Vasküler cerrahlar - uzman doktorlar ve vasküler cerrahi hakkında bilgiler

Damar daralmaları (stenozlar) durumunda standart yöntem, kateter ve bir balon yardımıyla daralmış bölgenin genişletilmesidir (balon kateter dilatasyonu, perkütan transluminal anjiyoplasti = PTA). Kan damarını uzun vadede açık tutmak için ek olarak bir stent yerleştirilebilir. Damar cerrahisi sırasında yapılan müdahaleler her zaman pıhtıların kopma riskini artırdığından, cerrahın kan damarının akış yönüne doğru profilaktik olarak küçük bir şemsiye yerleştirme seçeneği vardır.

Stent, tıkanmış veya daralmış kan damarlarını açık tutmaya yardımcı olur @ peterschreiber.media /AdobeStock

Vasküler cerrahinin bir başka yöntemi de embolektomidir. Bu işlemde, kasık veya dirsek kıvrımındaki etkilenen arterler açılır. Daha sonra bir balon kateter yardımıyla pıhtı, açılan arterden dışarı çekilir. Embolektomiye benzer bir yöntem de trombendarteriektomidir. Deride bir kesi yapıldıktan sonra arter ortaya çıkarılır, klemple kapatılır ve açılır. Damar iç duvarına yapışmış birikintiler (plaklar) kazınarak çıkarılır. Hala damar duvarına sıkıca bağlı olan pıhtılar da çıkarılır. Ardından arter tekrar kapatılabilir.

Vasküler plastik ameliyatta ise, kazıma işleminden sonra arter daha geniş bir alanda onarılır. Ek damar duvarı, hastanın kendi damarından alınan bir şerit veya sentetik malzemeden yapılabilir.

Bahsedilen ameliyatların hiçbiri artık uygulanamıyorsa, daralmış veya tıkanmış damar baypas edilir. Bu “baypas” için çoğu durumda bacaktan alınan vücuda ait bir damar kullanılır. Vücuda ait materyal reddedilmez ve iyileşme sürecinde daha az iltihaplanmaya neden olur. Bypass ameliyatı başarılı olursa, aspirin veya Marcumar® gibi kan inceltici ilaçlar verilerek kanın pıhtılaşması önlenir.

Kalbe yakın aort bölümündeki tıkanıklıklar çoğu durumda arteriyosklerozdan kaynaklanır. Bu nedenle özellikle ileri yaşlarda sıkça görülür.

Tıkanma veya daralmanın bir sonucu olarak, baş bölgesinde kan akışında azalma ve vücut dolaşımına giden kan atımında azalma meydana gelir. Beyin bölgesinde işlev bozuklukları ve vücutta kan basıncında düşüş görülebilir. Aort bölgesinde yapılan damar ameliyatı, daralmayı gidermeyi ve kan akışının engelsiz bir şekilde devam etmesini sağlamayı amaçlar.

Aort bölgesindeki hafif arteriyoskleroz vakalarında ilaçla tedavi uygulanır. Antikoagülanlar ve tansiyon ilaçları bu amaçla tercih edilen tedavilerdir.

Ancak ağır vakalarda genellikle tek seçenek cerrahi müdahaledir. Bu damar ameliyatı, stent destekli anjiyoplasti olarak da adlandırılır. Bu işlemde cerrah, klavikula arterine bir kateterle ulaşmak için klavikula bölgesinde küçük bir kesi açar. Kateter aorta kadar ilerletilir ve içinden şişirilebilir bir balon (stent olarak adlandırılır) arterin içine yerleştirilir. Böylece daralmış bölge genişletilir ve açığa çıkarılır.

Birden fazla damar tıkanıklığı olan veya uzun bir tıkanıklık bölgesi bulunan hastalar, açık cerrahiye tabi tutulabilir veya damar ameliyatı sırasında etkilenen damar bir baypas ile atlanmalıdır.

