Aort diseksiyonu, aortun duvar katmanlarının birbirinden ayrıldığı, hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Damar iç duvarında (intima) meydana gelen bir yırtık nedeniyle kan, aort duvarının katmanları arasına sızarak sözde “yan lümen” oluşturur. Bu durum normal kan akışını bozar ve kalp, beyin veya böbrek gibi hayati organların kanlanmasını tehlikeye atar. Damar cerrahisinde, aortun yükselen kısmını etkileyen Tip A diseksiyon ile aortun inen kısmında görülen Tip B diseksiyon arasında ayrım yapılır. Aort diseksiyonu tanısı, diseksiyonun boyutunu ve yayılımını belirlemek için genellikle bilgisayarlı tomografi, transözofageal ekokardiyografi veya EKG gibi görüntüleme yöntemleri yardımıyla konur. Tedavi, diseksiyonun tipine göre belirlenir: Tip A diseksiyonu genellikle etkilenen aort bölümlerinin ve gerekirse aort kapağının değiştirilmesini içeren acil bir ameliyat gerektirirken, Tip B diseksiyonu çoğu zaman ilaç tedavisi ve sıkı bir kan basıncı kontrolü ile stabilize edilebilir.
Aort diseksiyonu nedir?
Bir kan damarı, prensipte kanın içinden aktığı bir tüp gibidir. Damar duvarı tarafından oluşturulur. Büyük kan damarlarının duvarı, üst üste binen üç doku tabakasından oluşur:
- iç damar tabakası (Intima),
- orta damar tabakası (Media) ve
- dış damar tabakası (adventisya)
Bir damarın içindeki boşluğa lümen denir.
İç tabaka yırtılırken dış tabaka sağlam kaldığında damar duvarı tabakaları arasında bir ayrılma meydana gelir. Bu durumda kan, lümen içinden yırtık yoluyla iki tabaka arasındaki boşluğa sızar.
Aortta hüküm süren yüksek basınç nedeniyle, ara tabakaya giderek daha fazla kan girer. Bu durum, tabakaların geniş bir alanda birbirinden ayrılmasına ve doğal olmayan bir boşluk oluşmasına neden olur. Böylece asıl lümen tamamen tıkanabilir.
İntima genellikle yüksek basınca dayanamaz ve başka bir yerde tekrar yırtılır. Bu da kanın aorta geri akmasına neden olabilir.
Aort diseksiyonu için risk faktörleri
Aort diseksiyonunun gelişimi için risk faktörleri arasında arteriyoskleroz ve medyanın yapısal zayıflığı (medya dejenerasyonu) sayılır. Bu tür bir yapısal zayıflık, sıklıkla doğuştan kalp kapakçığı anomalileri veya bağ dokusu hastalıkları olan hastalarda görülür. Bu tür hastalıklar arasında Marfan sendromu veya Ehlers-Danlos sendromu sayılabilir.
Diğer risk faktörleri arasında ileri yaş ve yüksek tansiyon yer alır. Bunun yanı sıra, kateter muayenesi sırasında damar duvarında meydana gelen bir yaralanma gibi travmatik olaylar da aort diseksiyonuna neden olabilir.
Aort diseksiyonunun belirtileri
Hastalık belirtileri, diseksiyonun konumuna ve boyutuna bağlıdır. Kronik aort diseksiyonu olan bazı hastalarda hiçbir şikayet görülmez. Diğerlerinde ise, aşırı durumlarda aort rüptürü nedeniyle ani kalp durumu meydana gelebilir.
Tipik olarak, akut aort diseksiyonu göğüste aniden başlayan şiddetli, bıçak gibi saplanan veya yırtıcı bir ağrı ile kendini gösterir. Bu ağrı omuz bıçaklarına ve sırta yayılabilir.
Etkilenen damar bölümüne bağlı olarak, aşağıdakiler gibi başka semptomlar da ortaya çıkabilir:
- karın ağrısı,
- felç belirtileri,
- akut böbrek yetmezliği veya
- nörolojik bozukluklar.
Kan kaybı nedeniyle şok belirtileri ortaya çıkabilir; örneğin
- hızlı nabız,
- kan basıncında düşüş,
- bilinç bulanıklığı.
Aort diseksiyonu türleri
Yırtığın konumuna ve kanamanın yayılma derecesine göre çeşitli kategoriler ayırt edilebilir. DeBakey sınıflandırması, üç tip aort diseksiyonu tanımlar:
- DeBakey I: Yükselen aort (aorta ascendens) bölgesinde yırtık; kanama aort arkının ötesine uzanır.
- DeBakey II: Yırtık yine aort ascendens'tedir, ancak kanın yeniden girişi hala aort ascendens içinde gerçekleşir.
- DeBakey III: Kan girişi ve yeniden giriş, inen aort (Aorta descendens) içinde yer alır.
