Aort cerrahisi – Kalbe yakın aort hastalıklarında yapılan damar cerrahisi

Aort cerrahisi, ana damar (aort) üzerinde yapılan tüm cerrahi müdahaleleri kapsar. Aort, kalpten başlar ve omurga boyunca göğüs ve karın boşluğundan aşağıya doğru uzanır. Göbek hizasında iki pelvik artere ayrılır. Aort, tüm vücuda oksijen açısından zengin kan sağlar ve kardiyovasküler sistemde merkezi bir rol oynar.

Ana damar hastalıkları arasında daralmalar veya tıkanmalar (arteriyel tıkanma hastalığı, pAVK) ya da şişkinlikler (anevrizmalar) bulunur.

Daralma veya tıkanma durumlarında organ ve dokularda kan dolaşımı bozuklukları ortaya çıkar.

Bu durum aşağıdaki semptomlara yol açabilir:

• Yürürken ağrı (vitrin hastalığı)
• Geceleri dinlenme sırasında ağrı
• Ayaklarda ve alt bacaklarda iyileşmeyen yaralar

Ancak bunun tam tersi, yani damar duvarında bir şişkinlik (aort anevrizması) da patolojik bir damar değişikliği oluşturur. Burada tehlike, kan dolaşım bozukluğundan değil, şişkinliğin yırtılmasından kaynaklanır; bu durum genellikle kan kaybından kaynaklanan ölüme yol açar.

Aort cerrahisinin amacı şudur:

• Tıkanıklıklarda baypas uygulaması ve kan akışının başka bir yoldan sağlanması
• Hastalıklı damar bölümünün bir protezle değiştirilmesi yoluyla anevrizmaların ortadan kaldırılması

Arterlerin ve dolayısıyla aortun hastalanmasının ana nedeni arteriyosklerozdur. Bu durum halk arasında genellikle damar kireçlenmesi olarak adlandırılır.

Aşağıdaki risk faktörleri nedeniyle ortaya çıkar:

• Yüksek tansiyon
• Yüksek kan yağları
• Yüksek kolesterol seviyeleri
• Sigara
• Diyabet

Damar duvarının kireçlenmesi nedeniyle duvar zayıflar ve esnekliğini kaybeder. Bu nedenle duvar artık eskisi kadar esnek değildir ve şişebilir.

Öte yandan, kireçlenmeler içe doğru da büyüyerek damarı daraltabilir veya tıkayabilir.

Arteriyosklerozun yanı sıra, aortta görülen diğer hastalıklar da vardır:

• Doğuştan bağ dokusu yetersizliği
• Enflamasyonlar
• Otoimmün hastalıklar

Diğer tüm damarlarda olduğu gibi, tıp uzmanları açık ve endovasküler (içten) müdahaleler arasında ayrım yaparlar:

• Açık müdahalelerde, doktorlar bir deri kesiği yoluyla damarı ortaya çıkarır.
• Endovasküler işlemlerde ise bu, kateter, özel stentler, balonlar veya stent protezleri aracılığıyla içeriden gerçekleştirilir.

Aşağıdaki müdahaleler mümkündür:

• Tıkanıklıklarda baypas (açık)
• Balon kateterlerle genişletme (endovasküler)
• Anevrizmalarda protez yerleştirme (açık)
• İçeriden sabitleme (stent protezi)

Ana damarda tıkanıklık olması durumunda genellikle baypaslar gerekli olur.

Bunlar, doktorların tıkanıklığın üstündeki ve altındaki sağlıklı kan damarlarına diktiği yapay kan damarlarıdır. Ardından kan, baypas üzerinden akar. Bu, baypasın aşağısındaki dokulara daha iyi kan akışı sağlar.

Y protezi, karın aortundaki baypasta kullanılır. Bu işlemde doktorlar, Y şeklinde bir plastik protezi ters çevirir, üst kısmını karın aortuna, alt kısmını ise pelvik arterlere diker.