Akut periferik arter tıkanıklığında, bir kol veya bacakta aniden kan akışında azalma meydana gelir ve bu durum, ilgili uzvun nekrozuna yol açma riski taşır. Vakaların yüzde 85’inden fazlasında bacaklar etkilenir.

Akut arter tıkanıklığı bir acil durumdur; çünkü oksijen kesintisinin başlamasından sadece 2 saat sonra uzuvdaki sinir dokusu, yaklaşık 6 saat sonra ise kas dokusu ölmeye başlar. Arter tıkanıklığının ana nedeni tromboz veya kopmuş bir pıhtıdır (= emboli).

Etkilenen bölgede şişlik ve sıcaklık hissi, trombozun belirtileridir @ hriana /AdobeStock

Genel bir acil müdahale olarak, tıkanıklığı ilaçla gidermek amacıyla heparin ve diğer antikoagülanlar verilir. Bu başarılı olmazsa, damar cerrahisi uygulanması gerekir. Bu ameliyatta, tıkanıklığın bir kateter yardımıyla giderilmesi (= Fogarty yöntemine göre kateter tromboembolektomi) klasik yöntem olarak kabul edilir. Bu yöntem, aort bölgesindeki tıkanıklıklarda uygulanan damar ameliyatına benzer şekilde işler.

Yaş ilerledikçe damarlardaki arteriyoskleroz artar ve beyine kan sağlayan karotis arterleri de (Arteria carotis) bundan muaf değildir.

Birikintiler ve pıhtı oluşumları, beyne kan ve oksijen tedarikinde yetersizliğe yol açabilir. Aynı şekilde, küçük pıhtılar koparak beyin arterlerinde tıkanmaya neden olabilir ve bu da felce yol açar. Karotis darlığının tedavisi için açık damar cerrahisi ve balon kateter (= stent) ile damar genişletme yöntemleri kullanılabilir.

Alt bacaklardaki arteriyel tıkanıklıklar çoğunlukla arteriyosklerozdan kaynaklanır. Yalnızca bir arter etkilenmişse, hasta genellikle rahatsızlığının farkına varmaz. Ancak alt bacağa kan akışının durmasına neden olan akut bir tıkanıklık meydana geldiğinde şiddetli ağrılar ortaya çıkar.

Uygun ilaçlarla giderilemeyen tıkanıklıklarda, anjiyoplasti (PTA) olarak bilinen damar ameliyatı uygulanabilir. Bu işlemde, bir kateter yardımıyla damardaki daralma genişletilir ve temizlenir. Balon kateterler, alt bacak arterlerinin uzun vadede de açık kalmasına yardımcı olur.

Alt bacak arterinde geniş bir bölgede hasar varsa, bu arter hastanın kendi dokusundan alınan bir greft ile değiştirilmelidir. Bunun için sağlıklı bacağından damarlar alınır ve damar yaması olarak kullanılır. Aynı şekilde, hasarlı arter bölümünü kan dolaşımından çıkaran baypaslar da yerleştirilebilir.

Anevrizmalar, özellikle karın aortunda görülen kese benzeri arter genişlemeleridir; aşırı yükleme veya künt travma durumunda yırtılabilirler ve bu da çok kısa sürede dolaşım yetmezliğine ve kan kaybına yol açabilir. Yırtılmış anevrizmalar acil durumlardır ve derhal damar ameliyatı gerektirir.

Anevrizmaların tedavisi için temel olarak iki yöntem vardır:

• Açık damar cerrahisi ve
• damar içi tedavi (= endovasküler anevrizma tedavisi).

Açık cerrahi ile anevrizma, tüp şeklinde bir protez kullanılarak stabilize edilir. İlk olarak karın bölgesinde bir kesi yapılır ve ardından karın aortu ortaya çıkarılır. Genişlemiş damar bölümü çıkarılabilir (rezeksiyon). Aortun onarımı, çıkarılan damar bölümlerinin yerine yerleştirilen tüp şeklindeki plastik bir protezle gerçekleştirilir.