Bunun bir gelişimi olan Stanford sınıflandırması, giriş yerinin konumuna göre yalnızca iki tip ayırt eder:
- Stanford A (= DeBakey I ve II): Yırtık, aort ascendens'te yer alır;
- Stanford B (= DeBakey III): Aort descendens'te yırtık.
Yırtığın konumu, hastanın risk düzeyi ve dolayısıyla tedavi açısından belirleyicidir. Bu nedenle, aort diseksiyonu uzmanları hastalığı değerlendirmek için çoğunlukla Stanford tiplerini kullanır.
Aort diseksiyonunun teşhisi
Aort diseksiyonu şüphesi durumunda, görüntüleme yöntemleri aorttaki kanamaları gösterebilir. İlk ipuçları
olabilir. Transözofageal ekokardiyografi (TEE, yemek borusu üzerinden yapılan ultrason muayenesi), kalbe yakın aortun ve inen aortun kesin bir şekilde değerlendirilmesini sağlar.
Doppler tekniği ayrıca normal ve “yanlış” lümenlerin ayırt edilmesini sağlar; giriş (Entry) ve yeniden giriş (Re-Entry) çoğunlukla tespit edilebilir. Kontrast madde ile güçlendirilmiş bilgisayarlı tomografi (BT) sayesinde, aort diseksiyonunun boyutu ve komşu damarlarla olan ilişkisi iyi bir şekilde gösterilebilir. Manyetik rezonans tomografi (MRG) de aort diseksiyonunun teşhisinde güvenilir bir yöntemdir. Anjiyografi (damarları görüntüleme yöntemi) de önemli bilgiler sağlayabilir.
Tip A ve Tip B’de endovasküler tedavi
Endovasküler tedavi, günümüzde aort diseksiyonunun tedavisinde, özellikle de Tip B diseksiyonda merkezi bir rol oynamaktadır. Bu tedavide, kasık arterinden minimal invaziv bir erişim yoluyla aortun etkilenen kısmına bir stent greft yerleştirilir. Buradaki amaç, sahte lümeni kapatmak ve kan akışını tekrar gerçek lümen üzerinden sağlamaktır. Böylelikle diseksiyonun aort duvarı boyunca ilerlemesi durdurulabilir ve sahte lümenin pıhtılaşması teşvik edilebilir.
Akut tip A diseksiyonunda, aortun yükselen kısmını ve gerekirse aort kapakçığını değiştirmek için genellikle ameliyat tercih edilen tedavi yöntemidir. Ancak, ameliyat riski yüksek hastalar gibi özel durumlarda endovasküler tedavi de düşünülebilir. Bu yöntem, özellikle karmaşık veya ameliyat sonrası diseksiyonlarda, yeni bir açık ameliyatın yüksek riskler taşıdığı durumlarda yararlıdır.
Uygun yöntemin seçimi, damar cerrahisi, radyoloji ve kardiyoloji bölümleri arasında yakın işbirliği içinde disiplinlerarası bir yaklaşımla gerçekleştirilir. Bu süreçte diseksiyonun yeri, sol klavikular arterin çıkışı ve hastanın genel durumu belirleyici bir rol oynar. Modern görüntüleme yöntemleri, özellikle bilgisayarlı tomografi, müdahalenin hassas bir şekilde planlanmasını ve kontrol edilmesini sağlar.
Uzun vadede endovasküler tedavi, sadece etkilenen damar bölümünün stabilizasyonuna değil, aynı zamanda hayati organların kan akışının korunmasına da hizmet eder. Diseksiyonun ilerlemesini veya aort rüptürünü erken aşamada tespit etmek için düzenli takip kontrolleri gereklidir.
Aort diseksiyonunun tedavisi
Tedavide yırtığın yeri belirleyicidir.
Stanford A tipi akut diseksiyon bir acil durum olarak değerlendirilmeli ve mümkün olduğunca çabuk ameliyat edilmelidir. Bu işlemde, etkilenen damar bölümü genellikle çıkarılır ve bir damar protezi ile değiştirilir.
Aorta içine damar protezlerinin yerleştirilmesi, hasta için nispeten yüksek bir risk oluşturur. Bu nedenle, Stanford B tipi diseksiyon ilk etapta beklemeci bir yaklaşımla tedavi edilir. Bu, doktorun diseksiyonun seyrini izlediği anlamına gelir. Ancak durumun kötüleşmesi halinde, örneğin
- damar dallarının tıkanma tehlikesi,
- damar çapında hızlı artış veya
- aortun yırtılma tehlikesi gibi durumlarda
tedaviye başlar.
Aort diseksiyonu uzmanları, tıkanmış damar dalları gibi komplikasyonları kateterler yardımıyla tedavi eder. Stent yerleştirilmesi yoluyla damar duvarı stabilize edilebilir ve gerekirse yapay bir re-entry oluşturulabilir. Bu, “yanlış lümen”deki basıncı azaltır ve böylece yırtılma riskini düşürür.
