Hızlı İyileşme Cerrahisi: Bilgiler ve Hızlı İyileşme Uzmanları

“Hızlı İyileşme Cerrahisi = Hızlı İyileşme Süreci => Hızlı İyileşme”

Karın bölgesinde yapılan ameliyatların ardından, ameliyatın seyrini etkileyen bir dizi neden vardır. Bunlar arasında cerrahın becerisi, ustalığı ve deneyimi yer alır. Ameliyat sonrası süreci olumsuz etkileyen diğer faktörler şunlardır:

• Ameliyat stresi,
• Ameliyat sırasında vücut ısısının düşmesi,
• Anestezi ve ameliyat sonrası mide bulantısı ve kusma,
• Yatağa yatma,
• Bağırsak felci (atoni) veya
• Ameliyat öncesi ve sonrası (perioperatif) açlık.

Hızlı İyileşme (Fast-Track) konseptinin amaçları şunlardır: 

• bu faktörlerin olumsuz etkilerini önceden önlemek,
• ameliyatın yol açtığı travmayı en aza indirmek,
• iyileşme sürecini hızlandırmak,
• ameliyat nedeniyle bozulan fiziksel dengeyi yeniden sağlamak ve
• böylece hastanın bağımsızlığını korumak ve desteklemek.

Fast-Track konsepti, ameliyattan çok önce başlar. En önemli bileşeni, hastaya ayrıntılı bir şekilde açıklama ve bilgi verilmesidir. Hasta, ameliyat ve takip eden günlerdeki süreçler hakkında bilgi sahibi olmalıdır.

Birkaç yıl öncesine kadar hasta, ameliyata teknik açıdan az çok hazırlanıyordu. Bu nedenle, bağırsakların alınmasından önce hastaların

• bağırsak ameliyatı öncesinde bağırsakları birkaç litre sıvıyla temizlemek standart bir uygulamaydı.
• Ameliyattan günler önce, daha sonra yapılacak yeni bağırsak bağlantısını korumak amacıyla aç kalmaları istenirdi.

Bu durum, hastanın ameliyattan önce bile fiziksel ve psikolojik olarak strese girmesine neden oluyordu. Bu da iyileşme sürecini olumsuz etkiliyordu.

Bu nedenle son zamanlarda bu yaklaşım kökten bir değişim geçirdi. 1990’ların sonunda Danimarkalı anestezi uzmanı H-Kehlet, Fast-Track rehabilitasyon konseptini ilk kez tanımladı.

Bu konsept, bağırsak ameliyatı öncesi, sırası ve sonrasında tedavide devrim niteliğinde bir gelişme yarattı. Hastanın iyileşme süresini kısaltır. Aynı zamanda ameliyatla ilgili komplikasyonları da azaltır.

Günümüzde rektum ameliyatlarında tam bağırsak yıkama yerine sadece bir lavman uygulanmaktadır. Ameliyattan önce birkaç gün oruç tutma ve bununla birlikte ortaya çıkan sıvı kaybı yerine, artık her hastaya özel olarak yaklaşılmaktadır. Ameliyat öncesi risk değerlendirmesinde, hastanın bu konuda yatkın olup olmadığı tespit edilir. Gerekirse hasta birkaç gün önceden hazırlık sürecine alınabilir.

Diğer tüm hastalar, ameliyattan altı saate kadar önce yemek yiyip içebilirler. Anestezinin başlamasından iki saate kadar önce şekerli çay içmelerine izin verilir.

Fast-Track konseptinin önemli bir bileşeni, farklılaştırılmış ağrı tedavisidir. Her hastaya genel anesteziye ek olarak

• ameliyat öncesinde omuriliğe yakın bir kateter (peridural kateter) veya
• hasta tarafından kontrol edilen bir ağrı pompası verilir.

Bu sistemler sayesinde hastalar, ameliyat sırasında ve sonrasında ihtiyaçlarına göre ağrı kesici alabilirler.

Bu sistemlerin avantajı, ağrı kesici miktarının azaltılmasıdır. Böylece bağırsak atonisi gibi buna bağlı yan etkiler ortadan kalkar.

Ayrıca, hastanın daha hızlı hareket etmesini sağlar. Bu da tromboz gibi diğer komplikasyon riskini azaltır.

Daha küçük karın kesileriyle yapılan minimal invaziv cerrahi, ameliyat stresinin daha da azalmasına katkıda bulunur.

Minimal invaziv olmayan ameliyatlarda da Fast-Track konsepti uygulanır. Burada teknik değişiklikler (örn. enine, daha küçük karın kesileri) travmayı en aza indirir.

Ameliyat sonrası drenaj, kateter ve mide sondasından kaçınılması, daha hızlı iyileşmeye katkıda bulunur.

Bazı değişiklikler hasta tarafından fark edilmeden gerçekleşir, örneğin

• hedefli ve sıvı kontrollü perioperatif infüzyon tedavisi
• ameliyat sırasında hipotermi önlemek için hastanın ısıtılması.

Daha iyi bir postoperatif seyir (ameliyat sonrası) ve hızlı bir rehabilitasyona katkıda bulunan diğer faktörler şunlardır

• hızlı mobilizasyon,
• ameliyat gününde başlayan beslenme,
• fizyoterapi desteği ve
• ağrı durumunun yakından izlenmesi

katkıda bulunur.

Bağırsak rezeksiyonu sonrası 4-5 gün içinde taburcu olmak kesinlikle mümkündür. Ortalama yatış süresi 7-9 gündür. Bu süreler, son yıllardaki yatış sürelerine kıyasla oldukça kısadır.