Vasküler endovasküler ameliyatta ise protez, bir kateter aracılığıyla arter içine yerleştirilir. Kasık bölgesindeki bir kan damarı delinir ve kaplamalı bir tel örgü (stent) pelvik arter üzerinden genişlemiş abdominal aorta içine ilerletilir. Stent sabitlenir, böylece kan artık sadece stent içinden akabilir. Genişlemiş karın aortu bu sayede kan akışından ayrılır.

Bu tedavi, stent nedeniyle karın aortundan ayrılan damarların tıkanma riski bulunmadığında uygulanabilir. Ancak bu damar ameliyatı, başarısı arterin içindeki daralmaya bağlı olduğu için tüm hastalar için uygun değildir.

Böbrek fonksiyonu kısıtlı veya böbrek yetmezliği olan kişiler, diyalize (“kan temizleme”) için erken aşamada hazırlanmalıdır. Buna, hemodiyaliz için zamanında bir damar erişimi sağlayabilmek amacıyla damar sisteminin incelenmesi de dahildir.

Fistül oluşturulması için özellikle el bileği bölgesi uygundur. Cerrah, bu bölgede bir şant (“bağlantı”) yardımıyla arterleri ve venleri birbirine bağlar ve böylece diyaliz sırasında sürekli kan alımı ve geri dönüşünü sağlar.

Damarları zayıf veya ciddi daralmalar bulunan bazı hastalarda, protez silindir veya kateter yerleştirilen bir damar ameliyatı yardımcı olur. Alternatif olarak, diyaliz için dirsek kıvrımı bölgesinde veya bacaklarda da fistül oluşturulması mümkündür.

İlaçla tedavi edilen derin bacak ven trombozunun bir sonucu olarak, bu bölgede sıklıkla kan akışında engeller veya ven kapakçıklarında bozukluklar ortaya çıkar. Bu durum, kalbe doğru kan akışını geciktirir ve bacakların ven sisteminde yüksek tansiyona yol açar. Bacaklardaki artan kan hacmi, dokularda su birikmesine (= ödem oluşumu) neden olabilir.

Posttrombotik sendromun tedavisi için mekanik, ilaçla ve cerrahi yöntemler mevcuttur.

Mekanik yöntemler arasında, damarlara hafif bir basınç uygulayarak ödemleri azaltan ve kan akışını destekleyen kompresyon çorapları etkili olduğu kanıtlanmıştır. İlaç tedavisi açısından, bu sözde kompresyon tedavisine ek olarak kan dolaşımını artıran ilaçlar ve kan pıhtılaşmasını önleyici ilaçlar kullanılmalıdır. Uygun bir ağrı tedavisi de yaşam kalitesini daha da artırabilir.

“Hap” gibi doğum kontrol yöntemlerinin, derin ven trombozu geçirdikten sonra her zaman tromboz riskini artırabileceğini belirtmek önemlidir. Damar cerrahisi alanında amaç, kan dolaşımını iyileştirmektir.

Kanın ileri geri akmasına veya tıkanıklığa neden olan varisler ve yan dolaşım yolları ortadan kaldırılır. Varisli damarların veya damar kapakçıklarının onarımı prensipte bir damar ameliyatı ile mümkündür, ancak bu ameliyat sadece çok az sayıda uzmanlaşmış merkezde sunulmaktadır. Damar ameliyatı sonrası tekrar tromboz oluşma riski, bu ameliyatın hastaya sağlayacağı faydaya kıyasla çok daha yüksektir.

Damar hastalıkları genellikle küçük ve neredeyse fark edilmeyecek şekilde başlar. Ancak oldukça hızlı bir şekilde daha büyük sorunlara dönüşebilirler. Bu nedenle varislerin erken teşhisi çok önemlidir.

Erken teşhis edildiğinde tedavi seçenekleri daha çeşitlidir ve damar cerrahisi müdahalesi daha az invaziv olur. Böylece damarlardaki şişkinlikler (varisler) veya trombozlar genellikle ultrason yardımıyla tespit edilebilir.