Böylelikle doktorlar ana arterdeki tıkanıklıkları aşar ve kan akışını başka bir yöne yönlendirir. Önemli olan, karın aortundaki tıkanıklığın üstünde herhangi bir daralma olmamasıdır. Aynı şekilde, alt tarafta da pelvis ve bacakta belirgin damarların bulunması önemlidir. Aksi takdirde, baypasın tıkanma riski yüksektir.

Protezi aorta dikebilmek için doktorlar, karın bölgesinde büyük bir kesi yaparak karın boşluğunu açmak zorundadır. Bu kesi genellikle orta hattan uzunlamasına yapılır.

Kalpte yapılan bir baypas ameliyatı, kalp kasına yeterli kan akışını sağlar @ VectorMine /AdobeStock

Doktorlar, röntgen ışını yardımıyla balon kateterler kullanarak genişletme işlemini gerçekleştirir; bu işlemde de erişim kasık arterlerinden sağlanır.

Daralmış bölgelerin genişletilmesi sırasında, doktorlar damarı daha uzun süre açık tutmak için bazen bir stent yerleştirir. Çoğu zaman bu işlem için bir kesi bile gerekmez. Doktorlar, kasık damarına deri üzerinden iğne batırır.

Bu nedenle, işlemden sonra doktorların kasık bölgesine yaklaşık 10-15 dakika boyunca baskı uygulaması önemlidir. Hasta birkaç saat (genellikle 24 saat) yatak istirahati yapmalıdır. Aksi takdirde kanama veya ikincil kanama riski ortaya çıkar.

Kaplamalı balon kateterler yardımıyla arterler genişletilebilir @ Matthieu /AdobeStock

Anevrizmalarda doktorlar, damardaki tüm şişkinliği kesip çıkarmak ve bir protezle değiştirmek zorundadır. Karın kesisi gerekli olduğu için buna aort anevrizmasının açık tedavisi de denir.

Anevrizma ameliyatı ile daralma ve tıkanıklık ameliyatları arasındaki en büyük fark şudur:

Anevrizma ameliyatında doktorlar, anevrizmayı tamamen bir protezle değiştirir. Bu protez, şişkinlik gösteren karın aortunun yırtılmasını önlemek amacıyla kullanılır.

Pelvik damarlar şişkinlikten etkilenmemişse, tüp protez kullanılır. Bu (adından da anlaşılacağı gibi) tüp şeklinde bir protezdir.

Ancak pelvik damarlar da etkilenmişse, doktorlar genellikle bir Y protezi dikmeleri gerekir.

Açık anevrizma tedavisi, uzun süredir uygulanan geleneksel bir yöntemdir. Aort anevrizmasının endovasküler tedavisi ise geçen milenyumun sonundan beri uygulanmaktadır.

Açık ameliyattan farklı olarak, aort stenti uygulamasında doktorlar karın bölgesini büyük bir kesi ile açmak zorunda kalmazlar. Kasık arterlerini ortaya çıkarmak ve üzerinden bir stent protezini anevrizma kesesine kadar ilerletmek yeterlidir.

Protezi damarın içinden ilerlettikleri için bu yönteme endovasküler (endo = iç ve vasküler = damar) denir. Protezin doğru konumu röntgen ışınlarıyla kontrol edilebilir.

Karın aort anevrizmasında doktorlar, aort stentini (endovasküler yöntem) anevrizma kesesine kadar ilerletir @ peterschreiber.media /AdobeStock

Aort stenti kullanılan endovasküler yöntem, “açık” ameliyata kıyasla hasta için çok daha az yorucudur. 