Hızlı iyileşme (Fast-Track) rehabilitasyon programı için önemli olan,

• cerrah,
• anestezi uzmanı ve
• hemşirelik ekibi arasındaki iyi disiplinlerarası işbirliğidir.

Hepsi, her bir hastanın yararına hareket etmeli ve karar vermelidir. Ancak bu, aynı zamanda tüm katılımcıların büyük bir özveri göstermesini de gerektirir. Bununla birlikte, lojistik ve kaynak tahsisi konusunda yüksek bir çaba ve zorlu gereksinimler söz konusudur.

Ne yazık ki, personel sıkıntısı nedeniyle işleyen bir Hızlı İyileşme programı genellikle bu faktörler yüzünden başarısız olmaktadır.

Aşağıda, kolon rezeksiyonu örneği üzerinden bir Fast-Track konseptini ana hatlarıyla bulabilirsiniz.

Hastaneye yatış öncesi (hastaneye kabulden önce):

• Hastaneye yatış öncesi hazırlık
• Risk değerlendirmesi
• Yatış süreci hakkında görüşme
• Hızlı Taburculuk Konsepti hakkında bilgilendirme materyali

Yatış günü:

• Yatış Süreci Hakkında Görüşme
• Onam Formu

Ameliyat günü:

• Ameliyattan en geç 2 saat önce glikoz içeceği
• torasik epidural kateter (PDK)
• Minimal invaziv cerrahi / Ameliyat giriş yolu (örn. enine)
• Drenaj kullanılmaması
• MS'yi ameliyat sonrası hemen çıkarmak
• "Tek doz" antibiyotik
• Sürekli PDK
• periferik-sistemik bazal analjezi
• Azaltılmış infüzyon miktarı (maks. 500 ml)
• Ameliyattan 4 saat sonra çay/su
• Ameliyattan 6 saat sonra ayağa kalkma

Ameliyat sonrası ilk gün:

• Sürekli PDK
• periferik-sistemik bazal analjezi
• İnfüzyon miktarı (maks. 500 ml)
• Yoğurt, sıvı besin (3 x 200 ml)
• DK'nın çıkarılması (varsa)
• 3 x 2 g Mg++ oral (ilk dışkılamaya kadar)
• Yataktan kalkarak 8 saat hareket etme
• Servis koridorunda 3 kez yürüyüş

Ameliyat sonrası ikinci gün:

• PDK tüpünün çıkarılması
• periferik analjezi günde 4 kez
• Tam hareketlilik
• Hafif beslenme

Ameliyat sonrası üçüncü gün:

• PDK'nın çıkarılması
• Tam beslenme öğünü
• Sosyal hizmet
• Beslenme danışmanlığı
• İyileşme süreci/bulgular hakkında görüşme

Ameliyat sonrası dördüncü gün:

• Ameliyat sonrası son görüşme
• Taburculuk kriterlerinin netleştirilmesi

Ameliyat sonrası beşinci gün:

• Taburculuk mümkün

Ameliyat sonrası dokuzuncu gün:

• Ayakta kontrol muayenesi
• Histoloji (laboratuvar sonuçları) hakkında görüşme
• Diğer tedavi yöntemleri hakkında görüşme

Fast-Track konseptinin, ameliyat sonrası komplikasyonları ve hastanede kalış süresini azalttığı kanıtlanmıştır.

Bu durum ekonomik açıdan da mali teşvikler sunmaktadır. Kolon rezeksiyonu, DRG (Diagnosis Related Group) sistemine göre faturalandırılır. Bu, sağlık sigortalarının bir tür “sabit fiyat” belirlediği anlamına gelir. Dolayısıyla, hastanede kalış süresinin kısaltılmasıyla maliyet tasarrufu sağlanabilir.

Komplikasyon oranının azalması, bununla ilişkili diğer maliyetlerden de tasarruf sağlar. Ayrıca, kapasiteler daha erken boşalır veya ihtiyaç duyulmaz hale gelir. Böylece, vaka sayısındaki artış sayesinde daha fazla hasta (ve dolayısıyla DRG) tedavi edilebilir.

Böylece, sadece hasta değil, hastane de Hızlı Tedavi Konseptinden faydalanabilir.

Cerrahi, birçok alanda gelenek ve “kanıtlanmış” uygulamalarla şekillenmiştir. Cerrahlar, bugüne kadar tutarlı bir şekilde uygulanan ilkelerden kopup yeni yollar izlemekte zorlanmaktadır.

Fast-Track konsepti, şimdiye kadar kullanılan ve kendini kanıtlamış bazı kavramları etkilemektedir. Ancak bu konuyla ilgili tartışmalar, hasta odaklı bir zihniyet değişikliğine hızla yol açmıştır.

Günümüzde Fast-Track konsepti, klinik tedavi yolu olarak giderek daha fazla kabul görüyor ve uygulanıyor. Ancak mevcut kaynakların sınırlılığı, Fast-Track konseptinin tam anlamıyla hayata geçirilmesini sık sık kısıtlamaktadır. Bu konuda ilerideki gelişmeleri beklemek gerekecektir.

Kalın bağırsak ameliyatları için Fast-Track konsepti artık standart bir prosedür haline gelmiştir. Bunun yanı sıra,

• daha karmaşık gastrointestinal ameliyatlar ve
• göğüs kafesi (toraks cerrahisi) ve
• damar cerrahisi

için konseptler geliştirilmektedir. Bu konseptler, bu alanlarda da hastaların ameliyatı daha hızlı ve daha güvenli bir şekilde atlatmalarına yardımcı olacaktır.