İlk hafif değişikliklerden başlayarak, varis kaynaklı şikayetler çok hızlı bir şekilde kötüleşebilir. Şişlikler ve cilt renginde değişiklikler ortaya çıkabilir ve örneğin açık bacak yarasına kadar varabilir. Erken dönemde yapılan damar ameliyatı, sağlıklı damarları korur ve ameliyat edilecek alanı küçük tutar. Günümüzde, daha büyük varisler bile çok küçük kesikler yoluyla tedavi edilebilmektedir.

Tercih edilen ameliyat yöntemi, Babcock yöntemine göre yapılan damar ameliyatıdır. Bu yöntemde, kasık veya diz arkasındaki ana damarlar derin damardan ayrılır ve özel bir sonda (Babcock sondası) ile dışarı çekilir. Yan dallar ise çok sayıda küçük delikten çekilmek zorundadır; bu da kozmetik açıdan ideal değildir.

Estetik açıdan daha iyi olan yöntem ise kriyosond ile yapılan damar ameliyatıdır. Bu sonda ana damara sokulur ve ardından azot oksit salınır. Damar, sondaya yapışarak donar ve sonda ile birlikte deri altı yağ dokusundan çekilebilir. Bu damar ameliyatı sadece küçük bir kasık kesiği gerektirir ve daha büyük yan dallar da kriyosonda ile birlikte çekilir.

Daha yeni yöntemlerde ana damar,

• lazer,
• radyo dalgaları,
• elektrik uygulamaları veya
• kimyasal maddeler

kullanarak damarı sönümler. Sönümlenen damar vücutta kalır.

Her yöntemin kendine özgü avantajları ve dezavantajları vardır. Bu tür damar ameliyatlarının eski yöntemlere göre ne ölçüde üstün olduğu, artık araştırmalarla incelenmelidir.

Damar yaralanmaları, damar cerrahisinde çok az yer tutar. Özellikle travma ve kazaların sonucu olarak ortaya çıkabilen, kanamaya neden olan gizli damar yaralanmaları sorun teşkil eder. Bacak bölgesinde, fark edilmeyen bir damar yaralanması ampütasyona kadar yol açabilir.

Damar yaralanmalarında yapılan damar ameliyatının amacı, yaralanmayı onarmaktır. Küçük hasarlarda, ilgili arter veya venler ortaya çıkarıldıktan sonra dikiş atılabilir. Daha büyük hasarlarda ise, bazı durumlarda tahrip olmuş damarın vücuttan alınan bir ven grefti ile değiştirilmesi gerekebilir.

Damar enfeksiyonları, damar cerrahisinde özel bir öneme sahiptir. Bu enfeksiyonlar sıklıkla hastanın ampütasyonu veya ölümüyle sonuçlanır. Çoğu zaman, damar ameliyatı asıl enfeksiyondan önce gerçekleştirilmiştir. Enfeksiyona neden olan mikroplar genellikle hastane mikroplarıdır (= nozokomiyal enfeksiyonlar).

Özellikle damar bölgesinde protez (örn. tüp protez, balon) takılmış hastalar enfeksiyon riski altındadır.

Sistemik antibiyotik tedavisinin yanı sıra, enfeksiyonun ciddiyetine bağlı olarak tekrar damar ameliyatı da önem kazanmaktadır. Bir yandan, “iltihaplı” protez çıkarılabilir ve başka bir malzeme ile değiştirilebilir. Bu, damar cerrahisi müdahalesi sonrası enfeksiyonlarda kabul görmüş standart prosedürdür. Ancak söz konusu hastalar için prognozlar, olabileceği kadar iyi değildir.

Diğer yandan, kusurlu bölgeyi onarmak için vücudun kendi dokusu kullanılabilir. En sık olarak bacak damarlarından alınan parçalar kullanılır. Vücudun kendi dokusu sayesinde iltihaplanma reaksiyonları bir ölçüde azalır, ancak ameliyat hazırlığı ve ardından yapılan doku alma işlemi hasta için daha fazla yük getirir.