lazerin kullanılması tercih edilmelidir.

Gırtlak Kısmi Rezeksiyonu

Larenksin kısmi rezeksiyonunun birçok şekli vardır. Her rezeksiyon türünün kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. Ancak temel olarak yatay ve dikey kısmi rezeksiyonlar arasında ayrım yapılabilir.

Bu tür bir müdahale, tümörün kordektomi (yukarıya bakınız) yapılamayacak kadar yaygın olduğu durumlarda gereklidir. Sonuçta iyi ila yeterli düzeyde ses performansı elde edilir.

Tümör endoskopik olarak tamamen gözle görülebiliyorsa, kısmi rezeksiyonlar lazerle de gerçekleştirilebilir. Lazerle yapılan müdahaleler genellikle daha az tahrip edicidir ve kozmetik sonuç daha iyi olabilir.

Dikey gırtlak kısmi rezeksiyonu

Dikey gırtlak kısmi rezeksiyonu, tek taraflı tümörlerde uygulanır. Bu işlemde cerrah, tiroid kıkırdağının dikey bir bölümünü ve gerekirse halka kıkırdağını da çıkarır. Bir tarafta hem ses telinin hem de ses kesiğinin tamamen çıkarılması da mümkündür.

Gırtlak ameliyatından sonra solunum yollarını korumak için trakeostomi yapılması gerekebilir. Ancak bu, çoğu durumda birkaç gün sonra tekrar kapatılabilir.

Yatay gırtlak kısmi rezeksiyonu 

Yatay gırtlak kısmi rezeksiyonu, ses tellerinin üzerinde bulunan tümörlerin tedavisinde kullanılır. Her iki ses teli ve ayar kıkırdakları korunur.

Bu tür gırtlak ameliyatında cerrah, öncelikle tiroid kıkırdağını yaklaşık olarak ortadan yatay olarak keser. Ardından, üzerinde tümör bulunan dokuyla birlikte alt kıkırdak kısmını çıkarır.

Frontolateral gırtlak parsiyel rezeksiyonu

Bu yöntem, ön komissüre yayılmış tümörlerde kullanılır. Bu işlemde cerrah, ön komissürün tutulan kısımlarını ve tutulan diğer ses tellerini çıkarır.

Tam gırtlak çıkarma (larenjektomi)

Tümörün büyüklüğü nedeniyle kısmi rezeksiyon artık mümkün değilse, gırtlağın tamamen çıkarılması gerekir. Kısmi rezeksiyon veya birincil radyoterapi sonrasında gırtlak kanserinin tekrar ortaya çıkması (nüks) durumunda da sıklıkla laringektomi gerekir.

Bu tür ameliyatta solunum ve sindirim yolları birbirinden tamamen ayrılır. Bu nedenle, kalıcı bir “trakeostomi” (nefes borusu kesisi) gerekli olduğundan hasta, “boyundan nefes alan” bir kişi haline gelir.

Gırtlağın tamamen alınmasından sonra bile yeniden konuşmayı öğrenmek mümkündür. Bunun için çeşitli seçenekler mevcuttur.

Yemek borusu ikamesi veya “geğirme dili” yönteminde, hava üst yemek borusuna basılır ve daha sonra kontrollü bir şekilde boğaza geri salınır. Alt boğaz mukozasının titreşmesi sayesinde ses çıkışı sağlayan bir ses oluşur. Ancak bu konuşma tekniğini öğrenmek, birkaç ay süren bir eğitim gerektirir. En büyük avantajı, hastanın herhangi bir yardımcı araca ihtiyaç duymadan konuşabilmesidir.

Alternatif olarak, nefes borusu ile boğaz arasında cerrahi yolla oluşturulan bir kısa devre bağlantısı da yardımcı olabilir. Bu bağlantıya, örneğin Provox protezi veya Blom-Singer protezi gibi bir silikon ses protezi yerleştirilir. Bu şekilde çoğu hasta oldukça hızlı bir şekilde tekrar konuşabilir.

Ancak hastalar genellikle trakeostomi kesik üzerinde bulunan belirli valfler gibi yardımcı araçlara bağımlı kalırlar ya da konuşmak için trakeostomi kesiklerini bir elleriyle kapatmak zorunda kalırlar. Ayrıca protezlerin düzenli bakıma ihtiyacı vardır ve zaman zaman değiştirilmeleri gerekir. Aksi takdirde, malzeme yorgunluğu veya kirlenme nedeniyle yavaş yavaş işlevlerini yitirirler.

Ses rehabilitasyonunun üçüncü bir seçeneği ise “elektrikli gırtlak” olarak adlandırılan cihazın kullanılmasıdır. Bu cihaz, elektronik bir konuşma yardımı aracılığıyla duyulabilir bir titreşim (birincil ses) üretir ve boyuna bastırılır. Böylece titreşimler ağız tabanına veya boyuna iletilir.

Hasta, dil ve boğaz hareketlerini değiştirerek sesi modüle ederek bu şekilde konuşabilir.

Tümör erken teşhis edilip uygun şekilde tedavi edildiğinde iyileşme şansı en yüksektir.

Gırtlak kanseri çoğu durumda ses tellerini etkiler. Bu nedenle ses kısıklığı erken bir uyarı işaretidir. Bu nedenle çoğu gırtlak kanserinin prognozu, örneğin uzun süre fark edilmeden büyüyebilen yutak kanserine kıyasla daha iyidir.

Aşağıdaki durumlarda tüm hastaların neredeyse %90’u iyileştirilebilir:

• gırtlak kanseri sadece bir ses teliyle sınırlıysa ve
• erken evrelerde teşhis edilip doğru şekilde tedavi edilirse.

Büyük, ilerlemiş bir gırtlak kanseri durumunda bu oran %50’nin altına düşer.

Endoskopik gırtlak ameliyatından sonra, bazı durumlarda yaklaşık 6 ila 8 hafta sonra tekrar muayene yapılması uygun olabilir. Bu muayene genel anestezi altında yapılır ve doku örnekleri alınması amacıyla gerçekleştirilir. Böylece doktorlar, yeni bir tümör oluşup oluşmadığını kontrol ederler.

Bunun yanı sıra, KBB uzmanı tarafından düzenli olarak tümör takip muayenesi yapılması kesinlikle gereklidir.