Ağrının tedavisi ve kan basıncının düşürülmesi ilaçlarla yapılır.
SSS Aort diseksiyonu hakkında sık sorulan sorular
Aort diseksiyonu nasıl kendini gösterir ve ne zaman hayati tehlike oluşturur?
Aort diseksiyonu genellikle aniden ortaya çıkar ve göğüs veya sırtta şiddetli, yırtıcı ağrılarla birlikte görülür. Ana damarda meydana gelen bir yırtık sonucu oluşur ve bu yırtık nedeniyle kan, damar duvarının katmanları arasına sızar. Yükselen aortu (aorta ascendens) etkileyen akut tip A diseksiyonu, aort rüptürüne veya önemli arterlerin tıkanmasına hızla yol açabileceğinden özellikle tehlikelidir. Aortun inen kısmında görülen tip B diseksiyon da, diğer bölgelere yayılırsa veya komplikasyonlara yol açarsa hayati tehlike oluşturabilir.
Aort diseksiyonu tanısı nasıl konur?
Aort diseksiyonu şüphesi durumunda, hızlı görüntüleme tetkikleri hayati önem taşır. Bilgisayarlı tomografi, diseksiyonun yayılımını ve yanlış lümeni ortaya çıkarmak için standart yöntemdir. EKG, transözofageal ekokardiyografi ve MRG de aortun yükselen kısmı veya diğer damarların tutulumu hakkında değerli bilgiler sağlar. Damar cerrahisinde ayrıca, aort duvarındaki yırtığın aort kapağında veya önemli organların kan akışında bir bozulmaya neden olup olmadığı da incelenir.
Aort diseksiyonunun değerlendirilmesinde hangi sınıflandırma kullanılır?
Diseksiyonların sınıflandırılmasında DeBakey ve Stanford sınıflandırmaları kullanılır. Stanford tip A ve B, yırtığın bulunduğu bölgeye göre sınıflandırılır: Tip A, aortun yükselen kısmını; tip B ise inen kısmını etkiler. DeBakey sınıflandırmasında ise diseksiyonun uzunluğu ve yayılımına göre ek olarak Tip I, II ve III arasında ayrım yapılır. Bu sınıflandırmalar, ameliyat mı yoksa endovasküler tedavi mi gerekli olacağını belirledikleri için tedavi planlaması açısından belirleyicidir.
Aort diseksiyonunun tedavisi nasıl yapılır?
Tedavi, diseksiyonun tipine ve ciddiyetine göre belirlenir. Tip A’da genellikle acil cerrahi müdahale yapılır; bu işlemde aortun etkilenen kısmı ve gerekirse aort kapağı değiştirilir. Tip B'de ise, diseksiyonun ilerlemesini önlemek amacıyla öncelikle beta blokerler ile ilaç tedavisi ve kan basıncının ayarlanması ön planda tutulur. Çoğu durumda, damar duvarını stabilize etmek için daha sonra endovasküler tedavi uygulanır veya bir damar protezi yerleştirilir. İşlem hem açık cerrahi hem de minimal invaziv yöntemle gerçekleştirilebilir ve damar cerrahisi bölümünde sıkı bir takip gerektirir.
Tedavi sürecinde hangi komplikasyonlar ortaya çıkabilir?
Komplikasyonlar, diseksiyonun ilerlemesi veya yanlış lümenin tromboze olması durumunda ortaya çıkar. Aort diseksiyonu sonucunda kanamalar, aort rüptürü, ana damarda yırtılma veya böbrek ve diğer organlarda kan dolaşımı bozuklukları ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda hastalık kronik seyreder ve daha sonra tekrar alevlenebilir. Akut tip B diseksiyon, aortun tüm uzunluğu boyunca yayılabilir veya sol klavikular arterin çıkışını etkileyebilir. Bilgisayarlı tomografi ve ultrason ile yapılan düzenli takip muayeneleri, bu tür risklerin erken teşhis edilmesine yardımcı olur.
Ameliyat veya endovasküler tedavi sonrasında nelere dikkat edilmelidir?
Ameliyat veya stent yerleştirilmesinden sonra, diseksiyonun damar duvarı boyunca ilerlemesini önlemek için hastalar düzenli olarak kontrol edilmelidir. Beta blokerler ve kan basıncını düşürücü ilaçlarla yapılan ilaç tedavisi genellikle kalıcı olarak sürdürülür. Ayrıca fiziksel eforu önlemek ve kan basıncını sıkı bir şekilde izlemek önemlidir. Damar cerrahisi, radyoloji ve kardiyoloji uzmanlarından oluşan disiplinlerarası bir ekip, yeniden aort diseksiyonu veya kan akışında bozulma gibi komplikasyonları zamanında tespit etmek amacıyla takip sürecini yürütür.
Yazıyı paylaş