Ancak bazen “açık” müdahale için önemli nedenler olabilir:

• Aort stenti, damarın içinden yerleştirilmelidir. Bunun için doktorun, şişkinliğin üstünde ve altında birkaç santimetre uzunluğunda sağlıklı damar bölümlerine ihtiyacı vardır. Bu her zaman mümkün olmadığından, özel olarak ölçüye göre hazırlanmış protezler gereklidir. 
• Bu protezler, aortun önemli dallarını (bağırsak ve böbrekleri besleyen arterler) tıkamamalıdır. Bu tür durumlarda protezde ek yan dallar gereklidir.
• Bazen protezi cerrahi olarak (elle) dikmek için karın aortunu açık bir şekilde ortaya çıkarmak gerekebilir.
• Protez, ameliyattan yıllar sonra yerinden kayabilir. Sızıntı da meydana gelebilir. Bu nedenle doktorlar, protezin vücut içindeki konumunu düzenli olarak kontrol etmelidir. Kontrol genellikle bilgisayarlı tomografi ile yapılır. Bu inceleme her zaman radyasyona maruz kalma ile ilişkilidir.
• Kontroller başlangıçta 3-6 ayda bir, daha sonra ise yıllık aralıklarla yapılır. Bu önemlidir, çünkü protez yıllar sonra yerinden kayabilir. Anevrizma artık sızdırmaz değildir. Bu durumda bir yırtılma (rüptür) meydana gelirse, kan kaybından kaynaklanan ölüm tehlikesi ortaya çıkar.

Temel kural şudur: Şişkinlik ne kadar büyükse, damar duvarının yırtılma riski o kadar yüksektir. 

Çapı 5,5 cm'den büyük olduğunda, yırtılma riski ameliyat riskinden daha yüksektir. Bu nedenle, bu çap değerinden itibaren ameliyat yapılması uygun olur.

Ameliyatın açık mı yoksa endovasküler mi yapılacağı şunlara bağlıdır:

• Anevrizmanın yeri ve boyutu
• Hastanın durumu ve tedavi tercihleri
• Tahmini yaşam süresi

Daha genç hastalarda doktorlar genellikle açık cerrahiyi önerir, çünkü bu durumda genellikle ameliyat sonrası röntgen kontrolleri gerekmez.

Açık aort ameliyatından sonra, karın yarasının düzenli kontrol ve bakıma ihtiyaç duyması nedeniyle hastanede kalış süresi genellikle 1-2 haftadır.

Gerekirse, iltihaplanma riski durumunda damardan antibiyotik verilmesi gerekebilir. Ayrıca, bağırsakların tekrar nazikçe çalışmaya başlaması için beslenme düzeninin yavaş yavaş yeniden kurulması gerekir. Yaşlı hastalarda ise hastanede kalış süresinin ardından bir rehabilitasyon süreci izlenir.

Aort stenti uygulamasında özel bir beslenme programı gerekmez. Yara iyileşmesinde sorunlar da son derece nadirdir. Bu nedenle hastalar genellikle 2-3 gün sonra taburcu edilir. Hastaneden hızlı taburcu edilme, önemli bir avantajdır.

Özetle, aort hastalıklarının açık ve endovasküler tedavisi birbiriyle rekabet eden değil, birbirini tamamlayan tedavi yöntemleridir.

Doktorlar, hangi yöntemin uygulanacağı konusunda özellikle hastanın isteğini dikkate almalıdır. Bunun için hastaların, yöntemlerin avantajları ve dezavantajları, riskleri ve tedavi sonrası bakım hakkında ayrıntılı bilgi alması gerekir.

Endovasküler tedavi genellikle daha az invazivdir, ancak her hastada uygulanamaz. Ayrıca, tedavi sonrasında genellikle röntgen ışını kullanılarak düzenli takip kontrolleri gerekir.

Açık cerrahi yöntemler daha uzun süredir bilinmektedir ve neredeyse her hastada uygulanabilir. Ancak vücut için daha yorucudur ve daha uzun süreli hastanede kalış süresiyle birlikte gelir.

Ana damarda ne zaman ameliyat gerekir?
Aortta anevrizma, aort diseksiyonu veya aort duvarında genişleme gibi bir hastalık varsa aort ameliyatı gerekir. Anevrizmanın boyutu veya çapı yaklaşık 5,5 cm'yi aştığında, yırtılma riski önemli ölçüde artar. Anevrizmanın bulunduğu yere göre – ister yükselen aortta (Aorta ascendens), ister aort arkasında, ister inen aortta (Aorta descendens) olsun – doktor ekibi hangi ameliyat yönteminin en uygun olduğuna karar verir.

Aort diseksiyonunda ne olur?
Aort diseksiyonunda aort duvarının iç tabakası yırtılır ve bu da kanın damar tabakaları arasına sızmasına neden olur. Bu akut durum, özellikle aort ve aort yayı veya kalbe yakın damarlar etkilenmişse, hayati tehlike oluşturabilir. Diseksiyon geçiren hastalar genellikle göğüs veya sırtta ani ve şiddetli ağrılar hissederler. Aort rüptürü gibi komplikasyonları önlemek için, kalp ve damar cerrahisi konusunda uzmanlaşmış bir klinikte acil tedavi gereklidir.

Aort anevrizması veya diseksiyonu ameliyatı nasıl yapılır?
Aorttaki cerrahi müdahale, lezyonun yeri ve yaygınlığına göre gerçekleştirilir. Açık ameliyatta, aortun hastalıklı kısmı çıkarılır ve bir damar protezi ile değiştirilir. Sorun, aortun yükselen kısmı veya aort kökündeyse, yükselen aortun değiştirilmesi genellikle kalp-akciğer makinesi yardımıyla gerçekleştirilir. Endovasküler teknikte ise, aort tamamen açılmadan bir kateter aracılığıyla içeriden bir protez yerleştirilir.

Açık cerrahi ile endovasküler teknikler arasındaki fark nedir?
Açık cerrahi, doğrudan görüş altında gerçekleştirilir ve damar protezinin hassas bir şekilde dikilmesini sağlar. Endovasküler tekniklerde ise kateter kullanılarak stent protezi içeriden yerleştirilir. Bu yöntem daha az yorucudur, ancak her hastada uygulanamaz. Ameliyatın açık mı yoksa endovasküler mi yapılacağı, lezyonun yaygınlığına, aort duvarının durumuna ve kalp merkezinin deneyimine bağlıdır.

Aort cerrahisinde hangi komplikasyonlar ve riskler söz konusudur?
Olası komplikasyonlar arasında ameliyat sonrası kanama, enfeksiyonlar, aort kapağında sızıntı veya damar duvarında yeniden yırtılma sayılabilir. Aort rüptürü akut olarak hayati tehlike oluşturabilir. Nadir durumlarda, ses teli siniri aort yayı yakınından geçtiği için ameliyat sonrası ses kısıklığı görülebilir. Özellikle sol ventrikül veya aort kökünde yapılan müdahalelerde nefes darlığı veya dolaşım sorunları da ortaya çıkabilir.

Aort kapağı ameliyata nasıl dahil edilir?
Aort kapağında sızıntı veya aort kökünde genişleme varsa, aort cerrahisi kapsamında aynı anda bir kapak protezi implante edilebilir. Bu kombine prosedür, kardiyovasküler sistemin stabilizasyonuna ve normal kalp fonksiyonunun kalıcı olarak yeniden sağlanmasına hizmet eder.

Aort ameliyatından sonra ne olur?
İşlemden sonra kalp merkezinde veya damar cerrahisi kliniğinde yoğun bir izleme süreci uygulanır. Ardından, komplikasyonları önlemek amacıyla aortun kan akışı bilgisayarlı tomografi ile düzenli olarak kontrol edilir. Hastalara ameliyat sonrası tedavi uygulanır ve risk faktörlerinin – özellikle tansiyon, kan yağları ve sigara kullanımı – kontrolü konusunda rehberlik edilir. Bu süreçte beyin koruma ve organlara kan akışının sağlanması ön planda tutulur.

Aort cerrahisi sonrası uzun vadeli sonuçlar nasıldır?
Uzun vadeli sonuçlar çok iyidir, özellikle de ameliyat kalp, göğüs ve damar cerrahisi konusunda uzmanlaşmış bir klinikte gerçekleştirilirse. Modern damar protezleri yüksek dayanıklılık gösterir ve başarılı bir ameliyatın ardından ölüm oranı düşüktür. Ancak protezin stabilitesini ve aortun işlevini düzenli olarak kontrol etmek için ömür boyu takip gereklidir.